脊髓疾病的神经定位诊断

脊髓的定位诊断脊髓的定位诊断脊髓的外部结构脊髓的外部结构脊脊髓髓是是脑脑干干向向下下的的延延伸伸部部分分，位位于于椎椎管管内内，上上端端在在枕枕大大孔孔水水平平与与延延髓髓相相连连，下下端端形形成成脊脊髓髓圆圆椎椎。圆圆椎椎尖尖端端伸伸出出终终丝丝，终终止止第第一一尾尾椎椎的的骨骨膜膜。脊髓呈微扁圆柱体脊髓呈微扁圆柱体31对脊神经对脊神经颈颈段段8对对胸胸段段12对对腰腰段段5对对骶骶段段5对对尾尾神神经经1对对2个膨大个膨大颈膨大颈膨大C5-T2：发出支配上肢的神经根：发出支配上肢的神经根腰膨大腰膨大L1-S2：发出支配下肢的神经根：发出支配下肢的神经根脊脊髓髓圆圆椎椎末末端端的的位位置置相相当当于于第第一一腰腰椎椎下下缘缘的的水水平平，脊脊髓髓各各阶阶段段的的位位置置比相应的脊椎为高。比相应的脊椎为高。脊髓的内部结构脊髓的内部结构横横断断面面上上，中中央央区区为为灰灰质质，呈呈“H”形形，由由神神经经细细胞胞核核团团组组成成，中中心心有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。有中央管，外面为白质，由上、下的传导束组成。灰质：灰质：灰质前连合，灰质后连合灰质前连合，灰质后连合前角：前角：运动神经细胞运动神经细胞后角后角：第二级感觉神经细胞：第二级感觉神经细胞侧角侧角：C8L2：交感神经纤维支配内脏和腺体：交感神经纤维支配内脏和腺体C8T1:沿沿颈颈动动脉脉进进颅颅，支支配配瞳瞳孔孔扩扩大大肌肌、睑睑扳扳肌肌、眼眶肌，眼眶肌，面部血管及汗腺面部血管及汗腺S24：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能：副交感神经中枢支配膀胱直肠和性腺功能脊髓的内部结构脊髓的内部结构白质：白质：由上下行有髓纤维组成的传导束组成由上下行有髓纤维组成的传导束组成后索：后索：薄束：薄束：传递同侧下半身的深感觉、触觉传递同侧下半身的深感觉、触觉楔束：楔束：T4以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触觉以上出现，传递同侧上半身的深感觉、触觉侧索侧索：脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓丘脑侧束、皮质脊髓束、脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）脊髓小脑束（脊髓小脑后束、脊髓小脑前束）前索前索：脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断一、诊断原则一、诊断原则一、诊断原则一、诊断原则1 1、纵向定位、纵向定位、纵向定位、纵向定位明确病变的上界及可能的下界注意脊髓受损明确病变的上界及可能的下界注意脊髓受损明确病变的上界及可能的下界注意脊髓受损明确病变的上界及可能的下界注意脊髓受损平面和椎体的关系平面和椎体的关系平面和椎体的关系平面和椎体的关系2 2、横向定位、横向定位、横向定位、横向定位硬膜外或硬膜内的定位硬膜外或硬膜内的定位硬膜外或硬膜内的定位硬膜外或硬膜内的定位脊髓内或脊髓外的定位脊髓内或脊髓外的定位脊髓内或脊髓外的定位脊髓内或脊髓外的定位脊髓内部的精细定位脊髓内部的精细定位脊髓内部的精细定位脊髓内部的精细定位3 3、病因诊断、病因诊断、病因诊断、病因诊断脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断二脊髓纵向定位诊断二脊髓纵向定位诊断（一）确定脊髓病变平面的主要依据（一）确定脊髓病变平面的主要依据1 1、运动障碍、运动障碍 a a 节段性运动障碍节段性运动障碍 肌肉萎缩肌肉萎缩 b b 瘫痪类型瘫痪类型脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断2 2、感觉障碍、感觉障碍 a a 根痛根痛 b b 节段性或根性感觉障碍节段性或根性感觉障碍 c c传导束性感觉障碍的平面传导束性感觉障碍的平面 d d 传导束病损的其它表现传导束病损的其它表现 后束损害出现后束损害出现LhermitteLhermitte征（放电样疼痛）征（放电样疼痛）侧束损害出现侧束损害出现 传导束痛和早期的类周围性感觉障传导束痛和早期的类周围性感觉障碍碍脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断3 3、反射改变、反射改变 a a 腱反射的改变腱反射的改变 节段性、锥体束节段性、锥体束 b b 浅反射改变浅反射改变脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脊髓灰质节段性损害的临床表现脊髓灰质节段性损害的临床表现1、前角前角：急性病变：脊髓前角灰质炎急性病变：脊髓前角灰质炎慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎缩侧索硬化症慢性病变：可见肌束颤动，如肌萎缩侧索硬化症2、后角：后角：节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，节段性分布的感觉障碍，只影响痛、温觉，触觉和深感觉触觉和深感觉保留（分离性感觉障碍）保留（分离性感觉障碍）3、灰质前联合：、灰质前联合：病变节段支配区的分离性感觉障碍：病变节段支配区的分离性感觉障碍：两侧对称两侧对称的的痛、温觉丧失而触觉保存痛、温觉丧失而触觉保存4、侧角、侧角C8、T1病变出现病变出现Horner综合征综合征S24病变出现大小便和性功能障碍病变出现大小便和性功能障碍脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脊髓传导束损害脊髓传导束损害以侵犯脊髓内个别传导束