MaastrichtV共识解读幽门螺杆菌感染处理

MaastrichtV共识解读幽门螺杆菌感染处理Maastricht 1 Consensus Report 1997Maastricht 2 Consensus Report 2000Maastricht 3 Consensus Report 2005Maastricht 4 Consensus Report 2012Maastricht 5 Consensus Report 201629次次幽门螺杆菌感染处理的马斯特里赫共识幽门螺杆菌感染处理的马斯特里赫共识l这期间发表了幽门螺杆菌胃炎京东全球共识，其主要观点需要重新审视；Maastricht-5共识会议召开的背景共识会议召开的背景l过去4年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药率显著增加，需要对推荐的根除方案作调整；l更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性。l适应证/相关性l诊断l治疗l预防和公共卫生（与胃癌）l幽门螺杆菌和胃微生物群Maastricht-5 共识内容共识内容【陈述1】不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是一种传染病。证据水平:高；推荐级别:强对对Hp胃炎京都全球共识胃炎京都全球共识的审视的审视【陈述6】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除幽门螺杆菌胃炎。【陈述5】幽门螺杆菌胃炎是一个独特疾病，在一些患者中可产生消化不良症状。证据水平:中等；推荐级别:强证据水平:高；推荐级别:高对对Hp胃炎京都全球共识胃炎京都全球共识的审视的审视Sugano K.Gut.2015;64:1353-67StanghelliniV,etal.Gastroenterology2016;150:13801392对对Hp胃炎京都全球共识胃炎京都全球共识的审视的审视幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus ReportGut.2016 Oct 5 Epub ahead of printGut.2016 Oct 5 Epub ahead of print雅培卫星会幽门螺杆菌根除率表示法举例分析分析根除率根除率ITT 87.5%(137/160)PP 92.6%(137/148)ITT:intention-to-treat:意图治疗PP:perprotocol:按协议176例:筛选合格160例:入选研究160例:接受根除治疗（ITT分析）148例:完成随访（PP分析）12例拒绝参加4例符合排除标准4例失访2例不耐受治疗3例不依从治疗3例破坏协议137例:根除lITT分析根除率分母为所有接受治疗者分析根除率分母为所有接受治疗者lPP分析根除率分母为完成随访复查者分析根除率分母为完成随访复查者lPP分析根除率分析根除率 ITT分析根除率分析根除率四联疗法四联疗法 14天天GrahamDY.Helicobacter.2007;12:275-8方案疗效报告卡分级根除率（ITT分析分析）评分A95%优秀B90-94%良好C85-89%可接受D81-84%差F80%不可接受根除幽门螺杆菌疗效分级标准根除幽门螺杆菌疗效分级标准Maastricht I，II幽门螺杆菌感染处理共识幽门螺杆菌感染处理共识ITT分析幽门螺杆菌根除率 80%可接受的根除率Gut.1997;41:8-13AlimentPharmacolTher.2002;16:167-80.细化的疗效报告卡细化的疗效报告卡证据水平:低；推荐级别:弱【陈述1】全球多数地区幽门螺杆菌对抗生素的耐药率在增加中。【陈述2】当地区克拉霉素耐药率15%时，如不进行药敏试验，应放弃PPI-克拉霉素三联疗法。证据水平:中等；推荐级别:强耐药率增加，应该放弃三联疗法耐药率增加，应该放弃三联疗法根除幽门螺杆菌存在的困难根除幽门螺杆菌存在的困难l 幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升l 药物难以透过黏液层药物难以透过黏液层l 细菌形成生物膜（细菌形成生物膜（biofilm）l 胃酸的影响胃酸的影响Graham DY.Expert Rev Anti Infect Ther.2016;14:577-85 我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率l克拉霉素:20-50%l甲硝唑:40-65%l左氧氟沙星:20-50%l阿莫西林:0-5%l四环素:0-5%l呋喃唑酮:0-1%l利福布丁18%l缺乏权威机构系统监测资料缺乏权威机构系统监测资料l总体上很高总体上很高l存在地区差异存在地区差异幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率ZhouL,etal.Helicobacter.2016;21:91-9.SongZ,etal.Helicobacter.2016Jan25.inpressZhouLY,etal.AmJGastroenterol.2014;109:535-41HongJ,etal.JAntimicrobChemother.2016Apr21（inpress）ThungI，etal.AlimentPharmacolTher.2016Feb;43(4):514-33BaiP,etal.JDigDis.2015;16:464-70ZhangYX,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:2786-92.LiangX,etal.ClinGastroenterolHepatol.2013;11:802-7 