CKD减少尿蛋白延缓进展的策略培训课件

CKDCKD减少尿蛋白延减少尿蛋白延缓进展的策略展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*蛋白尿是影响蛋白尿是影响CKD预后的重要因素预后的重要因素*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略*CKD时抗蛋白尿治疗的指征时抗蛋白尿治疗的指征2CKD减少尿蛋白延缓进展的策略蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外）择性的微小病变例外）3CKD减少尿蛋白延缓进展的策略肾小球疾病肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系降低与基线蛋白尿的关系MDRD（n=585）基线）基线GFR：38.60.4ml/min基线蛋白尿（基线蛋白尿（g/d）1.0133.0GFR(ml/min/1.73m2/y)1.70.34.9 0.58.3 0.7Amn Intern Med 1995;123:7544CKD减少尿蛋白延缓进展的策略蛋白尿是蛋白尿是CKD患者患者CVD的危险因素的危险因素作者作者年份年份对象对象n蛋白尿蛋白尿定义定义CVD定义定义CVD预后预后总死总死亡率亡率Stehouwe20022型型DM，66y363白蛋白尿白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危险因素危险因素3498白蛋白尿白蛋白尿MI、CD、CVD+Gerstein2001非非DM+血血管病管病5545蛋白尿蛋白尿MI、CD、CVD+De Leeuw2002收缩压收缩压，60y4695蛋白尿蛋白尿IHD、CD+Hillege2002Groningen社区社区40458蛋白尿蛋白尿CVD+Muotner2002NHANES6534蛋白尿蛋白尿CVD+5CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*蛋白尿是影响蛋白尿是影响CKD预后的重要因素预后的重要因素*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略*CKD时抗蛋白尿治疗的指征时抗蛋白尿治疗的指征6CKD减少尿蛋白延缓进展的策略为何大量蛋白尿加速肾功能恶化为何大量蛋白尿加速肾功能恶化*大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志标志)*严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制机制)非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积沉积蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3补体成分基因敲除的补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害沉积和进行性肾损害7CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿延缓减少蛋白尿延缓GFR降低降低MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，个月时，尿蛋白每减少尿蛋白每减少 1.0g/d，随后，随后GFR的降低减少的降低减少 1.0ml/min/yREIN Study ACEI治疗治疗3个月时，尿蛋白每减少个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后随后GFR的降低减少的降低减少 2.0ml/min/y8CKD减少尿蛋白延缓进展的策略0 0101020203030404050506060707080809090100100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1 ml/min/yearStarting at age 45GFR,ml/min/1.73m225 35 45 55 65 75Age,years正常和正常和25岁起病岁起病CKD的的GFR下降率下降率KI 20019CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*蛋白尿是影响蛋白尿是影响CKD预后的重要因素预后的重要因素*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略*CKD时抗蛋白尿治疗的指征时抗蛋白尿治疗的指征10CKD减少尿蛋白延缓进展的策略抗蛋白尿治疗的推荐等级抗蛋白尿治疗的推荐等级Level A 有有1个以上大型高质量对照临床研究的证据个以上大型高质量对照临床研究的证据Level B 有对高质量临床研究二次分析结果或随机有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据对照研究证据Level C 有观察性或实验性肾脏病研究证据有观察性或实验性肾脏病研究证据11CKD减少尿蛋白延缓进展的策略抗蛋白尿治疗的目标值抗蛋白尿治疗的目标值*尽可能减少蛋白尿的程度尽可能减少蛋白尿的程度*理想目标是使尿蛋白减至理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天天Ann Intern Med 2001；135：73Lancet 2001；357：160112CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（A）1.控制血压控制血压2.ACEI3.ARB4.联合使用联合使用ACEI/ARB5.若非降压需要，避免用若非降压需要，避免用DH-CCB6.阻滞剂阻滞剂7.控制蛋白质摄入控制蛋白质摄入13CKD减少尿蛋白延缓进展的策略控制血压（控制血压（A）*血压控制的靶目标值分为常规目标（血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和和低目标（低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK）*低目标使蛋白尿减少低目标使蛋白尿减少50%（MDRD），常规目标蛋白尿常规目标蛋白尿增加增加23倍倍（AASK，ABCD）*低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大（MDRD）*低目标血压可以很好耐受低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）*收缩压与收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）14CKD减少尿蛋白延缓进展的策略控制血压（控制血压（A）推荐将坐位收缩期血压推荐将坐位收缩期血压125mmHg作作为目标值为目标值15CKD减少尿蛋白延缓进展的策略降压药物治疗降压药物治疗*推荐将推荐将ACEI或或ARB作为起始用药作为起始用药ALLHAT显示双克减少显示双克减少CVD危险性优于危险性优于ACEI和双氢和双氢吡啶吡啶CCB（DH-CCB），），但利尿剂的主要得益是减少但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激利尿剂刺激RAS60%的的MDRD和和40%的的AASK病人未用利尿剂，但多病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值数达到了血压目标值16CKD减少尿蛋白延缓进展的策略肾脏病药物降压肾脏病药物降压起始方案起始方案ACEI或或ARB（既便（既便BP达标）达标）逐步加量（逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用利尿剂加用加用ARB，如，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况测量情况，饮食情况24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标17CKD减少尿蛋白延缓进展的策略肾脏病药物降压肾脏病药物降压第第2步方案步方案1、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂2、ACEI