介入放射学在消化病中的应用

介入放射学在消化病中的应用介入放射学在消化病中的应用 介介入入放放射射学学或或称称手手术术放放射射学学是是指指在在X线线电电视视、CT、B超超、内内镜镜导导向向下下，将将特特制制的的穿穿刺刺针针、导导管管插插入入人人体体病病变变区区进进行行X线线诊诊断断，也也可可取取得得组组织织学学、生生化化学学、细细菌菌学学的的诊诊断断，并并可可进进行治疗行治疗经经皮皮股股动动脉脉穿穿刺刺置置入入导导管管法法对对腹腹腔腔内内脏脏器器病病变变进进行行诊断和治疗诊断和治疗经经皮皮股股静静脉脉穿穿刺刺置置导导管管入入腔腔静静脉脉诊诊断断和和治治疗疗肝肝静静脉脉及下腔静脉阻塞征等及下腔静脉阻塞征等经经皮皮穿穿肝肝门门静静脉脉造造影影诊诊断断和和治治疗疗食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出血出血经经颈颈静静脉脉肝肝门门体体分分流流术术降降低低门门脉脉压压，控控制制消消化化道道出出血和难治性腹水血和难治性腹水经皮肝穿刺胆管造影及胆管引流术经皮肝穿刺胆管造影及胆管引流术经经皮皮细细针针穿穿刺刺腹腹块块抽抽吸吸活活检检，肝肝癌癌无无水水酒酒精精注注射射，肝囊肿穿刺无水酒精注射，肝脓肿穿刺及置管引流肝囊肿穿刺无水酒精注射，肝脓肿穿刺及置管引流选择性动脉造影选择性动脉造影l动脉造影是经股动脉穿刺插入导管，并动脉造影是经股动脉穿刺插入导管，并将导管逐渐推进到腹主动脉的分支，注将导管逐渐推进到腹主动脉的分支，注入造影剂进行造影的方法入造影剂进行造影的方法供应腹部脏器血液的腹主动脉分支供应腹部脏器血液的腹主动脉分支l腹腹腔腔动动脉脉（肝肝、脾脾、胆胆囊囊、胃胃十十二二指指）肠肠和胰腺的上部）和胰腺的上部）l肠肠系系膜膜上上动动脉脉（胰胰腺腺的的下下部部、小小肠肠、盲盲肠肠、升结肠和横结肠的右半部）升结肠和横结肠的右半部）l肠系膜下动脉（左半结肠和直肠）肠系膜下动脉（左半结肠和直肠）选择性动脉造影的适应症选择性动脉造影的适应症l甲胎蛋白低浓度阳性需要除外原发性肝癌者甲胎蛋白低浓度阳性需要除外原发性肝癌者lB超超、CT、MRI、同同位位素素扫扫描描提提示示肝肝脏脏有有占占位位性性病变，但性质不明者病变，但性质不明者l消化道出血消化道出血l胰腺病变（如胰腺病变（如B细胞瘤、胰腺癌等）细胞瘤、胰腺癌等）l不不明明原原因因的的腹腹痛痛，特特别别疑疑有有腹腹部部脏脏器器血血供供不不足足引引起的腹部绞痛者起的腹部绞痛者l选择性动脉造影还可作为治疗的手段选择性动脉造影还可作为治疗的手段禁忌症禁忌症l 严重的心、肝、肾功能不全严重的心、肝、肾功能不全l 出血性疾病出血性疾病l 碘普鲁卡因过敏者碘普鲁卡因过敏者并发症并发症 l血血肿肿、血血管管痉痉挛挛、栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、血血管管穿穿孔孔、导导丝丝或或导导管管折折断断、胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡出出血血、穿穿孔孔，心心脏脏停停搏搏、脑脑血血管管意意外，以及过敏反应等外，以及过敏反应等消化道疾病的动脉造影表现消化道疾病的动脉造影表现l正常的肝动脉造影表现，可依次出现动正常的肝动脉造影表现，可依次出现动脉相、实质相、静脉相脉相、实质相、静脉相肝脏病变肝脏病变原发性肝癌，其造影表现原发性肝癌，其造影表现供瘤动脉增粗供瘤动脉增粗肿肿瘤瘤血血管管增增生生，可可呈呈糊糊状状、窦窦状状或或不不规规则则扭曲扭曲瘤瘤周周血血管管被被侵侵犯犯：瘤瘤周周血血管管被被侵侵犯犯，瘤瘤周周动动脉脉分分支支可可被被推推移移或或被被肿肿瘤瘤包包绕绕，变变僵僵硬硬、绷紧等，或粗细不匀等。