CRRT基础知识培训课件

CRRTCRRT基基础知知识血液血液净化化疗法概念和范畴（法概念和范畴（1）是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。清除毒素清除体内潴留过多的水分维持电解质和酸碱平衡的目的。2CRRT基础知识血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析机3CRRT基础知识血液血液净化化疗法概念和范畴（法概念和范畴（2）血液血液净化化疗法法透析透析疗法法血血液液透透析析（人人工工肾）腹腹膜膜透透析析血血液液灌灌流流血血浆置置换血液血液滤过血血液液滤过血血液液透透析析滤过免免疫疫吸吸附附人人工工肝肝脏单纯超超滤脂脂蛋蛋白白分分离离连续性性肾脏替替代代治治疗其其他他（如如生生物物滤过）等等4CRRT基础知识5那么什么是那么什么是CRRTCRRT呢？呢？Continuous-ontinuous-连续的连续的,不间断的不间断的 Renal-enal-肾脏的肾脏的 Replacement-eplacement-替代替代 Therapy-herapy-疗法疗法,治疗治疗 连续肾脏功能替代疗法连续肾脏功能替代疗法5CRRT基础知识CRRT的概念的概念Continuous Renal Replacement Therapy连续性性肾脏替代治替代治疗，目前全世界有，目前全世界有3030的患者在的患者在实施施CRRT治治疗，其中最常用的方，其中最常用的方法是法是CVVH。CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和酸碱和电解解质的平衡，来有效地的平衡，来有效地维持机体持机体内内环境的境的稳定。定。不不单用于急性用于急性肾衰，衰，还是救治是救治许多危重病多危重病症的有力症的有力辅助手段。助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,0006CRRT基础知识CRRT 的概念的概念 CRRT是是一种在几小一种在几小时，甚至几天的，甚至几天的时间里里连续不断的，根据液体溶不断的，根据液体溶质过滤的的原理，并可原理，并可结合透析作用或液体置合透析作用或液体置换，来来调节及及维持患者血液中的水分、持患者血液中的水分、电解解质、酸碱及游离状、酸碱及游离状态的溶的溶质等的平衡，等的平衡，清除部分清除部分对身体有害的成分的替代部分身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液功能的体外血液净化治化治疗方法。方法。7CRRT基础知识CRRT 的概念的概念 CRRT是是缓慢、慢、连续排除水分，模排除水分，模拟尿的尿的排泄方式。更符合生理状排泄方式。更符合生理状态，能，能较好地好地维护血流血流动力学力学稳定；容量波定；容量波动小；溶小；溶质清除率高；有利于清除率高；有利于营养改善及能清除养改善及能清除细胞因子，从而改善危重胞因子，从而改善危重ARF患者的患者的预后。后。8CRRT基础知识我我科科费森森尤尤斯斯CRRT机机9CRRT基础知识原理与机制原理与机制对流吸附弥散10CRRT基础知识11CRRT基础知识12CRRT基础知识滤器的器的结构构blood outdialysateindialysateout膜外：膜外：废液液膜内：膜内：血液血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜blood in血血液液置置换液液13CRRT基础知识CRRTCRRT原理原理溶质转运的基本原理弥散对流吸附液体液体转运运的的基本原理基本原理超滤14CRRT基础知识15 分子分子/溶质转运机理溶质转运机理 扩散扩散/弥散作用弥散作用(Diffusion)由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质 从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用 于清除小分子溶质或电解质于清除小分子溶质或电解质CRRT物质清除的原理15CRRT基础知识16CRRT物质清除的原理物质清除的原理 分子分子/溶质转运机理溶质转运机理 对流作用对流作用(convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。16CRRT基础知识17CRRT物质清除的原理物质清除的原理 分子分子/溶质转运机理溶质转运机理 吸附作用（吸附作用（Adsorption）通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物物(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等),使这些致病使这些致病物质被清除。物质被清除。17CRRT基础知识18CRRT物质清除的原理物质清除的原理 液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration）利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。