中医内科学呃逆

中医内科学呃逆第四章 脾胃系病症第一节 胃痛第二节 痞满第三节 呕吐第四节 噎膈第五节 呃逆第六节 腹痛第七节 泄泻第八节 痢疾第九节 便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第五节 呃逆概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述呃逆的概念：呃逆是指以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症的病证。呃逆源流内经无呃逆之名，其记载的“哕”即包含本病，认为哕的病机为胃气上逆，病及肺、胃。如素问宣明五气云：“胃为气逆，为哕。”灵枢El问云：“谷人于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”内经中还指出呃逆是病情危重的一种征兆，如素问宝命全形论日：“病深者，其为哕。”在治疗方面，内经提出了三种简易疗法，如灵枢杂病云：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”汉代张仲景在金匮要略呕吐哕下利病脉证治中将呃逆分为三种：一为实证，即“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，为后世寒热虚实辨证分类奠定了基础。元代朱丹溪始称之为“呃”，格致余论呃逆论云：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于El，而作声之名也。”明代张景岳进一步确定呃逆病名，景岳全书杂证谟呃逆并指出大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。秦景明症因脉治呃逆论把本病分外感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓证治汇补呃逆系统提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而挟热者，当凉补。”至今仍有一定指导意义。本病与现代医学的单纯性膈肌痉挛相似。其他如功能性胃肠病、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，亦可参考本节辨证论治。【病因病机】呃逆多由饮食不当、情志不遂和正气亏虚，导致胃失和降，气逆动膈。(一)病因 1感受寒邪风寒之邪侵袭，或寒邪直中胃肠，阻遏胃阳，壅滞气机，胃失和降，膈气不利，寒气上冲，逆气动膈冲喉而成呃逆。2饮食不当进食太快，过食生冷，或滥服寒凉药物，寒气蓄于胃中，循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆。或过食辛热煎炸，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。3情志不调恼怒伤肝，气机不和，横逆犯胃，逆气动膈；或情怀抑郁，木不疏土，或忧思气结，脾运失职，内生痰湿；或素有痰饮，复加恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。4体虚病后素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻均可损伤中气，损伤胃阴，使胃失和降，气逆动膈，发生呃逆。甚者，肾病日久，气失摄纳，浊气上乘，上逆动膈，均可发生呃逆。(二)病机 呃逆的基本病机为胃气上逆，膈气不利。因胃居膈下，主受纳，主降浊，胃气以通降下行为顺。若因外感寒邪、饮食不当、情志刺激及体虚病后而导致寒气、郁热、气滞、痰阻，或正气虚弱，均可引起胃失和降，气逆上冲动膈，膈间气机不利，而成呃逆。病位在胃，与肺、脾、肝、肾密切相关。肺主肃降，肺胃之气均以降为顺。若上焦肺气郁闭，或肺气虚衰，宣降无力，势必影响胃气之和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。脾主升清，胃之和降有赖于脾之升清。若饮食劳倦、年老久病，脾气、脾阳虚衰，脾失健运，胃失和降，清浊升降失常，浊气上逆动膈，亦成呃逆。肝主疏泄，胃主降浊。如情志不畅，肝气郁结，升发太过，横逆犯胃，胃气夹膈气上逆而致呃。肺之肃降和胃之和降，还有赖于肾的摄纳。若久病及肾，或肾气不足，肾失摄纳，虚气上冲，夹胃气动膈，亦可致呃。病理性质有虚实之分。本病之初以实证为主，多由寒凝、火郁、气滞、痰阻等邪气扰乱，胃失和降；日久则为虚实夹杂证或纯为虚证，以脾肾阳虚、胃阴不足等正虚气逆为多见。呃逆之症，轻重预后差别较大。单纯性呃逆，偶尔发作，大都轻浅，预后良好；若出现在急、慢性疾病过程中，病情多较重；重病后期，正气大亏，呃声低微，呃逆不止，气不得续，饮食不进，脉细沉伏者，多属胃气将绝，元气欲脱之危候。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断 1呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。2常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。3多有受凉、饮食不当、情志不调等诱发因素，起病多较急。血液生化、肝功能、肾功能、胸腹部x线摄片、胸腹部CT、胃镜检查有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断 1干呕同属胃气上逆的表现。干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈问上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。2暖气均为胃气上逆的表现。暖气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。【辨证论治】(一)辨证要点 辨证当分清虚、实、寒、热。如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证；呃声洪亮，冲逆而出，多属热证；呃声沉缓有力，遇寒则甚，得温则减，多属寒证。