CAP诊疗的常见问题与误区--课件

CAP诊疗的常见问题与误区L.CN.MKT.GM.05.2016.54211PPT课件1234肺炎的诊断看似容易，出错不少病原体实验室诊断困难多对病原体的评估不当是CAP常见诊治问题CAP应避免过度治疗主要内容2PPT课件肺炎的诊断看似容易，出错不少咳嗽咳痰呼吸困难发热一定是一定是CAP吗？吗？社区发病斑片状浸润影 3PPT课件CAP诊断过程中存在的问题临床临床表现表现发热，咳嗽、咳痰等症状可见于多种疾病；发热，咳嗽、咳痰等症状可见于多种疾病；老年患者老年患者无咳、无痰，无咳、无痰，约约30%无发热无发热实验室实验室诊断诊断病原学检测结果往往时间较久病原学检测结果往往时间较久其他实验室诊断特异性不强其他实验室诊断特异性不强影像影像诊断诊断MusherDMetal.NEnglJMed.2014Oct23;371(17)1619-1628不能代表是感染如慢性疾病、肥胖、胸片拍不能代表是感染如慢性疾病、肥胖、胸片拍摄效果较差或非感染原因摄效果较差或非感染原因影像报告对临床医生诊断的影响影像报告对临床医生诊断的影响4PPT课件判断CAP诊断是否成立，明确区分感染和非感染判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别11.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2.张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186.非感染性肺疾病非感染性肺疾病2 2肺梗塞淋巴细胞性间质性肺炎弥漫性肺泡损伤肺孢子菌肺炎嗜酸粒细胞肺炎机化性肺炎肺不张非特异性间质性肺炎5PPT课件区分感染和非感染性疾病临床表现多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186.非感染性肺病患者感染性疾病患者(特别是细菌和真菌感染)6PPT课件区分感染和非感染性疾病实验室检查1.降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-951.2.王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-485.3.范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,2013(9):693-696.CRPPCT用于协助判断病原体是用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎水平与肺炎的严重程度正相关的严重程度正相关1PCT1g/L对诊断对诊断CAP的敏感性为的敏感性为90%、特异性为、特异性为83%2病毒性疾病时病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不增高或仅轻度增高，一般不会超过不会超过1-2g/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关升高幅度与感染程度呈正相关3CRP6mg/L，其诊断，其诊断CAP敏感性敏感性90%，特异性，特异性38%2PCTPCT：降钙素原：降钙素原 CRP：C反应蛋白反应蛋白7PPT课件区分感染和非感染性疾病影像诊断实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎肺结核病变多在锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散2影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断的鉴别诊断1.张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186.2.陆再英,钟南山主编.内科学(第7版).北京:人民卫生出版社,2008:19.8PPT课件2016版CAP的临床诊断标准1、社区发病、社区发病2、肺炎相关临床表现、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查、胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)10109/L或0.05，无统计学，无统计学意义；若意义；若95%CI不包含不包含1，等价于，等价于p37.5)%时间时间(天天)41235莫西沙星莫西沙星头孢曲松头孢曲松红霉素红霉素一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的397例例CAP患者，患者，采用莫西沙星采用莫西沙星(序贯序贯)和头孢曲松和头孢曲松红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mg qd，静脉或序贯口服，头孢曲松静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉静脉 红霉素红霉素1g tid或或qid,静脉静脉在治疗的1-5天中，与头孢曲松红霉素相比，莫西沙星退热速度更快，两者退热天数的中值分别为4.0天和3.0天，显著缩短1.0天45PPT课件不同抗生素治疗老年CAP临床恢复率比较P=0.01 95%CI(1.7 to 14.1)临床症状缓解率(%)138/141126/140一项前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心对照研究，从一项前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心对照研究，从2002年年11月到月到2004年年4月美国月美国47个中心老年个中心老年CAP患者，患者，比较莫西沙星比较莫西沙星(静脉静脉/口服口服400mg，疗程，疗程7-14天天)与左氧氟沙星与左氧氟沙星(静脉静脉/口服口服500mg,疗程疗程7-14天天)治疗老年治疗老年CAP患者的疗效患者的疗效和安全性和安全性Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases.2006;42:73-81莫西沙星治疗老年莫西沙星治疗老年CAP起效快速，起效快速，3-5天天临床症状缓解率达临床症状缓解率达97.9%，显著高于，显著高于左氧氟沙星组左氧氟沙星组46PPT课件小结在CAP的诊断过程中，需结合患者临床表现，实验室检查，影像学诊断明确区分感染与非感染疾病对轻症CAP患者不需常规进行病原体检测，住院CAP患者需结合各检查手段特点进行病原体检测非典型病原体和肺炎链球菌是CAP主要病原体，军团菌是重症CAP主要病原体之一，CAP患者革兰阴性杆菌检出率低，MDR菌感染多见于院内感染患者而非CAP过度治疗可导致细菌耐药性增加，莫西沙星单药治疗临床疗效好，患者死亡率低，降低治疗失败风险47PPT课件谢谢！48PPT课件