PBL查房脑出血

PBL查房房脑出血出血查房教案查房教案v查房题目查房题目脑出血v查房对象查房对象抢救3床郑某某v查房目标：查房目标：v1.识记脑出血的定义和临床特征v2.领会脑出血治疗原则、护理v3.熟悉脑出血患者血压如何调控v4.应用脑疝的急救流程v重点分析内容：重点分析内容：v1.重点分析脑出血患者的护理如：急救期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救、护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措施是否能解决病人的实际问题v2.护理文书记录是否及时、准确、客观、符合规范v3.健康教育是否到位，效果如何CompanyLogo查房教案查房教案v拟提的问题：拟提的问题：v1.什么是脑出血？v2.脑出血的临床表现？v3.脑出血的四大基本治疗原则有哪些？v4.如何正确护理脑出血患者？v5.脑出血患者血压如何调控？v6.脑疝的急救流程？v小结小结:v 通过PBL结合业务查房掌握脑出血的定义和临床特征，掌握脑出血治疗原则、护理要点，熟练掌握脑出血患者急性期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救，提高患者生存质量CompanyLogo患者,女性,郑某某，53岁，在家中突发乏力、神志不清2015-08-1314:10由120护送入院初始评估:意识不清，T:35.8，P：72次/分，R:18次/分BP:256/101mmHg突发乏力、神志不清1小时余患者1小时前在家中接电话时突发头晕，后出现左侧肢体活动障碍，当时意识尚清，伴出汗，无呕吐，无二便失禁，后于120送至急诊就诊，来院时意识不清，呼之不应，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，出现大便失禁，无发热，无四肢抽搐患者过去体质良好。疾病史：有高血压病史6年，未正规治疗。否认糖尿病、心脏病等病史。手术史：曾于6年前行甲状腺手术神志不清，GCS评10分，颈软，双侧瞳孔等大对称，径约3mm，对光反射迟钝，面色潮红，口角右歪，口齿含糊，全身大汗淋漓，呕吐3次，为大量的胃内容物，左侧肢体偏瘫，右侧肢体刺激有活动，能定位，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。心律齐，腹平软。大小便失禁。意外受伤评分4分，压疮评分18分头颅CT（2015-8-13）：右侧基底节区脑出血患者手术指征明显，于2015-08-1316:05在全麻下行开颅右侧基底节血肿清除术+颅骨修复术，手术顺利，术后转ICU监护治疗CompanyLogo六步法六步法性质性质原因原因 治疗和治疗和 护理护理 是什么、是什么、什么是什么是是不是是不是 原因 性质脑出血预后预后CompanyLogo第一步：是什么诊断：脑出血-ICHCompanyLogo第一步：什么是（定义）l脑出血：指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血起的出血，男性多于女性。占急性脑血管病的20%30%，急性期病死率是30%40%，属于高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。其中大脑半球基底节区出血约占70%，小脑和脑干出血约占20%。以基底节区最多见，主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出。脑水肿、颅内压增高、脑疝形成是导致患者死亡的主要原因 CompanyLogo发病机制6每一例脑出血并不是单一因素引起，而是几种综合因素所致。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说6微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100300m的动脉上，它们在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时这种囊性血管容易破裂造成脑出血CompanyLogo发病机制6高血压引起脑小动脉痉挛，造成远端组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿，时间持久时，出血区扩大成大片出血6脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱，是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因6大脑中动脉与其所发出的深穿支-豆纹动脉呈直角，豆纹动脉由动脉主干直接发出的小分支，故其接受的压力高，当血压骤然升高时，此区最易出血CompanyLogo病理演变l正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。