绷紧等，或粗细不匀等。肿瘤染色：可均匀或不均匀，可浓可淡肿瘤染色：可均匀或不均匀，可浓可淡门静脉异常征象门静脉异常征象肝囊肿肝囊肿l较较大大的的囊囊肿肿可可见见缺缺血血性性占占位位灶灶，肝肝动动脉脉不不增增粗粗，无无肿肿瘤瘤血血管管及及肿肿瘤瘤染染色色，仅仅被被囊肿推移呈包绕状囊肿推移呈包绕状肝脓肿肝脓肿l显显示示肝肝脏脏肿肿大大，肝肝动动脉脉分分支支粗粗细细不不均均，但不增粗，仅见肝实质期染色不均匀但不增粗，仅见肝实质期染色不均匀肝血管瘤l可见密集扩张的血管影可见密集扩张的血管影 肝硬化肝硬化l肝内动脉分支变细，变稀肝内动脉分支变细，变稀消化道出血消化道出血l动脉造影对急性大出血及慢性间歇性消动脉造影对急性大出血及慢性间歇性消化道出血都有诊断价值化道出血都有诊断价值优点优点胃胃肠肠道道内内积积血血不不影影响响结结果果，无无需需肠肠道道准准备备造影时出血量越大，其阳性率越高造影时出血量越大，其阳性率越高对小肠出血有较好的诊断价值对小肠出血有较好的诊断价值动动脉脉造造影影是是血血管管病病变变尤尤其其是是粘粘膜膜下下血血管管病病变最重要的诊断方法变最重要的诊断方法动动脉脉造造影影不不仅仅有有诊诊断断价价值值，而而且且可可经经动动脉脉导管灌注加压素及做栓塞治疗导管灌注加压素及做栓塞治疗造影表现造影表现l如如造造影影时时出出血血量量0.5-1ml/min，则则可可能能显显示示造造影影剂剂外外溢溢，这这是是消消化化道道活活动动性性出出血血的的 直直 接接 证证 据据，如如 造造 影影 时时 出出 血血 量量0.5ml/min，或或暂暂时时停停止止，则则不不能能显显示示造造影影剂剂外外溢溢，但但可可能能发发现现引引起起出出血血的的基基本本病病因因，如如某某些些血血管管病病变变或或血血供供丰丰富富的的肿瘤肿瘤造影血管的选择造影血管的选择l造造影影血血管管的的选选择择主主要要取取决决于于临临床床拟拟诊诊的的出出血血部部位位，根根据据其其正正常常的的解解剖剖及及可可能能的的解解剖剖变变异异来来确确定造影的方案定造影的方案l拟拟诊诊为为胃胃十十二二指指肠肠、胰胰腺腺出出血血者者首首选选腹腹腔腔动动脉脉，以以全全面面显显示示胃胃左左、胃胃十十二二指指肠肠、胃胃网网膜膜、胰胰十十二二指指肠肠和和脾脾动动脉脉；拟拟诊诊为为肝肝脏脏、肠肠道道出出血血者者首首选选腹腹腔腔动动脉脉，次次选选肠肠系系膜膜上上动动脉脉；拟拟诊诊为为小小肠肠及及右右半半结结肠肠出出血血者者首首选选肠肠系系膜膜上上动动脉脉；拟拟诊诊为为左半结肠出血者首选肠系膜下动脉左半结肠出血者首选肠系膜下动脉l动脉造影对急性消化道出血的阳性率为动脉造影对急性消化道出血的阳性率为37%-43%，造影剂外溢者，造影剂外溢者25%-72%,平平均均50%胰腺病变胰腺病变动动脉脉造造影影对对胰胰岛岛细细胞胞瘤瘤的的诊诊断断有有特特别别重重要要的的价价值值,因因其其生生长长部部位位无无一一定定规规律律性性，可可在在胰胰头头、体体、尾尾部部，也也可可有有异异位位胰胰岛岛细细胞胞瘤瘤，瘤瘤体体又