下肢静脉血栓详解

概念深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)。国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。危险因素内科病人：恶性肿瘤、脑卒中、瘫痪或长期制动的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、呼吸衰竭及一些感染性疾病。静脉血栓栓塞的危险因素患者因素：先前的VTE，年龄大于40妊娠，产后期静脉曲张，显著肥胖易患疾病，恶性肿瘤，癌症化疗，瘫痪，长期不活动大的创伤，下肢损伤或骨折，留置的导管，家族性高凝状态，肝素诱发的血小板减少症，充血性心力衰竭，急性心肌梗死，炎症性肠病，肾病综合征，口服避孕药，雌激素应用，手术类型，下肢骨科手术，全麻30分钟临床表现原发性髂、股静脉血栓形成血栓位于髂、股静脉。主要临床症状有急性期下肢疼痛和压痛,程度不一,站立和行走时加重。体征有患肢肿胀,轻重不一,严重时呈可凹性水肿,沿髂股静脉走行可触及条索状肿物并有压痛。在恢复期可见患肢浅表静脉曲张。这种类型的DVT将发生3种不同情况的演变:纤溶和再通;局限和机化;血栓扩展,逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统,顺行扩展可能侵犯下腔静脉,是下腔静脉血栓形成的常见原因,如果血栓脱落,可导致肺栓塞。临床表现继发性髂、股静脉血栓形成血栓起源于小腿肌肉静脉丛,通过顺行性扩展,累及整个髂、股静脉系统,形成与原发性髂、股静脉血栓逆行扩展到整个下肢相同的混合型病变,是临床上最常见的类型。其临床特点:起病隐匿;开始症状轻微,只在行走或站立时间过长时才觉患肢轻微胀痛或乏力,有些病人甚至于早期毫无症状,直至髂、股静脉受累,才发现典型症状,故实际病期比症状期长;足靴区营养性变化,如脱屑瘙痒、色素沉着、湿疹、溃疡形成等,此类型比原发性髂、股静脉血栓发展迅速,而且程度严重。股青肿严重的广泛性髂、股静脉阻塞,称为股青肿或蓝色静脉炎,这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型之一。下肢整个静脉系统包括股深静脉在内的属支几乎全部处于阻塞状态,静脉压极高,淋巴回流不能起到足够的代偿作用,或者亦已受累,动脉受压和痉挛,肢体供血不足则引发患肢呈苍白色,称“股白肿”。此型临床特点是起病急骤,剧烈疼痛,患肢广泛性重度肿胀,皮肤发亮、发绀、起疱、皮温明显降低足背、胫后动脉搏动微弱以至消失。常伴明显的全身反应,由于大量体液迅速移至肿胀的肢体甚至可出现休克。患肢可呈静脉性或湿性坏疽,重者水肿平面达躯干和阴部。下腔静脉血栓形成多为髂、股静脉血栓形成后血栓顺行扩展侵犯下腔静脉所致,原发的下腔静脉血栓形成极少见。此型血栓极易脱落导致致命性肺栓塞。此型的临床特点:原有的髂、股静脉血栓形成的症状;下腔静脉回流受阻时,腰、骶部、盆腔、下肢静脉侧支循环的建立,引起明显的腰痛、下肢肿胀、腰骶部水肿;下腔静脉的血栓导致对侧髂、股静脉血栓形成,迅速出现对侧肢体的血栓性深静脉炎;下腔静脉血栓接近肾静脉水平,可能引起肾静脉血栓,导致急性肾功能衰竭。上肢深静脉血栓形成发生在上肢的深静脉形成比较少见,如发生在肱静脉或桡静脉的血栓形成。其临床表现有患肢肿胀,患侧手指肿胀,握拳困难,以及手指呈麻木感,此症状在干活后或手臂下垂时症状加重。严重者颈部也可有肿胀。上肢深静脉血栓形成很少引起肺栓塞。诊断标准:周围型:小腿突然痉挛样疼痛,小腿不同程度肿胀或不肿,腓肠肌握痛Homans征(+),Doppler检查腘静脉血流声音存在或消失,股静脉血流声音正常。彩色B超显示小腿肌间静脉丛血管内血栓和/或腘静脉、胫后静脉血栓,股静脉正常。混合型:小腿或腹股沟部开始疼痛、肿胀,迅速发展到全腿弥漫性肿胀,肌张力增高,Doppler检查股、腘静脉血流声消失,彩色B超显示全腿深静脉血栓没有血流。其中有一种大隐静脉进行性血栓由下到上,由浅入深,导致深、浅静脉血栓。中央型:患肢高度肿胀,腹股沟部、股三角区疼痛、压痛,肌张力增高,Doppler检查,股静脉血流声音消失,腘静脉血流声音消失。彩色B超显示,髂、股静脉充满血栓。静脉空虚,探头加压血管壁变形。合并淋巴水肿型:此型均是混合型静脉血栓表现,伴有皮下组织高度增厚,凹陷性、体位性厚度不均匀。彩色B超可见淋巴管扩张。诊断DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者。有时深静脉血栓形成的第一个临床表现就是肺栓塞。患肢肿胀不适感，两下肢粗细不等，沿静脉血管疼痛与压痛，慢性者可出现浅静脉曲张、皮肤营养障碍和慢性水肿。