SYNTAX评分能反映临床预后吗_高展

SYNTAX评分能反映临床预后吗？评分能反映临床预后吗？2010年7月中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院高展高展 杨跃进杨跃进SYNTAX研究的背景和目的SYNTAX研究的背景和目的q对对于于多多支支血血管管病病变变，比比较较裸裸金金属属支支架架和和CABGCABG的的试试验验（如如ARTS ARTS I I、MASS MASS IIII、ERACI-IIERACI-II、AWESOMEAWESOME和和SOSSOS研研究）结果提示究）结果提示PCIPCI疗效不如疗效不如CABGCABGq比比较较DESDES和和BMSBMS的的随随机机对对照照研研究究表表明明，DESDES可可以以明明显显降降低再次血运重建率，死亡和心肌梗死没有差别低再次血运重建率，死亡和心肌梗死没有差别q比比较较药药物物洗洗脱脱支支架架(DES)(DES)和和CAGBCAGB的的研研究究样样本本量量较较小小，均为非随机研究均为非随机研究qSYNTAXSYNTAX研研究究是是首首个个比比较较现现代代的的CABGCABG和和PCIPCI治治疗疗支支病病变和变和/或左主干病变的随机、对照临床研究或左主干病变的随机、对照临床研究SYNTAX研究的背景和目的SYNTAX研究的结果SYNTAX研究的结果SYNTAX研究的结论SYNTAXSYNTAX研究是比较现代的研究是比较现代的CABGCABG和和PCIPCI治疗支病变和治疗支病变和/或左或左主干病变，从原发终点（个月主干病变，从原发终点（个月MACMAC或脑血管事件）上或脑血管事件）上看，试验设计的看，试验设计的PCIPCI非弱于非弱于CABGCABG的结果并未得到，的结果并未得到，CABGCABG更更优优对于原发终点的具体成分和亚组分析结果只能作为参考对于原发终点的具体成分和亚组分析结果只能作为参考应用应用DESDES的的PCIPCI组和组和CABGCABG组年的死亡和心肌梗死没有差别组年的死亡和心肌梗死没有差别CABGCABG组脑血管意外的比率更高组脑血管意外的比率更高PCIPCI组再次血运重建的比率更高组再次血运重建的比率更高q SYNTAX评评分分的的设设计计试试图图半半定定量量地地评评价价冠冠状状动动脉脉的的解解剖复杂程度和判断预后剖复杂程度和判断预后q该该评评分分系系统统是是根根据据ACC/AHA、ARTS研研究究、Leaman评评分分、Duke和和ICPS分分叉叉病病变变分分类类标标准准和和1997年年JACC上上发表的发表的CTO病变的分类标准，结合专家的意见设计成的病变的分类标准，结合专家的意见设计成的SYNTAX SCORE的设计SYNTAX评分系统评分系统1.左或右优势左或右优势2.病变数病变数3.病变累及的节段病变累及的节段病变特点4.完全闭塞完全闭塞i.受累节段ii.闭塞时间iii.钝头残端iv.桥状侧支v.前向或逆向显影可看到闭塞以远近端vi.累及分支SYNTAX SCORE的设计的设计5.三分叉病变三分叉病变i.病变节段6.分叉病变分叉病变i.类型ii.主支远端和分支角度20mm10.严重钙化病变严重钙化病变11.血栓病变血栓病变12.弥漫病变弥漫病变/小血管病变小血管病变i.弥漫病变/小血管病变的节段数首先判断冠状动脉左或右优势，然后根据病变的部位按照表对病变进行加权（根据对左室供血的贡献）SYNTAX SCORE的设计然后按照病变的具体特点按表打分SYNTAX SCORE的设计最后将所有病变的得分相加即为该患者的SYNTAX评分SYNTAX SCORE的设计该病例有个病变，第个病变：LM加权为5，为50-99%的狭窄则乘以，病变本身符合表中的分叉病变A型，加分，重度钙化，加分，该病变为分；依此类推，最后得分为54.5分。根据SYNTAX SCORE得出的结果根据SYNTAX SCORE得出的结果根据SYNTAX SCORE得出的结果根据SYNTAX SCORE得出的结论对于对于SYNTAX Score评分23分的三支病变和/或左主干患者，应给予CAGB治疗对于SYNTAX Score评分20mm，重度钙化，评分：2.52+2+1+2=10第一对角支：第一对角支：100%闭塞，闭塞大于3个月，重度钙化，评分：15+1+2=8LCX近端：90%狭窄，重度钙化，评分：1.52+2=5患者总患者总SYNTAX评分：评分：5+4+6+4+4.5+10+8+5=46.5 按按SYNTAX评分指导临床治疗病例评分指导临床治疗病例 该患SYNTAX评分33分，应选择CABG治疗，但由于患者拒绝外科手术，故在IABP支持下行PCI治疗，首选LCX，因血管重度钙化，用非顺应球囊2.5*15mm，22atm，球囊破裂，病变扩不开。第一对角支闭塞病变介入不成功。最后LCX单纯PTCA。患者药物治疗出院，出院2个月，因心绞痛加重再次入院，经CABG治疗，病情稳定出院。总结：总结：该患三支病变，病变多，血管严重钙化，合并完全闭塞病变，SYNTAX评分大于33分，应行CABG治疗，尽管试行PCI，未成功，最后选择CABG治疗，使得患者病情稳定。