基于个体 药敏试验 基 于经验治疗根除幽门螺杆菌方案选择根除幽门螺杆菌方案选择根除率l试验获得性l试验可靠性l耐药率l抗生素消耗l抗生素耐药率l临床试验结果参考当地l药物获得性l费 用l潜在副反应SuganoK.Gut.2015;64:1353-67MalfertheinerP.Gut2012;61:646-664根除幽门螺杆菌方案选择原则根除幽门螺杆菌方案选择原则 随着经验治疗根除随着经验治疗根除率下降，基于药敏试率下降，基于药敏试验的治疗受到重视。验的治疗受到重视。Graham.Helicobacter.2015;20:321-5GrahamDY.Gastroenterology.2016May20.Epubaheadofprint一组建议的基于药敏试验的根除方案一组建议的基于药敏试验的根除方案14天甲硝唑三联疗法14天克拉霉素三联疗法左氧氟沙星药敏试验敏 感14天左氧氟沙星三联疗法GrahamDY.Gastroenterology.2016May20.Epubaheadofprint克 拉 霉 素 敏 感克拉霉素耐药 甲硝唑敏感克拉霉素耐药甲硝唑耐药耐 药14天铋剂四联疗法 减少不必要抗生素应用，三联疗法比减少不必要抗生素应用，三联疗法比铋剂四联耐受性好。铋剂四联耐受性好。【陈述3】1.如果已知人群中幽门螺杆菌耐药率、敏感菌株和耐药菌株根除率，任何方案的根除率就能够预测。2.尽管人群中抗生素耐药率低，但个体患者既往应用过任何一种提议的关键抗生素将有可能造成抗生素耐药。3.基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果。证据水平:低；推荐级别:强 幽门螺杆菌耐药率增加的对策幽门螺杆菌耐药率增加的对策0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100人群根除率（人群根除率（%）抗生素耐药率抗生素耐药率(%)评估幽门螺杆菌治疗结果的评估幽门螺杆菌治疗结果的列线图列线图幽门螺杆菌根除率幽门螺杆菌根除率%抗生素耐药率抗生素耐药率%纵坐标纵坐标：横坐标横坐标：GrahamDY.Helicobacter.2016;21:85-900 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100人群根除率（人群根除率（%）抗生素耐药率抗生素耐药率(%)评估幽门螺杆菌治疗结果评估幽门螺杆菌治疗结果列线图列线图Graham DY.Helicobacter.2016;21:85-90 方案根除率方案根除率(PP):l敏感菌株敏感菌株95%l耐药菌株耐药菌株35%作图线作图举例作图举例lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素人人 群群克拉霉素克拉霉素耐药率耐药率15%l阿莫西林l克拉霉素l甲硝唑l四环素l呋喃唑酮l左氧氟沙星l利福布丁l铋剂抗菌药物耐药特性分类抗菌药物耐药特性分类l阿莫西林l四环素l呋喃唑酮l铋剂l耐药率低或不耐药耐药率低或不耐药l不易耐药不易耐药l可重复应用可重复应用 目前耐药菌株目前耐药菌株可忽略不计可忽略不计l克拉霉素l左氧氟沙星l利福布丁l甲硝唑l耐药率高耐药率高l治疗失败后易耐药治疗失败后易耐药l不可重复应用不可重复应用 耐药菌株感染耐药菌株感染显著影响根除率显著影响根除率Graham.Helicobacter.2015;20:321-5GrahamDY.Gastroenterology.2016May20.Epubaheadofprintl克拉霉素克拉霉素l左氧氟沙星左氧氟沙星l利福布丁利福布丁 Graham DY.Expert Rev Anti Infect Ther.2016;14:577-85 全或无全或无 (all-or-none)l不耐药具有完全作不耐药具有完全作用用l耐药则完全失去作耐药则完全失去作用用l甲硝唑甲硝唑 常规剂量作用呈全或无常规剂量作用呈全或无 增加剂量增加剂量(1.5-1.6g/d)可克服耐药可克服耐药抗菌药物的作用特点抗菌药物的作用特点根除幽门螺杆菌的四联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法非铋剂四联疗法非铋剂四联疗法四联疗法四联疗法l铋剂铋剂lPPIl四环素四环素l甲硝唑甲硝唑l铋剂铋剂lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2l抗生素抗生素3lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序贯疗法序贯疗法伴同疗法伴同疗法混合疗法混合疗法经典方案经典方案非经典方案非经典方案经典方案经典方案非经典方案非经典方案不含铋剂不含铋剂含铋剂含铋剂Gut.2012;61:646-64GrahamDY.ExpertRevAntiInfectTher.2016;14:577-85刘文忠等.