下肢静脉血栓的防与治

大家好大家好静脉血栓的静脉血栓的诊诊治及治及预预防防2妇产科科 患者岁老年女性，肥胖体型，因“绝经后阴道流血个月”入院。年月日于我院门诊行诊刮术，病理报告：子宫内膜样腺癌。完善术前准备，于年月日在全麻下行“腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术双侧输卵管卵巢切除经阴道全子宫切除术”，术后病理回报：.子宫内膜中高分化子宫内膜样腺癌,侵及中肌层。术后诊断：子宫内膜癌期。术后日，患者自觉右下肢肿胀痛，查体见右下肢凹陷性水肿，双下肢周径相差大，腓肠肌无压痛。查血管超声提示：.右侧髂外静脉远心段及股总静脉、股浅静脉近心段管腔未见明显血流信号，考虑血栓形成（管腔闭塞）；.余右侧股浅静脉及腘静脉血栓形成（管腔不完全闭塞）；.右侧小腿外侧中上段肌肉内静脉低回声，考虑血栓形成；右侧胫后静脉血流缓。考虑右下肢静脉血栓形成。二聚体：。病例病例 患者岁老年女性，因“发现盆腔包块月，右腹股沟区疼痛月”入院。术前诊断：.卵巢肿瘤 .阴道前后壁膨出 .子宫脱垂.右侧股疝.高血压病.胆囊结石。年月日在全麻下行“经腹双侧附件切除术股疝修补术阴道前壁修补术宫颈部分切除术”。病理：.双侧卵巢良性浆液性囊腺瘤。术后第日，患者出现左下肢胀痛，查体腓肠肌压痛。查血管超声提示：左侧小腿中段肌肉内可见大小约条状低回声，考虑左侧小腿中段肌肉内静脉血栓形成。二聚体：。病例病例5思考思考.发发生血栓的危生血栓的危险险因素有哪些？因素有哪些？的危害是什么？的危害是什么？的治的治疗疗方法有哪些？方法有哪些？.怎怎样预样预防？防？深静脉血栓形成深静脉血栓形成()：血液在深静脉内的不正常凝：血液在深静脉内的不正常凝结结引起的静脉回流障碍性疾病。引起的静脉回流障碍性疾病。肺肺动动脉栓塞脉栓塞()：血栓脱落引起的肺：血栓脱落引起的肺动动脉栓塞。脉栓塞。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症()与：同一疾病在不同与：同一疾病在不同阶阶段、不同部位的表段、不同部位的表现现常常导导致和（血栓后致和（血栓后综综合征）合征）概念概念：深静脉血栓形成()和肺栓塞()肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓病因及危病因及危险因素因素 ()临床表床表现患肢肿胀、疼痛活动后加重，抬高患肢可减轻浅静脉显露或扩张征（）；征（）股白肿；股青肿是临床多发病。脱落是肺栓塞()的主要原因导致患者严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达值值得重得重视视的的问题问题所所带带来的来的严严重后果重后果肺栓塞肺栓塞肺肺动脉高脉高压静脉瓣的不可逆静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后血栓后综合征（）合征（）复复发深静脉血栓形成后深静脉血栓形成后综合征（）合征（）色素沉着静脉色素沉着静脉溃疡 远期并期并发症症.临床表床表现.辅助助检查：血血浆二聚体二聚体 灵敏度灵敏度较高（），高（），有重要参考价有重要参考价值 多普勒超声多普勒超声检查 灵敏度、准确度灵敏度、准确度较高，首高，首选 螺旋静脉成像螺旋静脉成像 准确度高准确度高 静脉成像静脉成像 能准确能准确显示示髂、股、股、腘静脉血栓，小腿静脉静脉血栓，小腿静脉显示不示不满意意 静脉造影静脉造影 准确度高，金准确度高，金标准准诊断断早期治早期治疗急性期（急性期（发病病 以内）以内）亚急性期（急性期（发病病 ）14.抗凝：抗凝是的基本治疗可抑制血栓蔓延、有利 于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低 发生率和病死率。但是 单纯抗凝不能有效消除 血栓、降低发生率。药物包括：普通肝素、低分子肝素、维生素拮抗剂、直接因子抑制剂、因子间（直）接抑制剂磺达肝葵钠、利伐沙班早期治早期治疗疗15()普通肝素：治普通肝素：治疗剂疗剂量个体差异量个体差异较较大，使用大，使用时时必必须监测须监测凝血功能，一般采用静脉持凝血功能，一般采用静脉持续给药续给药。起始起始剂剂量量为为 静脉推注，之后以静脉推注，之后以 静脉静脉泵泵入，以后每小入，以后每小时时根据活化部分凝血活根据活化部分凝血活酶酶时间时间()再作再作调调整，使的国整，使的国际标际标准化比准化比值值()保持在。保持在。普通肝素可引起血小板减少症普通肝素可引起血小板减少症(，)，在使用的第天，在使用的第天应应复复查查血小板血小板计计数数诊诊断一旦成立，断一旦成立，应应停用普停用普通肝素。通肝素。早期治早期治疗疗16()低分子肝素：出血性副作用少，低分子肝素：出血性副作用少，发发生率低于普通肝素，使用生率低于普通肝素，使用时时大多数患者无需大多数患者无需监测监测凝血功能。凝血功能。临临床按体重床按体重给药给药，每次，每次，每小，每小时时次，皮下注射，次，皮下注射，肾肾功能不全者慎用。功能不全者慎用。早期治早期治疗疗17()直接直接因子抑制因子抑制剂剂(如阿加曲班如阿加曲班)：相：相对对分子分子质质量低，能量低，能进进入血栓内部，入血栓内部，对对血栓中凝血血栓中凝血酶酶的抑制能力的抑制能力强强于普通肝素。及存在于普通肝素。