18CRRT基础知识原理与机制原理与机制弥散弥散对流流吸附吸附500 50005000019CRRT基础知识原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 18020CRRT基础知识原理与机制原理与机制:中大分子物质中大分子物质多肽多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000白蛋白白蛋白 Albumin 66000IgG 160000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 39000-225000 21CRRT基础知识IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060B内非肽 4000外毒素的分子量类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于500022炎症介质和外毒素的分子量炎症介质和外毒素的分子量CRRT基础知识CRRT包括的各种治包括的各种治疗疗方法方法CVVH 连续（静）静脉血液滤过CVVHD 连续（静）静脉血液透析CVVHDF 连续（静）静脉血液透析滤过SCUF 缓慢连续超滤HVHF 高容量血液滤过TPE 血浆置换 HP 血液灌流23CRRT基础知识连续24h以上以上单位位时间超超滤量减少量减少血液血液动力学力学稳定定采用采用对流方式流方式不影响循不影响循环血液的渗透血液的渗透压利于清除大分子物利于清除大分子物质采用高效采用高效滤器器清除炎性介清除炎性介质调节机体内皮和机体内皮和免疫功能免疫功能危危重重患患者者的的抢救救CRRTCRRT有哪些特点呢？有哪些特点呢？24CRRT基础知识CRRT的的优点点血流血流动力学力学稳定定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶溶质清除率高清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症25CRRT基础知识CRRT的的优点点清除炎症介清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展26CRRT基础知识CRRT的的优势VS 普通透析1，血流动力学2，体内水分3，电解质清除重症患者、脑水肿患者、敏感患者不能耐受其他：需要水处理27波动性失衡综合征CRRT基础知识CRRT的的优势优良的血流动力学耐受性维持病人的内环境稳定强大的清除能力机动性及清洁度提供多种模式，一机多用其他：不需要水处理28CRRT基础知识CRRT的缺点的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高29CRRT基础知识CRRT并并发症症技技术性并性并发症症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失30CRRT基础知识CRRT并并发症症临床并床并发症症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失31CRRT基础知识l动静脉瘘穿刺静脉瘘穿刺l直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺l深静脉置管：深静脉置管：单针双腔管、双腔管、单针三腔管三腔管血液通路的建立血液通路的建立32CRRT基础知识深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：l颈内静脉内静脉l锁骨下静脉骨下静脉l股静脉股静脉血液通路的建立血液通路的建立33CRRT基础知识颈静脉静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm34CRRT基础知识35CRRT基础知识锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉36CRRT基础知识股静脉股静脉操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm37CRRT基础知识38CRRT基础知识39CRRT基础知识40CRRT基础知识41CRRT基础知识42CRRT基础知识43CRRT基础知识44CRRT基础知识导管并管并发症症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染45CRRT基础知识CRRT的适的适应症有那些呢？症有那些呢？1.肾脏疾病2.非肾脏疾病46CRRT基础知识CRRT的适的适应症症重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如：AKI合并 严重电解质紊乱酸碱代谢失衡心力衰竭 肺水肿脑水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）外科术后严重感染等47CRRT基础知识CRRT的适的适应症症慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等48CRRT基础知识CRRT的适的适应症有那些呢？症有那些呢？肾脏疾病非肾脏疾病49CRRT基础知识CRRT的适的适应症症非非肾脏疾病：疾病：多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝 性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要 大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综 合征过高热等50CRRT基础知识CRRT 临床适应症广泛临床适应症广泛 