血肿形成脑水肿，造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。高血压性脑出血好发部位包括豆纹动脉(42%)、基底动脉脑桥支(16%)、大脑后动脉(15%)次之；非高血压性脑出血多位于皮质下l脑出血急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被大量的巨噬细胞清除，被破坏的脑组织被吸收，出血量小者形成瘢痕，大者形成囊腔CompanyLogo病理演变演变演变各部位脑出血的演变方向壳核出血破入第三脑室丘脑出血脑桥或小脑出血破入第四脑室侵犯内囊破入侧脑室本例病人系基底节区出血CompanyLogo高颅压症状高颅压症状临床特征瞳孔改变瞳孔改变出血部位出血部位抽搐、脑膜抽搐、脑膜刺激征刺激征Bp P R 意识障碍意识障碍失语感觉障碍肢体活动障碍该患者：1、14:25呕吐一次：为大量胃内容物2、14:45,CT途中呕吐一次，为大量胃内容物3、15:16呕吐一次：为大量胃内容物患者左侧巴氏征（+）患者：双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝。基底节区出血左侧肢体偏瘫患者GCS10分BP256/101mmHgR18次/分诊断标准1影像学影像学检查：检查：CT,MRA,CT,MRA,DSADSA2腰穿可腰穿可见血性见血性脑脊液脑脊液3查体有查体有神经系神经系统定位统定位体征体征4肢体功肢体功能障碍能障碍及颅内及颅内压增高压增高CT:右侧基底节区脑出血左侧巴氏征（+）左侧肢体偏瘫频繁呕吐CompanyLogo第二步：是不是？（鉴别诊断）脑梗塞脑梗塞未知未知未知未知未知未知未知未知多有短暂性脑缺血发作或心脏病史多在安静休息时发病进展缓慢，常在12天后逐渐加重脑脊液压力不高，清晰无色发病时血压多较正常，神志清醒。中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜该病人：1、活动发病：家中2、起病急：意识障碍，大小便失禁3、BP256/101mmHg，双侧瞳孔3mm，对光迟钝4、无心脏病病史CompanyLogo鉴别诊断一过性头痛、一过性头痛、呕吐、抽搐呕吐、抽搐或意识障碍或意识障碍无明确神经系无明确神经系统局灶体征统局灶体征血压增高血压增高眼底变化眼底变化脑脊液清晰，脑脊液清晰，压力增高。压力增高。高血压脑病CompanyLogo鉴别诊断蛛网膜下腔出血意识障碍；克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪脑脊液压力增高，呈血性；脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断剧烈头痛、呕吐一过性高血压或偏瘫；体检：颈亢起病急多见于中青年第三步：是什么原因（1）高血高血压压和脑动脑动脉粥脉粥样样硬化硬化是最常见的病因，尤其是高血压合并脑的小动脉硬化，使脑小动脉形成微小动脉瘤，微动脉瘤可破裂引起脑出血（2）颅内动脉瘤主要是先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其压力增大、破裂（3）脑内动静脉畸形、脑动脉炎、血液病及抗凝、溶栓治疗并发脑出血本例为高血压导致的脑出血高血压导致微动脉瘤的机制高血压病血管壁脂质沉积透明脂肪样变血管壁营养障碍小动脉内膜水肿及通透性增高自身调节功能减退血流冲击CompanyLogo病因先天性脑动静脉畸形动脉瘤血液病高血压伴颅内小动脉硬化（最常见最主要）长期高血压可以使脑动脉发生玻璃样变性及纤维素性坏死，血管壁弹性减弱，血压骤升时易破裂出血诱发因素：用力排便、剧烈运动、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等脑出血CompanyLogo第四步：是什么性质和类型基底节区出血小脑出血10%性质：出血性脑血管病脑室出血（3%-5%）脑干出血10%脑叶出血5-10%5 50%0%-60%-60%本例就是基底节区出血CompanyLogo基底节区出血脑室出血本例病人系右侧基底节区出血第四步：是什么性质和类型CompanyLogo第五步：如何治疗1 2 3 