ARB+利尿剂利尿剂+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+可乐宁可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂检查药物使用情况、检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况测量情况、饮食情况检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄1、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂+DH-CCB2、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂+敏乐血定敏乐血定3、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+NDH-CCB+DH-CCB4、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂+-阻滞剂阻滞剂5、ACEI+ARB+利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂+可乐宁可乐宁24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标18CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ACEI治疗治疗（A）ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用具有明确的肾脏保护作用 AIPRI,REIN雷米普利雷米普利降低死亡、中风和降低死亡、中风和MI的混合终点和上的混合终点和上述单一事件终点述单一事件终点（n9,000）HOPE19CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ACEI治疗治疗（A）ACEI的剂量的剂量*大剂量大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量规剂量KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002*推荐用病人可以耐受的最大剂量推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002*对低剂量对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服耐药时增加剂量可以克服J Am Coll Cardiol 200220CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ARB治疗治疗（A）*对对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）水肿、过敏）ARB往往可以耐受往往可以耐受KI 2001*ARB升高血钾的作用较升高血钾的作用较ACEI轻轻KI 2000*ARB对对型糖尿病具有良好肾保护作用，而型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2002，KI 2001，200021CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ARB治疗治疗（A）ARB剂量剂量*大剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂的抗蛋白尿作用优于常规剂量量KI 2002，NEJM 2001*大剂量较常规剂量大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左更有可能逆转左心室肥厚心室肥厚J Hypertens 200122CKD减少尿蛋白延缓进展的策略不同剂量不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较减少蛋白尿的作用比较50mg 100mg 200mg尿蛋白（尿蛋白（g/d）7373例例CRICRI患者，服用氯沙坦患者，服用氯沙坦00.20.40.60.81.023CKD减少尿蛋白延缓进展的策略不同剂量不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较减少蛋白尿的作用比较 氯沙坦剂量氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标（尿蛋白降至靶目标（0.5g/d0.5g/d）50mg/50mg/天天 6.76 6.76100mg/100mg/天天 68.92 68.92200mg/200mg/天天 83.78 83.787373例例CRICRI患者，平均尿蛋白患者，平均尿蛋白1.411.410.220.2224CKD减少尿蛋白延缓进展的策略应用不同剂量应用不同剂量ARB时副作用的比较时副作用的比较50mg/50mg/天天100mg/100mg/天天200mg/200mg/天天急性肾衰急性肾衰0 00 00 0高血钾高血钾1 12 21 1低血压低血压0 02 22 27373例例CRICRI患者，服用氯沙坦患者，服用氯沙坦2 2年年25CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ARB的剂量的剂量Val-HeFT vs VALIANTVal-HeFT平均最终目标剂量平均最终目标剂量286 mg/dVALIANT平均最终目标剂量平均最终目标剂量247 mg/d27CKD减少尿蛋白延缓进展的策略ACEI和和ARB联合用药（联合用药（A）*ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用的抗蛋白尿作用优于两药单用KI 2003，Lancet 2003，BMJ 2000*ACEI/ARB时高血钾发生率与单用时高血钾发生率与单用ACEI相似相似Lancet 2003，KI 200328CKD减少尿蛋白延缓进展的策略若非降压需要，避免用若非降压需要，避免用DH-CCB（A）*DH-CCB降压作用强，降压作用强，GISEN（非随机研究）提示如非随机研究）提示如BP控制良好可减少蛋白尿控制良好可减少蛋白尿JASN 1998*RCT研究示研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展发展ABCD：与依那普利相比，与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加使蛋白尿增加3倍倍IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化无变化AASK：amlodipine使蛋白尿增加使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程倍，加快肾衰进程29CKD减少尿蛋白延缓进展的策略若非降压需要，避免用若非降压需要，避免用DH-CCB(A)*避免单独使用避免单独使用DH-CCB*若为控制若为控制BP，与与ARB、ACEI、ARB/ACEI或或阻滞剂合用能减轻阻滞剂合用能减轻DH-CCB引起肾小球内高压引起肾小球内高压和刺激和刺激RAS的作用的作用Lancet 