CKD应适时早期透析培训课件

CKDCKD应适适时早期透析早期透析前言n慢性肾衰竭的发病率越来越高，n目前在我国最主要的替代治疗方式是血液透析治疗，虽然血液透析治疗的技术不断改进，对透析并发症的认识也在不断提高，治疗手段日趋成熟，然而，血液透析患者的预后仍不甚理想，死亡率仍然维持在很高的水平。n影响血液透析患者预后的因素很多，包括首次透析的时机、透析的通路、透析的充分性、并发症、年龄、原发的疾病和营养状况等。2CKD应适时早期透析n选择适当的时机开始血液透析治疗，能减少患者的并发症，明显改善患者的预后。n目前我国慢性肾衰竭的患者开始透析的时机远远迟于卫生部及中华医学会肾脏病学分会血液净化标准操作规程推荐的标准。n透析时机：早或晚？透析方式：HD or PD?一直是长期争论的焦点。3CKD应适时早期透析透析时机争议的演变n早期透析晚期透析有计划透析？4CKD应适时早期透析透析时机的划分n早期透析（Early initation dialysis)GFR 10-15 mlmin-11.73 m2 n 晚期透析(Late initiation dialysis)GFR 5-7 mlmin-11.73 m2n有计划的透析(Planned initiation,Programmed、Optimal inttiation)5CKD应适时早期透析早期透析的产生n1995年 Hakim RM 提出了早期透析的概念。nHakim RM,Lazarus jM:Initiation of dialysis.J Am Soc Nephrol 6:1319-1328.1995n血肌酐和白蛋白与尿毒症的生存有明显的关系。n血白蛋白预测死亡危险比尿素下降率高21倍。n低白蛋白血症代表营养不良，与死亡率有关。n透析可以改善由营养不良所至的并发症。6CKD应适时早期透析提出早期透析的理论基础透析清除低分子物质与肾脏的清除是相当的，可减少并发症、得到好的生存率。低蛋白血症代表营养不良，清除低分子物质可以改善营养状态，eGFR15ml/min的大多数病人会进展至终末期。eGFR10ml)从从 1996年的年的19%上升到上升到2005年的年的45%。1030204050600204445545564657475+PercentageAge group(years)19962005Figure 2：Proportion starting dialysis at:10 ml/min per1.73m2.Kidney International(2009)76,257261;14CKD应适时早期透析15CKD应适时早期透析加拿大加拿大2001-2007早期透析从早期透析从28%上升到上升到36%16CKD应适时早期透析2010年 我国血液净化标准操作规程n终末期肾病n透析指征：非糖尿病肾病eGFR10ml/min/1.73m2；n糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2。n当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。17CKD应适时早期透析支持晚期透析的证据n2001年发表在Lancet Netherlands(NECOSAD Study)nFINDINGS:n 94(37%)of 253 patients started dialysis treatment later than recommended by the US guideline.There was an increased mortality risk for these patients compared with those who started dialysis on time,although it was not significant(adjusted hazard ratio 1.66 95%CI 0.95-2.89).The adjusted difference in estimated survival time after 3 years on dialysis treatment was 2.5 months(1.1-4.0)in favour of timely starters.Conversely,the average delay in dialysis initiation for late starters,the extra time free of dialysis,was at least 4.1 months.18CKD应适时早期透析2002Traynor JP nEarly initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure.n The patients were divided into early and late start groups by the median eC(Cr)for all patients at initiation of dialysis,which was 8.3 ml/min.There was no significant benefit in patient survival from earlier initiation of dialysis.npatients who started dialysis with a lower eC(Cr)tended to survive longer.19CKD应适时早期透析20CKD应适时早期透析21CKD应适时早期透析22CKD应适时早期透析23CKD应适时早期透析ConclusionsnThe consistent absence of a survival benefit with early initiation of dialysis across a variety of study designs,populations