2014抑郁症的药物治疗

抑郁症的药物治疗抑郁症的药物治疗左笑丛左笑丛中南大学湘雅三医院药学部中南大学湘雅三医院药学部E-mail:E-mail:内容简介内容简介抑郁症概述：抑郁症概述：概念、流行病学概况及危害、临床表现、诊断标准、病因和发病机制抑郁症的治抑郁症的治疗抗抑郁抗抑郁药分分类药物治物治疗原原则药物治物治疗方案方案什么是抑郁症什么是抑郁症抑郁抑郁发作作以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。虑与运动性激越很显著。抑郁症抑郁症经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，也被经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，也被称为单相障碍（称为单相障碍（Unipolar disorderUnipolar disorder）。）。中国（中国（1982）-终生患病率生患病率为5.8%美国（美国（Blazer et al.,1994;Angst,1999）-终生患病率生患病率17%-男性任一月男性任一月发病率病率4%；女性；女性6%-特殊恐惧特殊恐惧11.3%-抑郁症起病年抑郁症起病年龄多在多在24-29岁女性女性发病率病率26%是男性是男性12%的的2倍（倍（Keller et al.,1984）国国际卫生生组织预测：到到2020年抑郁症将从排名第四位年抑郁症将从排名第四位的的严重致死和致残的疾病重致死和致残的疾病跃至至第二位第二位。流行病学调查流行病学调查流行病学情况流行病学情况l大大约50%的人症状不到的人症状不到3个月会自行个月会自行缓解解l 80%的病人一年内会的病人一年内会经历复复发l15%的抑郁症病人会的抑郁症病人会转为慢性（慢性（2年）年）l易患性最高人群：青年人；女性高易患性最高人群：青年人；女性高发期期15-19岁，男性高，男性高发期：期：25-29岁l 性性别差异解差异解释：女性：女性趋向于关注自己的抑郁情向于关注自己的抑郁情绪，男性，男性会会试图转移自己的注意力移自己的注意力抑郁发生的危险因素抑郁发生的危险因素遗传因素：因素：父母中父母中1 1人抑郁症，人抑郁症，则子女患病率子女患病率为25%25%；双双亲为抑郁症，抑郁症，则子女的患病率子女的患病率为50-70%50-70%。性性别因素因素：成年男：女成年男：女=1=1：2 2；青春期前男：女；青春期前男：女=1=1：1 1或或2 2：1 1。年年龄因素因素：青春期前和更年期后青春期前和更年期后个性因素个性因素：不良个性的影响不良个性的影响生活事件的影响生活事件的影响：幼年幼年时期的不良期的不良环境（家庭和社会）、境（家庭和社会）、精神精神创伤抑郁发生的危险因素抑郁发生的危险因素精神活性物精神活性物质影响影响 酒精酒精/鸦片片类物物质/中枢中枢兴奋剂某些某些药物的物的长期使用期使用 抗抗痨药/降降压药/皮皮质激素激素/抗精神病抗精神病药躯体疾病和中枢神躯体疾病和中枢神经系系统疾病疾病 脑血管病血管病变/糖尿病糖尿病/肿瘤瘤/消化性消化性溃疡u影响大影响大脑，导致致头昏，昏，记忆力下降以及睡眠障碍。力下降以及睡眠障碍。u 诱发躯体疾病。一个人一旦与抑郁症躯体疾病。一个人一旦与抑郁症结缘，那么他患心，那么他患心脏病的危病的危险性增加性增加2倍，遭遇中倍，遭遇中风的概率增加的概率增加3倍。因倍。因为心情抑郁会使人体心情抑郁会使人体的自主神的自主神经系系统发生生变化。化。u缩短寿命。一短寿命。一项历经40年的研究年的研究发现，由抑郁症，由抑郁症导致功能失致功能失调而而引起的死亡率，同癌症、糖尿病和心引起的死亡率，同癌症、糖尿病和心脏病人的死亡率一病人的死亡率一样高。高。u自自杀。根据。根据统计，2/3的抑郁症患者有自的抑郁症患者有自杀意念，而大意念，而大约10%抑郁抑郁症患者会自症患者会自杀。抑郁症是。抑郁症是导致自致自杀的主要原因，的主要原因，80%的自的自杀患者患者有抑郁症。有抑郁症。抑郁症的抑郁症的危害危害安安在在焕焕金金智智厚厚张张紫紫妍妍张张彩彩苑苑崔崔真真实实郑郑多多彬彬那些凋谢在校园里的年轻生命那些凋谢在校园里的年轻生命北科大女生跳楼身亡北科大女生跳楼身亡20102010年年5 5月月4 4日，北科大女生陈蕾跳楼身亡。在父母眼中乖巧聪明的女日，北科大女生陈蕾跳楼身亡。在父母眼中乖巧聪明的女儿为什么要跳楼呢？寻找其原因发现：儿为什么要跳楼呢？寻找其原因发现：（1 1）父母为地质工作者，其成长经历充满了迁徙：西藏）父母为地质工作者，其成长经历充满了迁徙：西藏-辽宁辽宁-成都；成都；（2 2）父母）父母对孩子过去三年的生活，知之甚少对孩子过去三年的生活，知之甚少，而孩子的内心世界，更而孩子的内心世界，更是无可触及是无可触及；（3 3）跟同学关系都不太好跟同学关系都不太好：和陈蕾能够交心的同学不多和陈蕾能够交心的同学不多。查询了最近查询了最近三个月的通话记录，发现三个月的通话记录，发现她她的社交圈子单调，除了家人和有限的几的社交圈子单调，除了家人和有限的几个同学，基本上没有更多人际交往。