IDSA-ATS成人社区获得性肺炎指南解读

2007 IDSA/ATS成人社区获得性肺炎成人社区获得性肺炎诊治指南解读诊治指南解读Clinical Infectious Diseases 2007:44;S27-S72连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院 呼吸科呼吸科李家树李家树本指南的适用范围成人社区获得性社区获得性肺炎（CAP）定义在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP分层处理关键：正确评价关键：正确评价CAP病人的病情，根据病人的病情，根据病情进行分级治疗病情进行分级治疗病情严重程度不同，致病菌有显著差异病情严重程度不同，致病菌有显著差异分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源节省医疗资源CAP分层处理决定分层处理决定治疗场所治疗场所的选择的选择一、CAP的诊断和病情严重程度评价CAP诊断咳嗽、咳痰、发热、肺部体征影像学：X-Ray、CT有或无微生物学证据CAP病情严重程度评分CURB-65评分系统PSI评分系统CURB-65评分系统Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍对人、地点、时间的定向力障碍Uremia 7mmol/LRR 30/minBlood pressure 90/60 mmHgAge 65y01分分 门诊治疗门诊治疗2分分 普通住院治疗普通住院治疗3分分 入入ICU治疗治疗两种评分系统与死亡率的关系CURB-65评分与CAP严重程度相关PSI评分系统与CAP严重程度相关性不强，复杂重症肺炎的标准（入ICU）次要标准次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎意识障碍意识障碍/定向力障碍定向力障碍BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血压需要积极液体复苏低血压需要积极液体复苏主要标准主要标准需要气管插管机械通气需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药感染性休克需要升压药主要标准主要标准1条条次要标准次要标准 3条条二、细菌学检查的评价门诊门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验治病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测疗效果好，因此不要求病原学检测住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率标本有助于提高阳性率病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及取物及BALF涂片及培养、血培养、尿军团菌涂片及培养、血培养、尿军团菌/肺链抗体检测、胸腔积液培养肺链抗体检测、胸腔积液培养细菌学检查的标准1.如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗2.如果该项检查结果的阳性率可能最高细菌学检查的指征血培养血培养痰培养痰培养军团军团UAT肺链肺链UAT其他其他ICU病人病人a胸腔积液胸腔积液b酗酒酗酒门诊治疗失败门诊治疗失败空洞空洞c严重梗阻严重梗阻/狭窄肺病狭窄肺病白细胞减低白细胞减低慢性严重肝病慢性严重肝病脾切除脾切除2w内旅行史内旅行史d军团菌军团菌UAT(+)e肺链肺链UAT(+)a 气管内吸痰支气管肺泡灌洗 b 胸水培养 c 真菌、结核培养 d 当地流行病 e 军团菌特异性基培养CAP常见病原体门诊治疗病人门诊治疗病人普通病房病人普通病房病人ICU病人病人肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒a嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒aa 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素病人情况病人情况常见病原体常见病原体酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核COPD伴/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体误吸G-肠道病原体、口腔厌氧菌肺脓肿CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌病前2w住宾馆或游船史 军团居住地流行流感流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌结构性肺病（支扩）铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核、肺链支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素病人情况病人情况常见病原体常见病原体接触蝙蝠或鸟粪支原体接触鸟鹦鹉热（禽流感）接触兔弗朗西丝菌接触农场动物和生产猫考克斯体（Q热）HIV感染（早）肺链，流感嗜血杆菌，结核杆菌HIV感染（晚）早+PCP、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉等美国西南部旅行球孢子菌，汉坦病毒东南亚、东亚旅行伯霍尔德杆菌，禽流感，SARS咳嗽2w伴咳喘百日咳生物恐怖袭击炭疽，鼠疫，土拉菌病三、抗菌药物治疗策略分级经验性抗菌素治疗重症CAP联合用药应注意某些特殊感染罹患因素不推荐针对某单一病原体进行治疗推荐使用最强的抗菌素组合8h内用药门诊治疗病人1.既往健康、无耐药肺链感染危险因素既往健康、无耐药肺链感染危险因素 A：大环内酯类：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素）（阿奇、克拉或红霉素）B：多西环素：多西环素2.有合并症（慢性心肺肝肾病）、有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素物）或具有其他耐药肺链感染危险因素 A：呼吸喹诺酮：呼吸喹诺酮（莫西、吉米、左氧（莫西、吉米、左氧750mg）B：内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类（阿莫西林（阿莫西林1g tid或阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 2g bid）；其他：）；其他：头头孢曲松、泊肟、呋新孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多西环素可替；多西环素可替换大环内酯类换大环内酯类3.