又小小，所所以以超超声声波波、ERCP有有时时也也很很难难发发现现，而而通通过过动动脉脉造造影影可可能能显显示示瘤瘤体体的的部部位位、大大小小、数数目目，显显示示肿肿瘤瘤血血供供和和周围胰腺血管的关系周围胰腺血管的关系其它病变其它病变动动脉脉造造影影对对胰胰腺腺癌癌、胰胰腺腺炎炎、胃胃泌泌素素瘤瘤、胰胰血血管管性性病病变变（如如胰胰动动脉脉瘤瘤、假假性性动动脉脉瘤瘤、动动静脉畸形）等也有一定的诊断价值静脉畸形）等也有一定的诊断价值腹腹绞绞痛痛：腹腹绞绞痛痛由由慢慢性性肠肠系系膜膜血血供供不不足足所所至至者者，诊诊断断常常有有赖赖于于动动脉脉造造影影得得到到确确定定，表表现现为为腹腹腔腔动动脉脉、肠肠系系膜膜上上下下动动脉脉三三支支中中两两支支以以上的血管狭窄上的血管狭窄经导管血管内灌注药物和栓塞治疗经导管血管内灌注药物和栓塞治疗l动脉内灌注药物主要用于急性消化道出动脉内灌注药物主要用于急性消化道出血（如垂体后叶素）以及抗癌治疗血（如垂体后叶素）以及抗癌治疗l动脉栓塞术是将导管送到需要阻塞的部动脉栓塞术是将导管送到需要阻塞的部位，然后注入栓剂阻塞血管，以切断该位，然后注入栓剂阻塞血管，以切断该血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢进、消化道出血，并可用于肝血管能亢进、消化道出血，并可用于肝血管瘤、动静脉畸形等瘤、动静脉畸形等肝肝 癌癌 的的 肝肝 动动 脉脉 栓栓 塞塞 化化 疗疗理理论论基基础础：正正常常情情况况下下，肝肝脏脏的的血血流流 20%-30%来来 自自 肝肝 动动 脉脉，70%-80%来来自自门门静静脉脉，而而肝肝癌癌的的血血液液供供应应几几乎乎全全部部来来自自肝肝动动脉脉，故故肝肝动动脉脉栓栓塞塞后后，肿肿瘤瘤的的血血供供减减少少90%-95%，正正常常肝肝实实质质的的血血供供仅仅降降低低35%-40%，可可被被利利用用为为治治疗疗肝肝癌癌的的一一种种手段手段肝癌的肝动脉栓塞化疗肝癌的肝动脉栓塞化疗实实施施肝肝动动脉脉栓栓塞塞的的方方法法有有二二种种：一一种种是是剖剖腹腹术术中中分分离离出出肝肝动动脉脉，直直视视下下置置管管，注注入入栓栓塞塞剂剂，另另一一种种为为经经皮皮股股动动脉脉穿穿刺刺后后作作选选择性肝动脉插管，然后从导管注入栓塞剂择性肝动脉插管，然后从导管注入栓塞剂目目前前较较常常采采用用的的栓栓塞塞剂剂有有明明胶胶海海绵绵和和碘碘油油。此二种物质可直接到达肝动脉末梢支此二种物质可直接到达肝动脉末梢支适应症适应症l不不能能切切除除的的原原发发性性肝肝癌癌，复复发发性性肝肝癌癌的的一种姑息治疗一种姑息治疗l控制肝癌出血和疼痛控制肝癌出血和疼痛l转移性肝癌转移性肝癌并发症并发症l发发热热、腹腹痛痛、感感染染、胆胆囊囊动动脉脉栓栓塞塞致致胆胆囊坏死、穿孔而继发性胆汁性腹膜炎囊坏死、穿孔而继发性胆汁性腹膜炎禁忌症禁忌症l有黄疸、腹水有黄疸、腹水l严重肝肾功能不全、明显的凝血功能障严重肝肾功能不全、明显的凝血功能障碍及出血倾向者碍及出血倾向者l有严重食管静脉曲张，有上消化道出血有严重食管静脉曲张，有上消化道出血者者l肿瘤体积占至肝肿瘤体积占至肝20%以上以上l门静脉主干有癌栓者门静脉主干有癌栓者l肝内已形成动静脉瘘者肝内已形成动静脉瘘者 