4“四项基本原则”控制血压防止再出血促进神经功能恢复，维持水电解质平衡加强护理，防止并发症脱水降颅压治疗新进展1：具有手术指征者且内科保守治疗无效时行手术治疗：分离型脑起搏器是一种纯物理方法，安装磁场电极植入头皮下颅骨内，不开颅，属于微创手术1：新进展内容来源于中华帕金森专业网2014-08开颅血肿清除术+颅骨修复术20%甘露醇125ml/st乌拉地尔50mgiv-vp/st鼠神经因子30ug/im能量组补液治疗CompanyLogo第五步：治疗原则1卧床休息卧床休息2-42-4周，保周，保持安静、头抬高持安静、头抬高20203030，保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅减少不必要的搬动减少不必要的搬动烦躁、头痛、抽搐者给烦躁、头痛、抽搐者给镇静、止痛和解痉剂镇静、止痛和解痉剂23 根据患者年龄、有无高血压病史、发病后血压情况等确定最适度血压水平180/105mmHg以内可观察而不用降压药。调控血压应选择调控血压应选择作用温和的药物如卡托普利、美托洛尔、短暂静脉给予 降低颅内压，减轻占位效应和脑水肿，防止脑疝形成。如甘甘露醇露醇125-250mlq6-125-250mlq6-8h8h快速静脉滴注、快速静脉滴注、激素（地塞米松）、激素（地塞米松）、呋塞米（速尿）、甘呋塞米（速尿）、甘油果糖、白蛋白油果糖、白蛋白.人人工冬眠降温疗法工冬眠降温疗法 患者意识障碍，绝对卧床休息。8-13-15:16安定10mgim,15:30力月西30mg/iv-vp8 8-1313-1515:2 200患患者甘露醇者甘露醇250ml250ml/ivgtt,stivgtt,st8-13-14:10患者BP256/98mmHg，医嘱予亚宁定50mg1-20ml/hiv-vpstCompanyLogo第五步：治疗原则456鼓励进食高蛋白低盐低脂肪易消化饮食，尤其是高纤维素食物。不能进不能进食者予鼻饲，禁食食者予鼻饲，禁食者每日补液者每日补液2000ml2000ml左右，必要时给予左右，必要时给予氨基酸、脂肪乳、氨基酸、脂肪乳、白蛋白白蛋白病情观察：注意瞳孔变化和意识改变，严密监测生命体征维持水、电解质平衡，计算每日出入液量来指导补液和治疗，以免加重脑水肿。做好护理：护理：呼吸道、消化道、泌尿呼吸道、消化道、泌尿系感染、褥疮防治，保系感染、褥疮防治，保持大便通畅持大便通畅使用止血药物，常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸、维生素K等止血药用量不可过大，种类不宜多该患者未使用止血药8-13入院后予心电监护、建立静脉通路，严密监测瞳孔变化患者禁食，术后第二天ICU鼻饲瑞代，bidCompanyLogo第五步：如何护理(一般护理)休息休息安全安全床栏防护，保证其安全，神志不清，躁动者必要时予约束带约束，防止跌伤。观察有无恶心呕吐，昏迷者头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道，或因误吸而致肺部感染急性期绝对卧床休息46周，不宜过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂二便二便保持大便通畅，忌用力大便，保持皮肤的清洁干燥患者绝对卧床休息，床头抬高30度8-13-15:29患者大便失禁一次，为大量黄色糊状便，予清洁皮肤床栏防护，家属陪护，呕吐时头偏向一侧CompanyLogo基础护理基础保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，按摩骨突及受压处，预防褥疮、肺部感染等并发症。清醒患者做好疾病健康宣教心理可采用情绪疏导的方法，教会病人学会放松，保持开朗的心态，遇事不急不躁，增加机体对各种紧张状况的耐受力活动活动生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由510min开始，渐至每次3045min，如无不适可23次/d，失语者进行语言康复训练CompanyLogo症状护理头痛头痛观察观察严密观察生命体征、瞳孔、意识等变化.若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，如有变化立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。使用降压药物，避免血压下降过快过低，造成脑的低灌注。将血压稳定在150160/90100mmHg左右最好维持在比患者原有血压稍高的水平意识清醒者，向患者解释头痛的原因并安慰，提供舒适安静的环境，操作时动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。