为特点以侵犯脊髓内个别传导束为特点1、后索：后索：病变水平以下的音叉觉、位置觉和病变水平以下的音叉觉、位置觉和识别性触觉障碍，识别性触觉障碍，2、后束、锥体束、后束、锥体束：亚急性联合变性：亚急性联合变性3、前角细胞、锥体束：、前角细胞、锥体束：肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化4、后束、脊髓小脑束、锥体束、后束、脊髓小脑束、锥体束：脊髓型遗传性：脊髓型遗传性共济失调共济失调脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脊髓半切损害脊髓半切损害Brown-sequard综合征综合征病变平面以下同侧上运动神经元病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪瘫痪及深感觉丧失，对侧的痛、温觉及深感觉丧失，对侧的痛、温觉丧失丧失脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脊髓横贯性损害的临床表现脊髓横贯性损害的临床表现受损平面以下各种感觉缺失受损平面以下各种感觉缺失上运动神经元性瘫痪以及括约肌障碍上运动神经元性瘫痪以及括约肌障碍急急性性期期出出现现脊脊髓髓休休克克症症状状，34周周转转为中枢性瘫痪，为中枢性瘫痪，慢慢性性脊脊髓髓压压迫迫症症，常常先先表表现现脊脊髓髓半半切切综合征，无脊髓休克症状综合征，无脊髓休克症状脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断高颈髓（颈高颈髓（颈14）出现损害平面以下各种感觉缺失，出现损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和四肢呈中枢性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干多无汗。躯干多无汗。颈颈35节段受损将出现膈肌瘫痪，腹节段受损将出现膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。式呼吸减弱或消失。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断颈膨大颈膨大(颈颈5胸胸2)：两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性两上肢呈周围性瘫痪，两下肢呈中枢性瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿可有向肩及上肢放射的神经根痛，排尿障碍。障碍。颈颈8胸胸1节段侧角细胞受损时产生节段侧角细胞受损时产生Horner综合征。综合征。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断胸髓（胸胸髓（胸312）：）：胸胸4、5水平血供较差最易发病。损害时，该平水平血供较差最易发病。损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截面以下各种感觉缺失，双下肢呈中枢性瘫痪（截瘫）及括约肌障碍。受损节段伴有束带感瘫）及括约肌障碍。受损节段伴有束带感如发现上（胸如发现上（胸78）、中（胸）、中（胸910）、下（胸）、下（胸1112）腹壁发射局部消失时，有助于各节段的）腹壁发射局部消失时，有助于各节段的定位。定位。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2）：）：受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下受损时出现双下肢周围性瘫痪（损及支配下肢的前角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉肢的前角细胞所致），双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌障碍。缺失，括约肌障碍。腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或在下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。或在下背部）；下段受损时为坐骨神经痛。腰腰24损害则膝反射往往消失；损害则膝反射往往消失；骶骶12损害则踝反射往往消失；损害则踝反射往往消失；骶骶13受损则出现阳痿。受损则出现阳痿。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓圆锥（骶脊髓圆锥（骶35）：支配下肢运动的神经来自腰膨大，脊髓圆锥损支配下肢运动的神经来自腰膨大，脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周围和会害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，圆锥病脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，圆锥病变可出现真性尿失禁，见于外伤和肿瘤。变可出现真性尿失禁，见于外伤和肿瘤。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害的定位诊断*马尾神经根：马尾神经根：马尾和脊髓圆锥病变的临床表现马尾和脊髓圆锥病变的临床表现相似，为单侧或不对称；相似，为单侧或不对称；根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部或股部或小腿，小腿，下肢可有周围性瘫，下肢可有周围性瘫，括括3约肌障碍常不明显。约肌障碍常不明显。