中华内科杂志 2012:51:832-837.经典非铋剂四联方案示意图【陈述4】在克拉霉素高耐药率（15%）地区,推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同疗法。在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。证据水平:低；推荐级别:强克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率15%甲硝唑耐药率低克拉霉素和甲硝唑双重耐药率低(15%)PPI+阿莫西林+甲硝唑三联疗法铋剂四联疗法或非铋剂伴同疗法含铋剂四联疗法克拉霉素高耐药率地区的一线方案克拉霉素高耐药率地区的一线方案SongZ,etal.Helicobacter.2016Jan25.Epubaheadofprint双重耐药影响混合疗法根除率分析混合疗法14d患者数根除率%ITT19677.0PP17286.0双重耐药率34.8%(47/135)双重耐药显著影响根除率双重耐药影响伴同疗法根除率Zhou LY,et al.Helicobacter.2016;21:91-9.双重耐药率31.4%(83/268)伴同疗法伴同疗法1010天疗程天疗程分析伴同疗法患者数根除率%ITT35078.3PP30187.4双重耐药显著影响根除率【陈述6】克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。证据水平:中等；推荐级别:强耐药对非铋剂四联方案根除率影响耐药对非铋剂四联方案根除率影响【陈述7】当现优选的非铋剂四联方案是伴同疗法，因为研究显示其克服抗生素耐药最有效。证据水平:中等；推荐级别:强耐药对非铋剂四联方案根除率影响耐药对非铋剂四联方案根除率影响非铋剂四联疗法推荐的演变非铋剂四联疗法推荐的演变20162016年年20122012年年Gut.2012;61:646-64 非铋剂四联非铋剂四联维持根除率维持根除率 90%lPPIPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序贯疗法SequentialTherapy混合疗法HybridTherapy伴同疗法ConcomitantTherapy20072007年年序贯疗法SequentialTherapyX伴同疗法ConcomitantTherapyFallone CA,et al.Gastroenterology.2016 Apr 19 Epub ahead of printGraham DY.Expert Rev Anti Infect Ther.2016;14:577-85混合疗法HybridTherapyX,?我国大样本非铋剂四联疗法疗效总结ZhouL,etal.Helicobacter.2016;21:91-9.SongZ,etal.Helicobacter.2016Jan25.inpressZhouLY,etal.AmJGastroenterol.2014;109:535-41方案（疗程）幽门螺杆菌根除率（%）PP分析ITT分析标准三联（10天）72.766.4序贯疗法（10天）76.572.1混合疗法（14天）86.077.0伴同疗法（10天）87.478.3 80%【陈述5】铋剂四联方案的疗程应该延长至14天，除非10天治疗在当地被证明有效。证据水平:低；推荐级别:弱【陈述8】推荐的非铋剂四联方案（伴同疗法）的疗程是14天，除非10天治疗在当地被证明有效。证据水平:很低；推荐级别:弱【陈述11】基于PPI-克拉霉素的三联疗法应延长至14天，除非更短的治疗在当地被证明有效。证据水平:中等；推荐级别:强推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程【陈述10】应用高剂量PPI每日2次可增加三联疗法的根除率。【陈述9】在克拉霉素低耐药率地区，推荐三联疗法作为一线经验治疗。铋剂四联方案作为替代。证据水平:低；推荐级别:弱证据水平:高；推荐级别:强根除方案的推荐根除方案的推荐【陈述12】含铋剂的四联疗法失败后，可推荐含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法。在喹诺酮类药物高耐药情况下，可选择铋剂与其他抗生素或利福布丁组合的方案。【陈述14】非铋剂四联疗法失败后，推荐经典铋剂四联，或含氟喹诺酮类药物的三联或四联方案。证据水平:很低；推荐级别:弱【陈述13】PPI-克拉霉素三联疗法失败后，推荐经典铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法作为二线治疗。