深静脉血栓形成的诊断手段有加压超声成像(compressionultrasonography)、静脉造影(venography)和阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)。彩超血管不可压迫、声音消失，而正常压迫和呼吸对血流有影响。加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性预测值大于90%，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。也有人将血浆D-二聚体测定与加压超声成像或阻抗体积描记法结合，在非手术病人两者皆阴性可排除静脉血栓形成3。手术后短期D-二聚体几乎都是阳性的，对于深静脉血栓形成的诊断或者排除诊断价值不应很大，但可用于术前DVT筛选。125I标记的纤维蛋白原可掺入血栓，用于检出发展中的血栓，在许多研究中使用，临床实用价值不大3-4。静脉造影诊断准确，但属于有创检查，且费用高诊断物理检查可用皮尺测量肢体周径,测量方法为:分别在距膑骨下缘10cm处测量小腿周径和在距膑骨上缘的15cm处测量大腿周径。如测得一侧肢体比另一侧肢体的周径大1cm以上提示有临床意义。超声：为无创性检查方法,具有快速、安全、准确、可重复等优点,操作简单,便于临床推广应用。有助于明确患肢血液回流和动脉供血情况,也有助于了解发生股青肿的可能。对于大静脉的DVT诊断是非常有用的,但对于小的重叠的腓静脉丛和盆腔静脉敏感性低。螺旋螺旋CT静脉造影静脉造影(CTV)是在静脉注射造影剂行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)后的延续,无需再次注射造影剂,可同时行肺动脉、腹部、盆腔和下肢深静脉检查,明确有无肺栓塞及下肢深静脉血栓,操作简便,快捷无创,而且与血管多普勒超声检查方法有良好的对比性,敏感性和特异性均在90%以上,所以目前已成为诊断DVT的常用方法。磁共振静脉造影磁共振静脉造影(MRV)与静脉造影及超声检查也具有良好的可比性、患者不接受放射线、对有肾功能不全及对含碘造影剂过敏者也可接受,因此成为近年诊断DVT的新方法。MRV具有非常高的敏感性和特异性,对盆腔静脉和腓静脉的检查均优于血管超声多普勒方法。核素静脉造影核素静脉造影放射性纤维蛋白原试验放射性纤维蛋白原试验预防血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，低分子肝素至少与普通肝素一样有效，应用起来更方便，无须监测5。理论上，作为手术的一级预防，最好术前开始用药。欧洲的试验多于术前开始，而北美多于术后1224小时开始应用，主要是担忧术中出血可能增加，预防血栓的效果以欧洲的试验更好6。在涉及区域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外导管的所有病例中，应谨慎使用预防性或治疗性的抗凝措施。术前、后应行血栓的危险分层，根据危险分层积极采用抗栓措施。可以采取物理、药物方法或两者联合预防深静脉血栓的形成。分级加压弹性长袜（Gradedcompressionelasticstocking,ES）：可单独或与药物同时使用间歇气压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC）：可单独应用，或与分级加压长袜和/或药物治疗结合应用。低剂量肝素(low-doseunfractionatedheparin,LDUH)：5000U每天二次，皮下注射。低分子肝素(LMWH)：皮下低分子肝素，高危病人使用较高剂量，约4000U每日一次，术前开始或者约3000U每日两次，术后开始；中危病人约3000U每日一次，术后开始。华法令：多于术后开始，调整剂量至。治疗治疗的目的不仅在于预防血栓栓塞事件和血栓复发，还要平衡其带来的风险，即出血危险性。（一）肝素和低分子肝素治疗深静脉血栓形成的治疗着眼于调节凝血活性和预防静脉淤积两方面。一旦深静脉血栓形成的诊断成立，连续静脉肝素或皮下低分子肝素每日12次，持续约1周（510日），若病人没有异常出血，在开始肝素治疗后的2448小时内口服华法令3mg开始，调整剂量至应用至少3个月，和分级加压长袜是深静脉血栓形成标准的治疗方法2-4,6。（二）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(水蛭素及其衍生物)在预防和治疗深静脉血栓形成方面优于普通肝素，尤其存在肝素诱发的血小板减少时可选择应用。水蛭素15mg每12小时，皮下注射710天。（三）溶栓疗法由于抗凝的疗效肯定，和溶栓带来的出血风险，术后深静脉血栓形成很少采用溶栓治疗。