and health care delivery systems supports the conclusion that early initiation confers no survival benefit and argues against pre-emptive initiation of dialysis in asymptomatic patients.In contrast to early initiation of dialysis,early referral to a nephrologist is consistently associated with better survival.24CKD应适时早期透析2010 Cooper25CKD应适时早期透析n前瞻性、多中心、随机对照的临床研究前瞻性、多中心、随机对照的临床研究n是为解决维持性透析患者透析开始时机，及透析时机对慢是为解决维持性透析患者透析开始时机，及透析时机对慢性肾脏病性肾脏病5期患者生存的影响而设计的期患者生存的影响而设计的n澳大利亚和新西兰的澳大利亚和新西兰的32个中心参与个中心参与n将将2000年年7月月-2008年年11月间进入的月间进入的828例例CKD5期患者纳期患者纳入入neGFR10-14ml/min开始透析为早期透析组，开始透析为早期透析组，共共404例例neGFR5-7ml/min开始透析为晚期透析组，共开始透析为晚期透析组，共424例例n平均随访时间在平均随访时间在3年以上年以上q（随访到（随访到2009年年11月或各种原因致死亡）月或各种原因致死亡）26CKD应适时早期透析There was no significant difference in survival between patients in the late startgroup and patients in the early-start group(hazard ratio for death in the early-start group,1.04;95%CI,0.83 to 1.30;P=0.75)27CKD应适时早期透析n研究结果表明研究结果表明q在两组之间在并发症（包括心血管事件、感染、透析并发在两组之间在并发症（包括心血管事件、感染、透析并发症等）发生率上没有差异。症等）发生率上没有差异。q在慢性肾脏病患者中，临床预后和生存，早期透析和晚期在慢性肾脏病患者中，临床预后和生存，早期透析和晚期透析没有差异。透析没有差异。28CKD应适时早期透析Cooper研究的评价n结论：透析开始时间延迟至出现尿毒症表现不会对患者造成伤害。不仅仅将eGFR作为开始透析的指标。n但在Cooper的研究中，因出现尿毒症症状，322例（76%）晚期透析组患者在未达到设计的目标值时已提前开始了透析，使得最终实际开始透析时的平均eGFR为9.8 ml/min1.73m2。而早期透析组5of75(6.7%)开始透析时的eGFR10ml/min 1.73m2。两组的平均eGFR 差异仅2.2ml/min 1.73m2 CG；1.8ml MDRD。n该研究中病人的年龄构成 与体重指数、营养状态透析前使用促红素、ARB 较北美和欧洲的病人更好。该研究没考虑残余肾功能对生存的影响。n在该研究中，延迟开始透析的前提是对患者进行严密随访观察，以防止出现可威胁生命的尿毒症并发症。29CKD应适时早期透析有计划透析n有计划的透析(Planned initiation,Programmed、Optimal、Scheduled initiation)n无计划透析（Unplanned、Unprogrammed、Suboptimal、Unscheduled initiation）n无计划透析的概念：病人未选择治疗方式，无血管通路，用中心静脉插管的首次急诊透析（不超过24小时），或已经进行专科治疗，已有血管通路的病人进行了不可意料的急诊透析。31CKD应适时早期透析32CKD应适时早期透析33CKD应适时早期透析结论34CKD应适时早期透析35CKD应适时早期透析36CKD应适时早期透析加拿大“无计划透析”浪费的医保费用37CKD应适时早期透析结论38CKD应适时早期透析我国透析时机的现状n国内1998-2004 年长沙市两个中心的514 名患者开始透析的eGFR 为4.98 mlmin-1 1.73 m-2.n北大一院20012002年，117 例CRF 病人进入透析时平均Ccr 为(4.18 3.26)ml/min,Scr 为(1077.21 463.06)mol/L。n2006 年北京市单中心131 名患者开始透析的eGFR为5.95mlmin-1 1.73 m-2n广西血透中心对在2006年3月至2008年3月进入中心开始透析的613例病例进行调查。613例病人进入透析时，平均Bun 39.43 11.59mmul/L,Cr 896.63 72.42umul/l,Ccr7.63 4.12ml/min.39CKD应适时早期透析40CKD应适时早期透析41CKD应适时早期透析42CKD应适时早期透析43CKD应适时早期透析When to start dialysis treatment:where do we stand?n到底什么时候开始透析？n我们应该站在哪一边？44CKD应适时早期透析折衷方案45CKD应适时早期透析我方观点n开始透析的理想时机（optimal timing for the initation maintenance dialysis)早？晚？n 根据我国国情透析病人普遍在很低的GFR时才开始透析（与IDEAL不谋而合，歪打正着？），提倡适时适时的早期透析的早期透析。n对CKD早发现，早干预，早教育，早治疗早监测、早计划是延长患者生存期的关键。nGRF仅是一个实验室指标，必须结合临床综合判断。反对只看指标不看人的盲目早期透析。也反对不顾病人死亡风险顾钱不顾人的晚透析。46CKD应适时早期透析47CKD应适时早期透析