及存在风险风险的患者更适合使用。的患者更适合使用。()间间接接因子抑制因子抑制剂剂(如磺达肝癸如磺达肝癸钠钠)：治：治疗剂疗剂量个体差异小，每日次，无需量个体差异小，每日次，无需监测监测凝血功能。凝血功能。对肾对肾功能影功能影响小于低分子肝素。响小于低分子肝素。早期治早期治疗疗18()维生素拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量，后开始测定，当稳定在并持续 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。早期治早期治疗疗19()直接直接因子抑制因子抑制剂剂(如利伐沙班如利伐沙班)：治：治疗剂疗剂量个体差异小，无需量个体差异小，无需监测监测凝血功能。凝血功能。单药单药治治疗疗急性与其急性与其标标准治准治疗疗(低分子肝素与低分子肝素与华华法林合用法林合用)疗疗效相当。效相当。早期治早期治疗疗20.溶栓：尿激溶栓：尿激酶最常用最常用 导管接触性溶栓和系管接触性溶栓和系统溶栓溶栓 溶栓治溶栓治疗过程中程中须监测血血浆纤维蛋白原蛋白原()和凝血和凝血酶时间()，应停停药，的，的应控制在。控制在。.手手术取栓：出取栓：出现股青股青肿时，应立即手立即手术取栓。取栓。对于于发病病 以内的中央型或混合型患者，全身情况良好，无重以内的中央型或混合型患者，全身情况良好，无重要要脏器功能障碍也可行手器功能障碍也可行手术取栓。取栓。.对多数患者，不推荐常多数患者，不推荐常规应用下腔静脉用下腔静脉滤器器;下腔静脉下腔静脉滤器置入指征：抗凝治器置入指征：抗凝治疗禁忌禁忌证或有并或有并发症，或在充分抗凝治症，或在充分抗凝治疗的情况下仍的情况下仍发生者，建生者，建议置入下腔置入下腔静脉静脉滤器。器。21长长期治期治疗疗.抗凝治抗凝治疗疗()抗凝的抗凝的药药物及物及强强度：度：维维生素拮抗生素拮抗剂剂(如如华华法林法林)、直接、直接因子抑制因子抑制剂剂(如利伐沙班如利伐沙班)等等对预对预防复防复发发有效。有效。如果使用如果使用维维生素拮抗生素拮抗剂剂，治，治疗过疗过程中程中应应使使维维持在，需定期持在，需定期监测监测。22长长期治期治疗疗（）抗凝的（）抗凝的疗程程 对于于继发于一于一过性危性危险因素的初因素的初发患者，使用患者，使用维生素拮抗生素拮抗剂个月个月;危危险因素不明的初因素不明的初发患者，使用患者，使用维生素拮抗生素拮抗剂个月或更个月或更长;伴有癌症并首次伴有癌症并首次发生的，生的，应用低分子肝素个月后，用低分子肝素个月后，长期使用期使用维生素拮抗生素拮抗剂；对于反复于反复发病的患者和易栓症患者，建病的患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期期抗凝，但需定期进行行风险效益效益评估。估。23其他治其他治疗疗()静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。()物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防发生和复发的重要措施。推荐：长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。的的预预防至关重要！防至关重要！n是医院内非预期死亡的重要原因之一（）；n是围手术期死亡的重要原因之一；n经过预防可显著降低由于所导致的死亡事件。基本基本预防防逐逐级加加压弹力袜力袜()间歇充气加歇充气加压装置装置()足底静脉足底静脉泵()物理物理预防防间歇充气加歇充气加压装置装置梯度梯度弹力袜力袜间歇充气加歇充气加压装置装置28药物预防29预防形成，防形成，临床医生床医生应该关注以下几方面：关注以下几方面：.关注患者卧床制动的时间长短！.关注患者每日的出入水量（口渴、尿比重、皮肤弹性、血肌酐）.血管有无损伤（置管).血生化中球蛋白的高低、血沉的快慢，凝血的异常(?).特殊止血药物的应用(止血或抗凝药物）.病史（既往病史、家族遗传病史）30.静脉炎后静脉炎后综综合征（合征（）表表现为顽现为顽固性固性肿胀肿胀、水、水肿肿、行走后、行走后肿胀肿胀加加剧剧、疼痛、疼痛、变变色。色。以后以后纤维纤维化而化而产产生生结实结实的硬的硬变变、局部血液外渗而呈棕黄色素沉着，可有瘙痒及湿疹、局部血液外渗而呈棕黄色素沉着，可有瘙痒及湿疹样样皮疹，最后皮疹，最后发发生生溃疡溃疡，静脉曲，静脉曲张张 蜂蜂窝织窝织炎。炎。.慢性血栓后肺慢性血栓后肺动动脉高脉高压压（)后的并后的并发发症，存活下来的患者症，存活下来的患者发发展展为为运运动动后后临临床表床表现现：呼吸困：呼吸困难难及运及运动动耐力下降，最耐力下降，最终终死于右心功能死于右心功能衰竭。衰竭。问题问题的危害是什么？的危害是什么？（二）重视症状识别和初判：呼吸困难（），尤其 是呼吸困难（）劳力性呼吸困难 胸痛（），肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。咳嗽（）：咯血（），多在梗死后小时内发生。晕厥（）：可为首发症状。特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足。31问题问题 值值班医生如何班医生如何应对应对突突发发事件？事件？32