肝动脉栓塞化疗可使部分患者症状肝动脉栓塞化疗可使部分患者症状缓解，肿瘤缩小，缓解，肿瘤缩小，AFP下降，延长生存下降，延长生存期，所以肝动脉栓塞化疗可作为不能手期，所以肝动脉栓塞化疗可作为不能手术切除的肝癌首选的姑息性治疗的方法术切除的肝癌首选的姑息性治疗的方法脾动脉栓塞治疗门脉高压和脾功能亢进脾动脉栓塞治疗门脉高压和脾功能亢进l晚晚期期肝肝硬硬化化伴伴脾脾亢亢者者手手术术风风险险大大，同同时时脾脾脏脏有有极极重重要要的的免免疫疫功功能能，因因此此对对某某些些患患者者采采取取脾脾栓栓塞替代外科切脾术是必要的塞替代外科切脾术是必要的l脾脾动动脉脉栓栓塞塞可可使使脾脾实实质质发发生生缺缺血血性性梗梗死死，随随后后出出现现机机化化和和萎萎缩缩，使使脾脾脏脏破破坏坏血血细细胞胞功功能能减减弱弱，脾脾功功能能亢亢进进征征象象改改善善，脾脾脏脏缩缩小小，因因此此有有“内内科性切脾科性切脾”之称之称脾动脉栓塞治疗门脉高压和脾功能亢进脾动脉栓塞治疗门脉高压和脾功能亢进l方方法法有有脾脾动动脉脉主主干干栓栓塞塞和和外外周周分分支支栓栓塞塞二二种种。前前者者相相当当于于脾脾动动脉脉主主干干结结扎扎，病病死死率率高高，后后者者不不仅仅病病死死率率低低，同同时时既既可可改改善善脾脾亢亢症症状状，又又能能保保留留脾脾脏脏正正常常功功能能，因因此此一一般般采采用用外外周周分分支支栓栓塞塞的的方方法法l栓栓塞塞后后有有发发热热、脾脾区区疼疼痛痛、一一过过性性脾脾功功能能损损害害，个个别别患患者者可可能能在在无无菌菌性性坏坏死死基基础础上上继继发发感感染染引引起起脾脓肿，肺炎和胸膜渗出也是较常见的并发症脾脓肿，肺炎和胸膜渗出也是较常见的并发症l严严重重肝肝硬硬化化、肝肝肾肾功功能能明明显显损损害害者者不不宜宜作作脾脾栓栓塞塞治疗消化道出血治疗消化道出血灌灌注注血血管管收收缩缩剂剂：一一般般采采用用加加压压素素，其其作作用用为为收收缩缩小小动动脉脉和和小小静静脉脉的的平平滑滑肌肌，同同时时也也收缩肠壁的平滑肌以达到止血效果收缩肠壁的平滑肌以达到止血效果经经导导管管栓栓塞塞治治疗疗：一一般般应应用用明明胶胶海海绵绵细细条条，其其优优点点可可立立即即止止血血，疗疗效效肯肯定定，但但操操作作要要求求较较高高，所所以以一一般般先先采采用用动动脉脉灌灌注注，如如失失败再作动脉栓塞败再作动脉栓塞肝血管瘤的栓塞治疗肝血管瘤的栓塞治疗l如血管瘤较大可压迫胃肠道而引起如消如血管瘤较大可压迫胃肠道而引起如消化不良、腹胀、嗳气等症状，而且有破化不良、腹胀、嗳气等症状，而且有破裂出血的危险。肝动脉栓塞提供了一种裂出血的危险。肝动脉栓塞提供了一种全新的方法有望取代传统的手术切除全新的方法有望取代传统的手术切除穿刺活检穿刺活检l在在CT、B超、内镜导向下经皮细针穿刺腹块抽超、内镜导向下经皮细针穿刺腹块抽吸活检，成功率高，有明确的细胞学检查结果吸活检，成功率高，有明确的细胞学检查结果穿刺活检和无水酒精治疗穿刺活检和无水酒精治疗l1 中、晚期肝癌中、晚期肝癌机制：使癌细胞及周围组织迅速脱水固定，蛋机制：使癌细胞及周围组织迅速脱水固定，蛋白质变性脱水，癌组织缺血、坏死白质变性脱水，癌组织缺血、坏死并发症：并发症：肝区烧灼感，疼痛，发热肝区烧灼感，疼痛，发热l2 肝囊肿治疗肝囊肿治疗 适应症适应症机制：使囊壁产生炎症，内皮细胞失活，停止机制：使囊壁产生炎症，内皮细胞失活，停止分泌分泌并发症并发症肝脓肿治疗肝脓肿治疗l诊断诊断l减少抗菌素用量减少抗菌素用量l减少住院天数减少住院天数