据一项随机试验，溶栓疗法可能降低血栓后综合征带来的问题，目前溶栓只限于广泛的髂股静脉血栓病人3-4,6。尿激酶200万U，半小时静脉滴注。用药期间监测病人的活化凝血时间(ACT)、凝血酶原时间(PT)、和纤维蛋白原。其中ACT和PT应维持在正常值的1.52.5倍,纤维蛋白原1.5ml/dl应该是安全的。溶栓治疗途径包括经外周静脉给药、股动脉注射给药和经导管直接给药8210。应用腔静脉滤网的目的在于预防其远端的血栓脱落发生肺栓塞，本身不能治疗深静脉血栓，并可能加重DVT。腔静脉滤网的潜在适应症为抗凝禁忌（如抗凝导致严重出血）或抗凝失败的患者。因此不推荐腔静脉滤网作为深静脉血栓形成的治疗措施8。手术切开取栓一度被建议用于发生7日以内的近端深静脉血栓形成，然而术后复发率非常高。尚无足够的随机试验证实其疗效和安全性，因此其应用目前仅限于巨大静脉血栓伴肢体缺血者3-4,6。肺栓塞常见的栓子来源包括：下肢近端DVT，远端DVT、盆腔血栓形成，肾脏/下腔静脉血栓形成，右心房和上肢静脉系统血栓形成。多数肺栓子来源于下肢深静脉。远端DVT肺栓塞发生率7%，近端DVT肺栓塞发生率70%；远端DVT多无症状，近端多有症状。累及股静脉，肺栓塞发生率67%，累及盆腔静脉发生率77%，严重的肺栓塞，血栓多存在于近端。DVT经常从小腿开始，当DVT引起症状时，超过80%已经累及到膕静脉甚至更近端的静脉部位（近端DVT）。孤立的小腿DVT大约有20%发病一周内延展累及近端静脉。有症状的近端深静脉血栓形成病人，如行肺灌注扫描，50%80%可以发现肺缺损。栓塞部位：双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%；下肺多于上肺；右侧多于左侧；反复发生可能很常见。手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症应，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞，然后配合超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊。治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36降到8，同时肝素抗凝。介入血管成形术介入血管成形术超声消融和机械性血栓消融术1HirshJ,HoakJ.Managementofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.Astatementforhealthcareprofessionals.Circulation,1996,93:2212-2245.2RosendaalFR.Venousthrombosis:amulticausaldisease.Lancet,1999,353:1167-1173.3GinsbergJS.Managementofvenousthromboembolism.NEnglJMed,1996,335:1816-1828.4LensingAWA,PrandonlP,PrinsMH,etal.Deep-veinthrombosis.Lancet,1999,535:479-485.5KakkarVV,BoecklO,BonenB.Efficacyandsafetyofalow-molecular-weightheparinandstandardunfractionatedheparinforprophylaxisofpostoperativevenousthromboembolism.Europeanmulti-centertrial.WorldJSurg,1997,21:2-9.6HullRD,PineoG,ValentineKA.Treatmentandpreventionofvenousthromboembolism.Seminarsthrombhemost,1998,24(Suppl1):21-31.7ClaggerCP,AndersonFA,GeertsW,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest,1998,114:531S-560S.8DecoususH,LeizorovicsA,ParentF,etal.Aclinicaltrialofvenacavalfiltersinthepreventionofpulmonaryembolisminpatientswithproximaldeep-veinthrombosis.NEnglJMed,1998,338:409-415.谢谢大家！