气道气道吸氧、昏迷患者头偏向一侧，舌根后坠明显时，取侧卧位或使用口咽通气管；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅环境安静舒适，8-13-15:2020%甘露醇125ml/ivgtt,st8-13-15:25予气管插管机械通气；吸痰护理8-13-14:25亚宁定泵维持下BP控制：194-221/97-113mmHgCompanyLogo管道护理导尿管引流管引流管若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20-30cm,若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10-15cm的水平妥善固定，防止牵拉和滑脱，保持引流通畅，勿扭曲、受压或堵塞，必要时用生理盐水冲洗。观察记录引流情况，注意观察引流尿液的量、颜色、性质。防止逆行感染，每日会阴护理2次，定期检查尿常规和细菌培养鼻饲管鼻饲管每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅，观察和记录胃液的颜色和性状，若发现胃液呈咖啡色，应高度重视并通知医生处理8-13-15:40留置导尿CompanyLogo预防并发症窒息窒息密切观察病人的呼吸和氧饱和度及人工气道的护理，保持人工气道的湿化，及时有效喜糖，保证气管套管松紧适宜皮肤皮肤有皮肤完整性受损的危险，定期检查口腔黏膜有无水肿、充血，定时予口腔护理，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤跟换密切监测瞳孔，观察血压的变化，记录24h出入量，遵医嘱使用甘露醇降颅内压、止血药物，监测大便的颜色、量、性状，进行大便隐血实验，及时发现有无出血出血CompanyLogo预防并发症坠积性坠积性肺炎肺炎神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂便秘便秘保持大便通畅，忌用力大便，便秘者可以用缓泻剂，保持皮肤的清洁干燥基础感染注意观察引流管是否通畅，搬动患者时要先夹闭引流管，注意阿暖，若患者烦躁不安，要特别注意引流管是否被拔出，引流管一旦脱出，切记将管插回，及时通知医生。留置导尿管要做好会阴及留置尿管的护理CompanyLogoCompanyLogo健康宣教v如何预防脑出血？如何预防脑出血？v1 1、高血压患者，在日常生活中特别是寒冷天，需重视监测血压，最好、高血压患者，在日常生活中特别是寒冷天，需重视监测血压，最好每天测一次。服药千万不能跟着感觉走，要根据医嘱合理服药，不能自每天测一次。服药千万不能跟着感觉走，要根据医嘱合理服药，不能自行停药。尤其要注意早、中、晚的血压变化，血压高了，要在医生指导行停药。尤其要注意早、中、晚的血压变化，血压高了，要在医生指导下及时调整药物，以减少心脑血管的危险隐患下及时调整药物，以减少心脑血管的危险隐患v2 2、保持良好的心态，避免过于激动。做到心境平静，减少烦恼，悲喜、保持良好的心态，避免过于激动。做到心境平静，减少烦恼，悲喜勿过勿过 v3 3、饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃新鲜蔬、饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃新鲜蔬菜、水果、配适量瘦肉、鱼、蛋品。切勿过量饮酒，酒精会使血压波动菜、水果、配适量瘦肉、鱼、蛋品。切勿过量饮酒，酒精会使血压波动特别大，极易引发脑出血特别大，极易引发脑出血v4 4、预防便秘也是很重要的一点。大便燥结，排便用力，不但腹压升高，、预防便秘也是很重要的一点。大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也随之上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出血。要血压和颅内压也随之上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出血。要多吃一些富含纤维的食物，如青菜、芹菜、韭菜及水果等。进行适当运多吃一些富含纤维的食物，如青菜、芹菜、韭菜及水果等。进行适当运动，早晨起床前腹部自我保健按摩，严重时用适宜的药物如麻仁丸、口动，早晨起床前腹部自我保健按摩，严重时用适宜的药物如麻仁丸、口服蜂蜜或开塞露、甘油外用等，都能有效防治便秘服蜂蜜或开塞露、甘油外用等，都能有效防治便秘CompanyLogo第六步：预后死亡本例病人手术后转ICU继续治疗感染脑疝形成褥疮中风后遗症消化道出血少数患者康复较好脑出血患者的预后与血肿位置、血肿的量、意识状态、处理时机和方案的选择、并发症的防治等密切相关LOGO谢谢观赏谢谢观赏