证据水平:很低；推荐级别:弱证据水平:很低；推荐级别:弱推荐的根除幽门螺杆菌二线方案推荐的根除幽门螺杆菌二线方案经典铋剂四联疗法非铋剂四联疗法PPI-克拉霉素三联疗法推荐的根除幽门螺杆菌二线方案推荐的根除幽门螺杆菌二线方案lPPIl铋剂l阿莫西林l左氧氟沙星lPPIl铋剂l阿莫西林l左氧氟沙星lPPIl铋剂l四环素l甲硝唑一线方案一线方案一线方案一线方案一线方案一线方案lPPIl铋剂l阿莫西林l左氧氟沙星lPPIl铋剂l阿莫西林l左氧氟沙星lPPIl铋剂l抗生素1l抗生素2lPPIl铋剂l阿莫西林l左氧氟沙星lPPIl铋剂l阿莫西林l左氧氟沙星lPPIl铋剂l四环素l甲硝唑二线方案二线方案二线方案二线方案二线方案二线方案失败失败失败失败失败失败【陈述15】二线治疗失败后，推荐行药敏试验（培养行敏感试验或分子学确定耐药基因型）指导治疗。证据水平:很低；推荐级别:弱SuganoK.Gut.2015;64:1353-67MalfertheinerP.Gut2012;61:646-664Graham.Helicobacter.2015;20:321-5GrahamDY.Gastroenterology.2016May20.Epubaheadofprint推荐的根除幽门螺杆菌三线方案推荐的根除幽门螺杆菌三线方案【陈述16】一线治疗（基于克拉霉素）和二线治疗（经典铋剂四联方案）治疗失败后，推荐含氟喹诺酮类药物的方案，在已知氟喹诺酮类药物高耐药率地区，可考虑铋剂与不同抗生素或利福布丁组合的补救治疗。【陈述18】一线治疗（铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）治疗失败后，推荐用基于克拉霉素的三联或四联疗法。铋剂与不同抗生素组合是另外的选择。证据水平:很低；推荐级别:弱【陈述17】一线治疗（三联疗法或非铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）治疗失败后，推荐铋剂为基础的四联方案。推荐的根除幽门螺杆菌三线方案推荐的根除幽门螺杆菌三线方案证据水平:很低；推荐级别:弱证据水平:很低；推荐级别:弱如果作为二线，或作为三线如果或作为二线，作为三线如果或作为二线，作为三线三线方案三线方案失败失败三线方案三线方案失败失败推荐的根除幽门螺杆菌三线方案推荐的根除幽门螺杆菌三线方案【陈述19】对青霉素过敏的患者，在克拉霉素低耐药率地区，用PPI、克拉霉素和甲硝唑组合，在克拉霉素高耐药率地区，优先铋剂四联疗法。【陈述20】补救方案:青霉素过敏时，含氟喹诺酮类药物的方案可作为经验二线补救方案选择。证据水平:很低；推荐级别:弱证据水平:很低；推荐级别:弱 青霉素过敏者推荐的应用方案青霉素过敏者推荐的应用方案【陈述9】仅仅某些益生菌已被证明可有效地降低根除幽门螺杆菌治疗引起的胃肠道副反应。特定菌株必须基于已显示的临床效果选择。【陈述10】某些益生菌可能对幽门螺杆菌根除具有益影响。证据水平:中等；推荐级别:强证据水平:很低；推荐级别:弱益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗l产生抗幽门螺杆菌物质l抑制幽门螺杆菌定植l增强胃黏膜屏障l免疫调节作用l 减轻胃肠道不良反应减轻胃肠道不良反应l 提高根除率提高根除率？可能的抗幽门螺杆菌机制可能的抗幽门螺杆菌机制Sci Rep.2016 Mar 21;6:23522益生菌不增加幽门螺杆菌根除率益生菌不增加幽门螺杆菌根除率:Meta分析分析 与与安慰剂相比安慰剂相比，益生菌不增加标准治疗的，益生菌不增加标准治疗的幽门螺杆菌根除率。幽门螺杆菌根除率。Maastricht-5推荐方案与我国推荐方案对比推荐方案与我国推荐方案对比第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 （20122012年）年）幽门螺杆菌学组.中华内科杂志 2012:51:832-837.Gut.2016Oct5Epubaheadofprintl奥美拉唑20mgbidl铋剂220mgbidl克拉霉素500mgbidl阿莫西林1000mgbid7d7d1001009090808070706060505040403030202010100 050/5455/554/1111/1392.5%100%36.3%84.6%14d14d根除率（%）克拉霉素敏感菌株克拉霉素耐药菌株P l奥美拉唑20mgbidl铋剂220mgbidl克拉霉素500mgbidl阿莫西林1000mgbidSun Q,et al.Helicobacter.2010;15:233-8标准三联加铋剂标准三联加铋剂1414天方案根除率高天方案根除率高l克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率18.0%分析根除率四联7天四联14天ITT80.0%93.7%PP82.0%97.4%Liao J,et al.Helicobacter.2013;18:373-7l兰索拉唑30mgbidl阿莫西林1000mgbidl左氧氟沙星500mgqd左氧氟沙星三联加铋剂提高耐药菌株根除率左氧氟沙星三联加铋剂提高耐药菌株根除率l次枸橼酸铋钾220mgbidl兰索拉唑30mgbidl阿莫西林1000mgbidl左氧氟沙星500mgqd14d1001009090808070706060505040403030202010100 037/3838/406/1612/1797%95%37.5%70.5%14d根除率（%）左氧氟沙星敏感菌株左氧氟沙星耐药菌株Pl左氧氟沙星耐药率左氧氟沙星耐药率 30.3%分析 根除率根除率 三联方案三联方案四联方案四联方案ITT82.2%87.5%PP85.9%94.6%Ergl