亚低温冬眠治疗

v亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用。亚低温治疗颅脑损伤发展亚低温治疗颅脑损伤发展199320101941美国Fay首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤对临床总体预后的改变不显著江基尧等首先将轻、中度低温（28-35）称之为亚低温随后这一概念在国内被广泛应用国际复苏联络委员会推荐临床亚低温治疗时体温维持在32-34 亚低温对脑细胞的保护作用亚低温对脑细胞的保护作用1降低脑细胞耗氧量降低细胞糖代谢，减少组织乳酸堆积2保护血脑屏障减轻脑水肿，降低颅内压3抑制有害物质释放减少对脑组织的损害亚低温脑保护治疗适应症亚低温脑保护治疗适应症v大面积脑梗死或脑出血v重度颅脑损伤v新生儿缺血缺氧性脑病v心肺复苏后脑病亚低温相对禁忌症亚低温相对禁忌症v失血性休克v严重心肺疾患v16岁儿童或70岁老人药物降温氯丙嗪50mg、异丙嗪50 mg、杜冷丁100 mg加生理盐水稀释到50 ml降温方案物理降温体表降温体腔降温血管内降温亚低温实施方案（体表降温）亚低温实施方案（体表降温）v亚低温方案：控温毯+机械通气+冬眠肌松合剂控温毯工作原理控温毯工作原理 压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷，由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环，水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。v注意连接管路进出方向，按箭头提示一进一出v管路必须与体温探头同侧，否侧不会启动冰毯v冰毯保持平整，避免硬物或尖锐物品划破v注意水箱水位，避免过多或过少，否则均无法启动亚低温的实施亚低温的实施氯丙嗪50mg+异丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+NS稀释到50 ml，先5 ml/h静脉泵入待病人逐渐进入冬眠状态（对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，深反射减弱或消失）利用控温机的控温帽、控温毯对病人进行物理降温，降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度控制肛温在3235，同时冬眠合剂的泵入速度改为2 ml/h持续静脉维持。目前临床上一般控制温度在35-37。降温期注意事项降温期注意事项v亚低温冬眠治疗时必须严格遵循先药物降温再实施物理降温原则，警惕诱发寒战。v降温期必须严密监测体温变化，避免降温过快引起反射性冠状动脉收缩而致房室传导阻滞和心室颤动。v冬眠合剂泵入速度以保证患者处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，皮肤无毛孔收缩，无寒战，生命体征稳定的最小剂量为佳。严格注意血压波动情况，避免严重低血压。v体温监测以肛温、脑温为准，也可以使用腋温，但需注意密闭性，保证温度准确。寒战发生率与降温速度、深度、年龄、性别相关。BSAS评估量表0级：咬肌、颈部、胸壁触诊无肌颤1级：肌颤局限于颈部和胸部2级：除颈部和胸部外，上肢出现大幅抖动3级：躯干和上肢均出现大幅抖动v以BSAS指导抗寒颤策略实施，当寒战控制不理想或需要快速降温时，可加用维库溴铵或罗库溴铵。低温持续期低温持续期v体位护理 冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。低温持续期低温持续期v体温监测 是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在3435之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。低温持续期低温持续期v神经系统监测 亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗。低温持续期低温持续期v呼吸系统监测 亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。v人工气道护理 冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。低温持续期低温持续期v循环系统监测 主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。维持心率60-100次/分，舒张压在60mmHg以上。v翻身时动作宜慢，避免体位性低血压的发生。低温持续期低温持续期v消化系统监测 由于低温状态可使凝血功能、凝血时间和促凝血酶原时间延长，加之重型颅脑损伤常因丘脑-脑干-迷走神经功能障碍而发生神经源性溃疡引起消化道出血。因此，应早期留置胃管观察胃液颜色、性质及pH值的变化，尽早给予肠内营养，加强营养补充，增强病人抵抗力。同时注意观察有无便秘或腹胀。v鼻饲护理 由于患者长期卧床，胃肠功能低下、蠕动减慢易造成胃潴留或因突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐致误吸。鼻饲前应确定胃管在胃内，并采取半卧位，速度要慢，鼻饲后保持原体位15-20min以上，防止误吸，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h，药物应充分研碎，溶解后再灌入，鼻饲完毕应用30ml-50ml温开水冲管，避免鼻饲液积存在管腔中变质或堵塞管腔。低温持续期低温持续期v皮肤护理 亚低温期间皮肤血管收缩，血液循环差，抗压力降低，易并发冻伤和压疮。因此，应加强皮肤的护理，冰毯应放床单下，保持床单的清洁干燥，如有使用冰袋应加布袋，仔细观察冰袋放置处的皮肤循环情况，每2小时翻身1次并按摩受压部位，翻身时动作轻稳，避免拖、拉、推动作。低温持续期低温持续期v基础护理 亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人基础护理，如口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。v预防下肢深静脉血栓形成，穿弹力袜或间歇加压装置。复温实施复温实施v复温护理 亚低温治疗一般持续3-5天。亚低温结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。警惕复温过快诱发高热。谢谢大家！