2003，KI 2002，NEJM 2001，JAMA 200330CKD减少尿蛋白延缓进展的策略受体阻滞剂治疗（受体阻滞剂治疗（A）*倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近米普利相近AASK,JAMA 2003*交感抑制作用可能是其机制之一交感抑制作用可能是其机制之一JASN 200131CKD减少尿蛋白延缓进展的策略控制蛋白质摄入量（控制蛋白质摄入量（A）*蛋白质摄入量由正常水平（蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/d）减至减至0.7g/kg IBW/d可使蛋白尿减少可使蛋白尿减少50%KI 2001*使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2001，KI 2002*蛋白尿蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿缓其发展成大量蛋白尿KI 2001*用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和作用（含抗氧化物和NO供体）供体）AJKD 2001，KI 2002*检查饮食蛋白摄入量推荐测检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素尿尿素KI 200132CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（B）干干 预预目目 标标 和和 评评 价价1、限制、限制Nacl摄入摄入氯化钠氯化钠 5.0g/d，增进，增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效疗效2、控制水份摄入、控制水份摄入使尿量不使尿量不2.0L/d，尿量增加，尿量增加1%，蛋白尿，蛋白尿增加增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿减少蛋白尿4、控制血脂、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟、戒烟7、绝经期妇女避免雌、绝经期妇女避免雌 激素替代激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危危险性险性8、避免剧烈运动、避免剧烈运动半卧位和卧位减少蛋白尿半卧位和卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重、肥胖者减少体重肥胖导致肥胖导致FSGS33CKD减少尿蛋白延缓进展的策略减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（C）干干 预预评评 价价1、改善同型半胱氨酸血症、改善同型半胱氨酸血症叶酸、叶酸、B6、B12 降低降低 Hcy2、抗氧化治疗、抗氧化治疗减少糖尿病肾病和实验动减少糖尿病肾病和实验动物蛋白尿物蛋白尿3、NaHCO3纠正酸中毒纠正酸中毒阻断肾小管补体活化，减阻断肾小管补体活化，减少蛋白分解少蛋白分解4、动物实验中有效的方法、动物实验中有效的方法避免铁负荷、过多咖啡因、避免铁负荷、过多咖啡因、别嘌呤醇、骁悉别嘌呤醇、骁悉34CKD减少尿蛋白延缓进展的策略CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*蛋白尿是影响蛋白尿是影响CKD预后的重要因素预后的重要因素*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略*CKD时抗蛋白尿治疗的指征时抗蛋白尿治疗的指征35CKD减少尿蛋白延缓进展的策略RASI在在CKD的应用指征的应用指征1.伴有伴有蛋白尿（包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿（包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿）的蛋白尿）的CKD患者，尤其是蛋白尿患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用呈非选择性者推荐应用RASI36CKD减少尿蛋白延缓进展的策略抗蛋白尿治疗的指征抗蛋白尿治疗的指征 既使只有轻度蛋白尿（既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d）的）的CKD也应也应降蛋白尿治疗降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿通常会发展成大量蛋白尿KI 2002，JAMA 2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/dAJKD 2002，Am J Pathol 200137CKD减少尿蛋白延缓进展的策略RASI在在CKD的应用指征的应用指征2.可针对原发病治疗的可针对原发病治疗的CKD应伍用应伍用RASI以加速以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用白尿和肾保护作用Bianchi S，AJKD 2003狼疮性肾炎伍用狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解加速蛋白尿缓解Hebert LA，Nephron200338CKD减少尿蛋白延缓进展的策略抗蛋白尿治疗的指征抗蛋白尿治疗的指征3.伴微量蛋白尿的伴微量蛋白尿的ADPKD微量蛋白尿是微量蛋白尿是PKD进展的危险因素，但尚未证进展的危险因素，但尚未证实减少微量蛋白尿能延缓实减少微量蛋白尿能延缓PKD进展进展JASN 2002由于微量蛋白尿是由于微量蛋白尿是CVD危险因素，故建议对危险因素，故建议对PKD用用Level A抗蛋白尿治疗抗蛋白尿治疗JASN 200339CKD减少尿蛋白延缓进展的策略RASI在在CKD的应用指征的应用指征4.先天性孤立肾或儿童期获得性孤立肾应先天性孤立肾或儿童期获得性孤立肾应考虑考虑RASI抗蛋白尿治疗（抗蛋白尿治疗（MDRD中有中有27例孤立肾）例孤立肾）Ann Intern Med 199540CKD减少尿蛋白延缓进展的策略可以不用可以不用RASI的的CKD很少发展为很少发展为ESRD的的CKD1.对激素敏感的微小病变（选择性蛋白尿）对激素敏感的微小病变（选择性蛋白尿）JASN 20032.成人期获得的正常的孤立肾（如肾移植供者）成人期获得的正常的孤立肾（如肾移植供者）JASN 20033.血压正常，仅表现为镜下血尿的成人薄基底血压正常，仅表现为镜下血尿的成人薄基底膜病膜病Hebert LA，KI 200141CKD减少尿蛋白延缓进展的策略结结 论论*减少蛋白尿是减少蛋白尿是CKD治疗的目标治疗的目标*根据大型根据大型RCT研究结果，研究结果，ACEI和和ARB是是治疗蛋白尿最重要的药物治疗蛋白尿最重要的药物*对进展性对进展性CKD病人采用多种危险因素干病人采用多种危险因素干预以降低蛋白尿是合理的预以降低蛋白尿是合理的42CKD减少尿蛋白延缓进展的策略谢谢 谢谢43CKD减少尿蛋白延缓进展的策略