B,et al.Helicobacter.2013;18:454-8 l兰索拉唑30mgbidl阿莫西林1000mgbidl克拉霉素500mgbidl次枸橼酸铋300mgbid 14 d根除率:90.7%(88/97)(PP和ITT分析)标准三联加铋剂方案在国际上得到验证标准三联加铋剂方案在国际上得到验证Gisbert JP,et al.Aliment Pharmacol Ther.2015;41:768-75.l埃索美拉唑40mgbidl阿莫西林1000mgbidl左氧氟沙星500mgqdl次枸橼酸铋240mgbid 14 days 14 days左氧氟沙星三联加铋剂得到验证左氧氟沙星三联加铋剂得到验证作作 为为补救方案补救方案 铋剂四联方案的拓展铋剂四联方案的拓展第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告Gut.2015;64:1715-20ClinGastroenterolHepatol.2013;11:802-7WorldJGastroenterol.2015;21:2522-33可考虑进一步拓展的方案可考虑进一步拓展的方案幽门螺杆菌学组.中华内科杂志 2012:51:832-837.我们应该推荐何种经验治疗方案我们应该推荐何种经验治疗方案 铋剂四联方案的拓展铋剂四联方案的拓展ZhangW，etal.Gut.2015;64:1715-20l枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220 mg bidl兰索拉唑兰索拉唑 30 mg bidl阿莫西林阿莫西林 1000mg bidl甲硝唑甲硝唑 400mg qid14d14d分析分析 根根 除除 率率 甲硝唑组甲硝唑组 克拉霉素组克拉霉素组ITT 88.9%(96/108)88.8%(95/107)PP 96.9%(94/97)94.9%（93/98）l甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率44.6%l克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率26.7%l甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率44.5%l克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率26.3%一线治疗一线治疗l枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220 mg bidl兰索拉唑兰索拉唑 30 mg bidl阿莫西林阿莫西林 1000mg bidl克拉霉素克拉霉素 500mg bid1001009090808070706060505040403030202010100 096.4%93.3%98.6%根除率（%）76.9%甲硝唑甲硝唑耐药耐药甲硝唑甲硝唑敏感敏感克拉霉素克拉霉素敏感敏感克拉霉素克拉霉素耐药耐药N=56N=45N=74N=27ZhangW，etal.Gut.2015;64:1715-20 铋剂四联方案的拓展铋剂四联方案的拓展甲硝唑组克拉霉素组P很大程度上克服了甲硝唑耐药一定程度上克服了克拉霉素耐药铋剂四联方案的拓展铋剂四联方案的拓展Liang X,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2013;11:802-7 l兰索拉唑兰索拉唑 30mg bid l铋铋 剂剂 220mg bidl阿莫西林阿莫西林 1000mg tidl四环素四环素 500mg qidLvZF,etal.WorldJGastroenterol.2015;21:2522-33 阿莫西林联合四环阿莫西林联合四环素方案的幽门螺杆菌素方案的幽门螺杆菌根除率不低于其他方根除率不低于其他方案。案。Meta-analysis:Is combination of tetracycline and amoxicillin suitable for H.pylori infection?结结 论论根除率%nITT83.888/105PP94.688/93Rabeprazole,Minocycline,Amoxicillin,and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.铋剂四联方案演变、拓展回顾铋剂四联方案演变、拓展回顾l铋剂铋剂lPPIl四环素四环素l甲硝唑甲硝唑1995年年2009年年l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l铋剂铋剂lPPIl四环素四环素l呋喃唑酮呋喃唑酮l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l呋喃唑酮呋喃唑酮l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l左氧氟沙星左氧氟沙星2013年年l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l甲硝唑甲硝唑l铋剂铋剂lPPIl阿莫西林阿莫西林l四环素四环素2015年年GrahamDY,etal.GastroenterolClinNorthAm.2015;44:537-63ZhangW，etal.Gut.2015;64:1715-20LiangX,etal.ClinGastroenterolHepatol.2013;11:802-7LiaoJ,etal.Helicobacter.2013;18:373-7SunQ,etal.Helicobacter.2010;15:233-8Rabeprazole,Minocycline,Amoxicillin,and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.