耐大环内酯类药物（耐大环内酯类药物（MIC16 ug/ml）肺链高发区）肺链高发区（25%）对所有病人用）对所有病人用2推荐的药物推荐的药物非ICU住院病人1.呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮2.内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）者应使用呼吸喹诺酮）两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。的单药治疗也不常规推荐。ICU住院病人1.内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）舒巴坦）阿奇霉素阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮氨曲南）酮氨曲南）2.如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚胺培他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）环丙南、美罗培南）环丙/左氧左氧750mg内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述霉素过敏者用氨曲南替代上述内酰胺类）内酰胺类）3.CA-MRSA：万古万古/利奈唑胺利奈唑胺CA-MRSA危险因素两种类型A 与医院菌株相同B 含IV型SCC mec基因治疗静脉/口服序贯治疗血流动力学稳定血流动力学稳定临床症状改善临床症状改善能口服药物及胃肠道功能正常能口服药物及胃肠道功能正常口服药最好与静脉药同类口服药最好与静脉药同类CAP抗菌素疗程抗菌素治疗抗菌素治疗5d体温维持正常体温维持正常48-72h以下指标仅以下指标仅1项未满足：项未满足：T 37.8HR 100/minRR 24/minSBP90mmHg呼吸室内空气呼吸室内空气SaO290%或或PaO2 60mmHg能够口服药物治疗能够口服药物治疗神志正常神志正常 如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长无反应性肺炎在接受抗感染治疗的情况下，在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者患者没有获得显著改善的一种临床情况（临没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状在床症状在24h恶化或在恶化或在72h内无变化）内无变化）6-15%CAP对初始经验治疗无效对初始经验治疗无效Delayed response may be due to:Resistant pathogen Parapneumonic effusion or empyema Nosocomial superinfection Noninfectious complication:bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Missed diagnosis-embolism,congestive heart failure,vasculitis,and others Drug feverProgression in the first 24 hours may be due to:Severity of illness Resistant pathogen Metastatic infection:endocarditis,meningitis,arthritis Inaccurate diagnosis:embolism,aspiration,acute respiratory distress syndrome,vasculitisFactors that correlate with delayed response or treatment failure includeage 65 yearsliver diseasepleural effusionmultilobar infiltratesCavitationleucopeniaPSI classLegionella pneumoniapneumonia due to gram-negative bacilli,and/or discordant therapy 无反应肺炎的原因感染因素（感染因素（40%）耐药菌（肺链、金葡、铜绿）耐药菌（肺链、金葡、铜绿）军团菌军团菌少见病原体（结核、真菌、奴卡）少见病原体（结核、真菌、奴卡）非感染因素（非感染因素（15%）新生物、肺出血、肺水肿、新生物、肺出血、肺水肿、BOOP、嗜酸性肺炎、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎药物诱发浸润和肺血管炎不明原因（不明原因（45%）无反应肺炎的临床评估？CAP诊断诊断？少见病原体？少见病原体？耐药？耐药？机械因素？机械因素？应该引流的播散感染灶？应该引流的播散感染灶？药物热？药物热无反应肺炎的实验室检查（1）病原学检查病原学检查有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、BALF、活检、活检无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其他培养抗原、其他培养军团、军团、G-杆菌最常见杆菌最常见非典型病原体非典型病原体病毒病毒无反应肺炎的实验室检查（2）胸部胸部CT：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、中心气道阻塞、非感染性疾病中心气道阻塞、非感染性疾病（BOOP）胸腔引流：行病原学检查胸腔引流：行病原学检查支气管镜：支气管镜：BALF、TBLB无反应肺炎的推荐治疗方案根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：是否应用抗铜绿是否应用抗铜绿内酰胺类内酰胺类优先选氟喹诺酮类优先选氟喹诺酮类是否开始抗真菌治疗是否开始抗真菌治疗是否针对少见病原体（肺孢子虫、奴卡氏菌）是否针对少见病原体（肺孢子虫、奴卡氏菌）治疗治疗四、CAP预防接种灭活流感疫苗接种肺炎链球菌疫苗戒烟洗手门诊和公众场所肺炎病人的管理