高容量血液高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病可以用于各种原因引起的危重病症的症的辅助治助治疗：肾科：急性科：急性肾衰、移植手衰、移植手术后后重症重症监护：多：多脏器衰竭、感染中毒性休克器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性染科：急性肝衰、肝性脑病病心外科：搭心外科：搭桥术后心衰合并急性后心衰合并急性肾衰衰神神经外科：开外科：开颅术后后脑水水肿合并急性合并急性肾衰衰外科：急性外科：急性创伤、大手、大手术后后烧伤科：休克、需大量科：休克、需大量输液、液、败血症血症心内科：急性肺水心内科：急性肺水肿，慢性心衰，慢性心衰消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎51CRRT基础知识推广科室推广科室外科外科/急急诊重症重症监护科科肾科科 传染科染科呼吸呼吸/心心脏/消化消化/儿童重症儿童重症监护科科心外科心外科移植外科移植外科烧伤科科神神经外科外科52CRRT基础知识急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure ARF是各种病因造成的是各种病因造成的肾功能急功能急剧的的丧失失并危及患者生命的并危及患者生命的严重重肾脏综合征之一。合征之一。ARF由于容量由于容量负荷荷过多，可直接多，可直接导致患者致患者死亡。死亡。近十年来，近十年来，单纯性性ARF比例下降，并比例下降，并发多多功能功能脏器功能障碍器功能障碍综合征合征MODS及老年患者及老年患者比例上升。比例上升。53CRRT基础知识ARF 患者的临床特点1.1.患者血液患者血液动力学不力学不稳定，需要平定，需要平稳渐进性性治治疗；2.2.患者少尿或无尿，需要患者少尿或无尿，需要缓解容量超解容量超负荷；荷；3.3.患者少尿或无尿，需要患者少尿或无尿，需要实现内内环境平衡；境平衡；4.4.患者病症危重，需要大量静脉用患者病症危重，需要大量静脉用药；5.5.患者多伴有高分解代患者多伴有高分解代谢，需要充分的，需要充分的营养养支持。支持。54CRRT基础知识危重病症伴ARF 的病生理特点1.1.血流血流动力学不力学不稳定；定；2.2.释放各种炎性介放各种炎性介质及及细胞因胞因子；子；3.3.物物质代代谢失失调；4.4.水、水、电解解质平衡失平衡失调；5.5.机体代机体代谢废物堆物堆积；6.6.酸碱平衡失酸碱平衡失调。55CRRT基础知识应用CRRT 的优势1 1、血流、血流动力学状力学状态稳定：定：2 2、电解解质及酸碱紊乱逐及酸碱紊乱逐渐纠正；正；3 3、代、代谢控制好；控制好；4 4、及、及时清除多余的容量；清除多余的容量；5 5、炎性介、炎性介质不断清除；不断清除；6 6、补液方便，便于液方便，便于营养支持。养支持。56CRRT基础知识急性坏死性胰腺炎临床特点：床特点：1 1、发病急、病情危重，死亡率高；病急、病情危重，死亡率高；2 2、临床表床表现不典型，易于不典型，易于误诊；3 3、易、易发生多器官功能生多器官功能损害：害：易易发生休克；生休克；常合并存在酸碱平衡及常合并存在酸碱平衡及电解解质紊乱；紊乱；以呼吸系以呼吸系统并并发症、糖尿病最常症、糖尿病最常见，以胰性，以胰性脑病、病、ARDS病死率最高。病死率最高。57CRRT基础知识急性坏死性胰腺炎治治疗目目标：1 1、恢复及、恢复及维持体液平衡及持体液平衡及维持血持血压稳定；定；2 2、彻底底纠正代正代谢紊乱及紊乱及电解解质平衡、酸碱平衡、酸碱平衡；平衡；3 3、清除血管活性物、清除血管活性物质及其他炎性介及其他炎性介质；4 4、清除机体代、清除机体代谢废物。物。58CRRT基础知识MODS 的发生 危重病症危重病症/系系统炎症反炎症反应综合症合症(SIRS)休克休克多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征(MODS)/ARF感染感染全身全身/肾脏缺血缺血/中毒中毒大手大手术、严重重创伤非感染性全身炎性反非感染性全身炎性反应水水肿大量静脉大量静脉输液液/高分解代高分解代谢59CRRT基础知识MODS 的病生理MODS是致命感染与非感染性疾病最是致命感染与非感染性疾病最终结局，局，患者一旦患者一旦发生生ARF会使病情复会使病情复杂，增加死亡，增加死亡率率 。1.1.内毒素及炎性反内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身广泛炎性反内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病的重要致病因素；因素；2.2.组织低氧血症：低氧血症：直接直接间接地造成接地造成组织损伤；3.3.缺血再灌注缺血再灌注损伤：是最是最严重的重的组织损伤机制之一。机制之一。60CRRT基础知识MODS 的治疗一般原一般原则：1 1、病因治、病因治疗；2 2、抗生素治、抗生素治疗；3 3、正确的复、正确的复苏；4 4、保、保护肾功能；功能；5 5、营养和代养和代谢支持。支持。新新疗法：法：1 1、血液、血液净化；化；2 2、免疫治、免疫治疗；3 3、合成、合成酶抑制抑制剂。61CRRT基础知识MODS 的的CRRT 治疗治疗 及早及早进行行CRRT能能够维持患者体内持患者体内环境的境的稳定，定，有利于最大限度地减少器官衰竭的有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程重程度。度。1.1.清除清除细胞因子和炎性介胞因子和炎性介质：MODS发生生时通常伴有大量通常伴有大量细胞因子和炎性胞因子和炎性介介质的的释放而且与器官功能的衰竭密切相放而且与器官功能的衰竭密切相关。关。2.2.间接接纠正血液正血液动力学和内力学和内环境异常：境异常：清除清除过多的容量多的容量负荷；荷；纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒和和电解解质平衡紊乱。平衡紊乱。