高年正虚、重证后期、急危患者，呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝的危候。(二)治则治法 治疗以理气和胃、降逆止呃为基本原则。当分清寒热虚实，分别施以散寒、清热、补虚、泻实之法，并结合和胃降逆。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气、急救胃气。(三)分证论治 1胃寒气逆 症状：呃声沉闷有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，喜食热饮，固淡不渴。舌苔白润，脉迟缓或弦紧。病机析要：寒聚中焦，膈气不利，胃气上逆，则呃声沉闷有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，喜食热饮，口淡不渴；膈气不利，胃气上逆，则呃声连作。治法：温中散寒，降逆止呃。方药：丁香散。常用丁香、柿蒂降逆止呃；高良姜、干姜、荜茇温中散寒；香附、陈皮、甘草理气和胃。寒气较重，脘腹胀痛，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；寒凝食滞，脘闷嗳腐，加莱菔子、半夏、槟榔行气降逆导滞；寒凝气滞，脘腹痞满，加枳壳、厚朴、陈皮行气消痞；气逆较甚，呃逆频作，加刀豆子、旋覆花、赭石理气降逆。还可辨证选用丁香柿蒂散、橘皮汤等。2胃火上逆 症状：呃声连作，洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。病机析要：热积胃肠，腑气不通，胃火上冲，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，小便短赤，苔黄燥；腑气不通，则大便秘结；胃热上冲，则呃逆阵作，呃声响亮。治法：清胃泄热，降逆止呃。方药：竹叶石膏汤。常用竹叶、生石膏清泻胃火，沙参(易原方人参)、麦冬养胃生津，半夏和胃降逆，粳米、甘草调养胃气，竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。腑气不通，痞满便秘，可合用小承气汤通腑泻热；胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热。3气机郁滞 症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，暖气纳减，肠鸣矢气。苔薄白，脉弦。病机析要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆，则情怀不畅，胸胁满闷，脘腹胀满；气逆上冲，则呃逆，暖气；腑气不利，则肠鸣、矢气。治法：顺气解郁，和胃降逆。方药：五磨饮子。常用木香、乌药解郁顺气；枳壳、沉香、槟榔宽中降气；丁香、赭石降逆止呕。肝郁明显加川楝子、郁金疏肝解郁；心烦口苦，气郁化热，加栀子、黄连泄肝和胃；气逆痰阻，昏眩恶心，可用旋覆代赭汤合二陈汤顺气降逆，化痰和胃；气滞H久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止，可用血府逐瘀汤活血化瘀。4脾胃阳虚 症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色咣白，手足不温，食少乏力，大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉细弱。病机析要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆，则呃声低长无力，气不得续，泛吐清水；阳虚不能温煦，则脘腹不舒，喜温喜按，面色胱白，手足不温，食少乏力，大便溏薄。治法：温补脾胃，降逆止呃。方药：理中汤。常用人参、白术、甘草甘温益气；干姜温中散寒；吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。嗳腐吞酸，夹有食滞，加神曲、麦芽消食导滞；脘腹胀满，脾虚气滞，加法半夏、陈皮理气化浊；呃声难续，气短乏力，中气大亏，可用补中益气汤以升提中气；若病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续者，为肾失摄纳，可用金匮肾气丸以温肾助阳，还可辨证选用附子理中丸、香砂六君子汤等。5胃阴不足 症状：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或少食即胀，大便干结。舌质红，苔少而干，脉细数。病机析要：胃阴不足，胃气上逆，则呃声短促无力；胃阴不足，胃失濡养，El干咽燥，不思饮食，或少食即胀，大便干结。治法：益胃生津，降逆止呃。方药：益胃汤合橘皮竹茹汤。常用沙参、麦冬、玉竹、生地黄甘寒生津，滋养胃阴，陈皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂和胃降气，降逆平呃。咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎，加玄参、芦根、石斛养阴清热；神疲乏力，气阴两虚者，可加党参或西洋参、山药益气生津。【预防调护】应保持情志舒畅，避免暴怒、大笑不止等不良情志刺激。注意寒温适宜，避免外邪侵袭。饮食宜清淡，忌吃生冷、辛辣、肥腻之食，避免饥饱无常，发作时应进食易消化食物。【结语】呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症。病因有寒邪伤中，饮食不节，情志不遂，正气虚弱等，发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失降、上逆动膈。治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，酌加降逆止呃之品，以标本兼治。若在一些急、慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应以警惕。谢谢！