通过对该患者冠状动脉病变情况和治疗过程的分析，提示SYNTAX评分可以指导合理选择治疗方案。按按SYNTAX评分指导临床治疗病例评分指导临床治疗病例 病例病例:男性，岁因发作胸痛年，加重天入院合并高血压、高脂血症患者近天胸痛频繁发作、最长持续分钟年前CAG：双支病变，LAD:75%狭窄；RCA:99%狭窄年前行CABG治疗：SVGPDA,SVGD1,LIMALAD诊断：诊断：冠心病陈旧下壁心肌梗死急性非Q波心肌梗死（前壁）高血压心电图：广泛前壁、高侧壁、下壁ST-T缺血改变 按按SYNTAX评分指导临床治疗病例评分指导临床治疗病例 冠状动脉造影结果：冠状动脉造影结果：三支病变：LAD、RCA均近端100%闭塞，LCX近端及钝缘支80%狭窄，LIMA-LAD远端闭塞，SVG到D1桥血管闭塞，SVG到RCA近端90%狭窄，富含血栓。SYNTAX评分：评分：其为右优势，3个病变。RCA近端：100%闭塞，闭塞超过3个月，钝头残端，闭塞以远显影差，口部病变，评分：15+1+1+1+1=9LAD近端：100%闭塞，闭塞超过3个月，钝头残端，闭塞以远显影差，评分：3.55+1+1+1=20.5LCX近端：80%狭窄，评分：1.52=3钝缘支：80狭窄，评分：12=2该患者SYNTAX评分：9+20.5+3+2=34.5该患者SYNTAX评分33分，应行CABG治疗，但患者为既往CABG患者，再次开胸手术难度大，同时，患者LIMA桥和两个SVG均已应用，桥血管材料有限，故对该患者选择对LAD的CTO病变的介入治疗。总结：该患SYNTAX评分高，应行CABG治疗，但结合到患者的具体特点，PCI治疗是更合理的选择，当然，PCI的风险和难度均较大。q对于SYNTAX Score评分高的患者应给予CABG治疗q对于SYNTAX Score评分低的患者可以给予PCI治疗q对于临床个体患者应结合SYNTAX Score基础上具体分析，如患者年龄、身体状况、合并症、对药物的反应等根据SYNTAX SCORE指导临床治疗指导PCI预后判断的指标指导PCI预后判断的指标指导PCI预后判断的指标MACECardiac deathMITLR指导PCI预后判断的指标SYNTAX评分对PCI组有预后的判断价值原因是SYNTAX评分是判断针对PCI而言病变复杂程度的工具但是SYNTAX评分只是基于病变的复杂程度而定的，无法反映患者的危险程度，如是否为ACS的患者、是否有合并症和并发症等故SYNTAX评分是从冠状动脉病变解剖和PCI操作上进行评分的工具，SYNTAX评分高意味着PCI的风险增加，预后差SYNTAX SCORE对CABG的价值SYNTAX SCORE对CABG的价值SYNTAX SCORE对CABG的价值qSYNTAX评分对于CABG没有预后判断价值q原因是SYNTAX评分是判断针对PCI而言病变复杂程度的工具，并不适用CABG，比如再严重的病变，只要远端血管好，都是CABG的好的指征qSYNTAX评分也不包含影响CABG预后的任何其它临床指标SYNTAX SCORE对对CABG的价值的价值Euroscore是判断是判断CABG预后的指标预后的指标Euroscore是判断是判断CABG预后的指标预后的指标Euroscore是判断是判断CABG预后的指标预后的指标Euroscore是判断是判断CABG预后的指标预后的指标Euroscore是判断是判断CABG预后的指标预后的指标低危：0-2分死亡率0.8%中危：3-5分死亡率3%高危：6分死亡率11.2%SYNTAX Score 的价值qSYNTAX评分是从冠状动脉解剖角度指导PCI或CABG治疗的很好的指标，对PCI的预后也有一定判断价值。q但该评分系统不涵盖患者除了冠状动脉解剖特点之外的其它危险因素，故有一定局限性，也对CABG无预后判断价值。q但单从解剖上，对冠状动脉病变有一个客观可行且指导临床治疗的指标，SYNTAX评分系统还是一个伟大的革新。SYNTAX SCORE的价值SYNTAX 研究的解读q该研究是目前为止对于左主干和/或支病变的患者最大的研究，设计合理，很具有说服力q尽管该研究在欧洲和美国开展，但对中国患者同样具有借鉴作用，提示在目前情况下，对于病变复杂的左主干和/或支病变患者，应该给予CABG治疗，对于较简单的病变，PCI治疗是CABG的一个有效的替代SYNTAX研究对中国患者的治疗的借鉴作用q但仍需思考以下几方面问题：q患者就诊的医疗中心是否能够达到SYNTAX研究中CABG和PCI的同样的水平？如果某项技术水平较弱，就不能盲目照搬SYNTAX结果qSYNTAX研究PCI组全部应用TAXUS支架，是否能够等同于国内应用的绝大多数其它DES？qCABG组的高动脉化比率国内尚未达到，会大大影响CABG的疗效SYNTAX研究对中国患者的治疗的借鉴作用q其实，SYNTAX对我们最大的借鉴之处是其理念，即组成内外科团队（heart team），共同协商制定对左主干和/或支病变这组高危患者的最佳治疗策略，最终使患者受益，而不应成为竞争对手。SYNTAX研究对中国患者的治疗的借鉴作用Building insights,break boundaries