62CRRT基础知识 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。63CRRT基础知识 CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中 26位心功能恢复到 级，13位恢复到 级，平均心胸比例从 0.68 0.15下降到 0.62 0.10，胸片示肺动脉 高压，肺 淤 血 明显改 善。64CRRT基础知识禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况 时应慎用：无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血65CRRT基础知识何何时开始开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。Getting等报道：早期开始RRT（BUN42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（20%-39%）66CRRT基础知识67CRRT基础知识2009年一项对重症AKI患者的多中心研究N=1238例，分三组：早期治疗(5d)结果发现：与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20)治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素 Bagshaw SM,J Crit Care,2009,24:129 140.治疗时机68CRRT基础知识治疗时机荟萃分析结果也显示早期CRRT提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间 arvellas CJ,Critical Care,2011,15(1):R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。Ronco C,Int J Artif Organs,2002,25(8):733 747.Ronco C,Lancet,2000,356:26 30.69CRRT基础知识RIFLE分分级系系统RIFLE标准在临床上的优点有哪些？临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会 增加死亡的风险。RIFLE是确定患者面临风险的工具。ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法 它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时进行。70CRRT基础知识Mkt LBS 201371 RIFLE 标准风险期Riskisk损伤期Injurynjury衰竭期Failureailure肾功能丧失Lossoss肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%UO 50%UO 75%或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周终末期肾病(3 个月)ESRDSRD早期开始肾小球滤过率 GFR准则尿输出量准则71CRRT基础知识Mkt LBS 201372 R(I)I(II)F(III)肌肌酐增加增加 x1.5x1.5或 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hUO .3ml/kg/hx 24x 24 hr or hr or 无尿无尿 x 12 hrsx 12 hrsUO .5ml/kg/hUO .5ml/kg/hx 12 hrx 12 hrUO .5ml/kg/hUO .5ml/kg/hx 6 hrx 6 hr肌肌酐增加增加 x2x2肌肌酐增加增加 x3x3或或 肌肌酐 4mg/dl4mg/dl(急急剧上升上升 0.5 mg/dl)0.5 mg/dl)必必须在在4848小小时内达到内达到标准准AKIN 建议的 RIFLE 标准修改 72CRRT基础知识Mkt LBS 201373 A multicenter prospective observational study 98例腹部外科手术后AKI患者Early Group RIFLE分期 0R 期 Late Group RIFLE分期 IF 期 Chih-Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R17125%13%27%按按RIFLERIFLE分期作为分期作为CRRTCRRT开始的指标开始的指标(一一)73CRRT基础知识Mkt LBS 201374 A retrospective cohort study CRRT治疗106例重症AKI患者RIFLE分期:R期 16例 I 期 22例 F期 68 例RIF25%36%60%Chih-Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R171ICU 90d 死亡率按按RIFLERIFLE分期作为分期作为CRRTCRRT开始的指标开始的指标(二二)74CRRT基础知识按按RIFLERIFLE分期作为分期作为CRRTCRRT开始的指标开始的指标(四四)75CRRT基础知识开始RRT的标准目前没有随机对照研究明确RRT开始的时机伴有严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗。不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势2012KIDGO指南建议76CRRT基础知识77何时开始何时开始CRRT 治疗？治疗？急性肾功能衰竭：少尿(尿量少于200 ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)严重的代谢性酸中毒(PH 小于7。1)氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L);高钾血症(血钾浓度大于6。5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡(血钠大于160 或小于115 mmol/L);高热(体温大于39。5 C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。定义早期定义早期CRRT的指标：尿量、的指标：尿量、BUN、Cr和时间和时间CRRT基础知识78CRRT基础知识CRRT开始的开始的时机机对患者患者结局的影响局的影响 -越早开始生存率越高越早开始生存率越高 79CRRT基础知识血流动力学监测体液量监测凝血功能监测CRRT中电解质血糖监测监测监测81CRRT基础知识实战案例（案例（1）CRRT急诊治疗高钾血症一例患者胡某某，男，因“周身乏力3日”于我院住院治疗，既往糖尿病肾病病、冠心病、高血压等病史。入院时查血示：血钾：9.21mol/L、BUN：23.8mmol/L、CREA:400umol/L。立即给予患者葡萄糖酸钙静推对抗高钾的心肌毒性作用、胰岛素+葡萄糖静滴以促进血钾向细胞内转移、利尿剂以利尿排钾、同时积极准备行急诊血液透析。82CRRT基础知识给予患者急诊无钾CRRT治疗，4小时后，患者血钾降至5.81mmol/L、BUN:18.2mmol/L、CREA:343umol/L。继续给予CRRT治疗、复查血钾示血钾：5.2mmol/L。后患者血钾降至4.5mmol/L，病情稳定出院。83CRRT基础知识实战案例（案例（2）患者纵某某，女，77岁，因“发作性心慌、胸闷9年余，复发1月”入院，入院后给予患者扩冠、利尿消肿、减轻心脏负荷、改善心力储备等对症治疗。11月22日，患者突然出现胸闷、憋喘加重，烦躁不安，后呼吸困难加重，呼吸暂停明显，血氧饱和度降至80%，大汗、口唇紫绀，查血示：BNP30000pg/ml，CRP：147.9mg/l，应用利尿剂后12H小便量200ml。84CRRT基础知识诊断：断：急性左心衰竭急性呼吸衰竭急性心肾综合征85CRRT基础知识治治疗：1.一般常规治疗2.无创呼吸机辅助呼吸3.股静脉穿刺置管行CRRT治疗 治疗模式：CVVH，血流速180ml/min，置 换液2000ml/h，超滤量400ml/h，3次8小时CRRT治疗，共脱水5000ml左右。86CRRT基础知识转归治疗后患者胸闷、憋喘症状明显缓解，心率88次/分左右，血氧98-100%，顺利脱离呼吸机，复查：BNP：5100pg/ml、CRP：44.5mg/l，小便量恢复，日约1800ml左右。后患者病情稳定，未诉胸闷、喘憋，好转出院。87CRRT基础知识治治疗前后各前后各项检查结果果对比比 治治疗前前 治治疗后后88CRRT基础知识治治疗前后各前后各项检查结果果对比比 治治疗前前 治治疗后后89CRRT基础知识治治疗前后各前后各项检查结果果对比比 治治疗前前 治治疗后后 90CRRT基础知识CRRT治治疗过程中程中91CRRT基础知识CRRT治治疗过程中程中92CRRT基础知识CRRT治治疗过程中程中93CRRT基础知识 总 结94CRRT基础知识 CRRT CRRT是是现代危重病代危重病领域内的重大域内的重大进展，与展，与传统的的IHDIHD相比具有完全不同的理相比具有完全不同的理论基基础和和临床床应用价用价值，特，特别适合于适合于ICUICU中的危重病人。中的危重病人。CRRT CRRT的最大的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不力学不稳定的患者。定的患者。CRRT CRRT应用范用范围已已经从从肾脏疾病疾病扩大到多器官障碍大到多器官障碍综合征、全身炎症反合征、全身炎症反应综合症、合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、合征、挤压综合症、肝性合症、肝性脑病、慢性充血性心病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症。力衰竭、中毒等危重症。95CRRT基础知识 CRRTCRRT作作为一种多器官功能支持治一种多器官功能支持治疗技技术已已经在危重病救治中在危重病救治中显示出其独特示出其独特疗效，效，当当单一的器官支持治一的器官支持治疗不能不能满足足临床救治需要床救治需要时，CRRTCRRT通通过对机体内机体内环境的多渠道境的多渠道干干预，支持重要，支持重要脏器功能，能器功能，能显著著缓解患者的解患者的临床症状，改善床症状，改善预后。后。给危重病症的危重病症的救治救治赢得机会和得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。，有助于提高患者的生存机会。CRRTCRRT通通过多种机制，可以恢复内多种机制，可以恢复内环境境稳定，定，对危重病医学而言，是一危重病医学而言，是一项不不亚于于机械通气、机械通气、营养支持等的革命性技养支持等的革命性技术。CRRT CRRT并并发症少，方便管理。症少，方便管理。96CRRT基础知识 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步 成为一 个 基础性 的 治疗手 段。97CRRT基础知识