铋剂增加三联疗法根除率铋剂增加三联疗法根除率Maria Pina Dore,Hong Lu,David Y GrahamGut 2016;65:870878The addition of bismuth(ie,14-day triple therapy plus bismuth)can improve cure rates despite a high prevalence of antimicrobial resistance.The major bismuth effect is to add an additional 30%40%to the success with resistant infections.铋剂在增加三联疗法根除幽门螺杆菌治疗中的作用铋剂在增加三联疗法根除幽门螺杆菌治疗中的作用 尽管存在高耐药率，尽管存在高耐药率，1414天三联疗法加入铋剂天三联疗法加入铋剂仍能提高根除率。铋剂的主要作用是对耐药菌株仍能提高根除率。铋剂的主要作用是对耐药菌株感染额外地增加感染额外地增加3030-40-40的根除率。的根除率。Rabeprazole,Minocycline,Amoxicillin,and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.铋剂根除幽门螺杆菌治疗的不良反应铋剂根除幽门螺杆菌治疗的不良反应与不含铋剂的根除方案相比，铋剂四联1-2周治疗唯一显著发生的不良事件是黑便。结论:铋剂四联方案的拓展铋剂四联方案的拓展提议的根除幽门螺杆菌方案流程图提议的根除幽门螺杆菌方案流程图经验治疗经验治疗铋剂四联铋剂四联1 1 标标 准准三联疗法三联疗法基于药敏基于药敏试验治疗试验治疗经验治疗经验治疗铋剂四联铋剂四联1 1经验治疗经验治疗铋剂四联铋剂四联2 2基于药敏基于药敏试验治疗试验治疗基于药敏基于药敏试验治疗试验治疗经验治疗经验治疗铋剂四联铋剂四联3 3幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染经验治疗经验治疗铋剂四联铋剂四联1 1l既往抗生素应用史既往抗生素应用史l幽门螺杆菌根除史幽门螺杆菌根除史一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗三线治疗三线治疗l基于药敏试验治疗的成本-效益比需作评估l已知克拉霉素耐药率15%地区可考虑标准三联疗法如何经验性选择铋剂四联方案如何经验性选择铋剂四联方案编号1234567抗生素组合四环素四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林甲硝唑呋喃唑酮克拉霉素左氧氟沙星四环素呋喃唑酮甲硝唑疗效C，BC，BC，BCCC，BC费用低低中-高低-中低低低不良反应率中-高中-高低低-中低-中中-高中-高l上述结果的疗程为14天l增加甲硝唑剂量至400mgqid可提高疗效，但不良反应率相应增加l增加呋喃唑酮至0.1tid可提高疗效，但不良反应率相应增加l克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加如何经验性选择铋剂四联方案如何经验性选择铋剂四联方案编号1234567抗生素组合四环素四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林甲硝唑呋喃唑酮克拉霉素左氧氟沙星四环素呋喃唑酮甲硝唑疗效CC，BC，BCCC，BC费用低低中-高低-中低低低不良反应率中-高中-高低低-中低-中中-高中-高l尽可能将疗效高的方案作为一线方案尽可能将疗效高的方案作为一线方案l含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的方案不含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的方案不能重复应用能重复应用l需要平衡药物费用、不良反应率和可获得性需要平衡药物费用、不良反应率和可获得性如何设定一线、二线、三线方案？如何设定一线、二线、三线方案？提议的一线、二线、三线方案抗生素组合提议的一线、二线、三线方案抗生素组合失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败*甲硝唑甲硝唑400mgqid或替硝唑或替硝唑500mg tid愿人人有一健康的胃！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。