个同学，基本上没有更多人际交往。“没有人在陈蕾出事前发现没有人在陈蕾出事前发现有什么不对，并且阻止她。有什么不对，并且阻止她。”（4 4）从去年从去年1010月开始，陈蕾就很少去上课。月开始，陈蕾就很少去上课。“她经常躲在宿舍里，晚她经常躲在宿舍里，晚上通宵上网，白天睡觉。选了课也没去。大三陈蕾上通宵上网，白天睡觉。选了课也没去。大三陈蕾1111门功课全部不门功课全部不及格，其中两门缺考及格，其中两门缺考，其，其成绩在本专业倒数第一名。成绩在本专业倒数第一名。（5 5）出事前的几天，陈蕾几乎天天洗衣服，好像洗完了衣柜里干净或出事前的几天，陈蕾几乎天天洗衣服，好像洗完了衣柜里干净或不干净所有的衣服。不干净所有的衣服。（6 6）在手机、电脑、在手机、电脑、QQQQ里，陈蕾没留下只言片语，连手机里的通讯记里，陈蕾没留下只言片语，连手机里的通讯记录和短信，乃至惠普笔记本里的记录，全部都被陈蕾删除了。录和短信，乃至惠普笔记本里的记录，全部都被陈蕾删除了。（7 7）从同宿舍的女生口中，母亲得知，最后的这个星期，女儿曾经在）从同宿舍的女生口中，母亲得知，最后的这个星期，女儿曾经在宿舍哭过宿舍哭过2 2次。相对亲密的女同学小刘，次。相对亲密的女同学小刘，3 3月月2323日左右，看到陈蕾眼日左右，看到陈蕾眼睛哭得红肿，写小纸条询问发生了什么事。陈蕾写道：要是犯了错睛哭得红肿，写小纸条询问发生了什么事。陈蕾写道：要是犯了错怎么办？女生回应她：不要用别人的错误惩罚自己。陈回：要是自怎么办？女生回应她：不要用别人的错误惩罚自己。陈回：要是自己的错呢？此后无话。己的错呢？此后无话。1 1、不正确的自我意识是大学生抑郁的主要原因之一。迅速、不正确的自我意识是大学生抑郁的主要原因之一。迅速 走向成熟与尚未真正完全成熟的矛盾，既可能成为促进大学生走向成熟与尚未真正完全成熟的矛盾，既可能成为促进大学生 向前发展的动力向前发展的动力,也可能成为其健康发展的心理阻力。也可能成为其健康发展的心理阻力。2 2、人际关系的影响。社会活动与人际关系、人际关系的影响。社会活动与人际关系3 3、人生观的影响、人生观的影响4 4、学业问题：学习压力大、学业问题：学习压力大,学习动力不足学习动力不足,学习目的不明确学习目的不明确,学习成学习成 绩不理想，学习困难。绩不理想，学习困难。5 5、适应问题、适应问题6 6、择业问题：社会对大学生的需求的客观情况和大学生的主观愿、择业问题：社会对大学生的需求的客观情况和大学生的主观愿 望相矛盾望相矛盾,大学生的期望过高大学生的期望过高,不能正确认识自己、认识社会因不能正确认识自己、认识社会因 而不能选择适合自身发展的择业目标。而不能选择适合自身发展的择业目标。大学生抑郁分析大学生抑郁分析u大大约三分之一患者从未三分之一患者从未诊治治u 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视u 大多数躯体疾病伴大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽的抑郁障碍被忽视 u 被非精神科医生漏被非精神科医生漏诊者高达者高达60%u 综合医院就合医院就诊者中，接受了合理治者中，接受了合理治疗者者仅10%抑郁症的诊治现状抑郁症的诊治现状抑郁发作的诊断标准抑郁发作的诊断标准【症状症状标准】准】以心境低落以心境低落为主，并至少有下列主，并至少有下列4项：(1)兴趣趣丧失、无愉快感；失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；(3)精神运精神运动性性迟滞或激越；滞或激越；(4)自我自我评价价过低、自低、自责，或有内疚感；，或有内疚感；(5)联想困想困难或自或自觉思考能力下降；思考能力下降；(6)反复出反复出现想死的念想死的念头或有自或有自杀、自、自伤行行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；多；(8)食欲降低或体重明食欲降低或体重明显减减轻；(9)性欲减退。性欲减退。严重重标准：准：社会功能受社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果本人造成痛苦或不良后果病程病程标准：准：符合症状符合症状标准和准和严重重标准至少已持准至少已持续2 2周周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同断。若同时符合分符合分裂症的症状裂症的症状标准，在分裂症状准，在分裂症状缓解后，解后，满足抑郁足抑郁发作作标准至少准至少2 2周周排除排除标准：准：排除器排除器质性精神障碍，或精神活性物性精神障碍，或精神活性物质和非成和非成瘾物物质所致抑郁所致抑郁说明：本抑郁明：本抑郁发作作标准准仅适用于适用于单次次发作的作的诊断断摘自摘自CCMD-3CCMD-3第三版第三版抑郁发作的诊断标准抑郁发作的诊断标准1.抑郁心境：存在于一天中大多数抑郁心境：存在于一天中大多数时间，且几，且几乎每天如此，基本不受乎每天如此，基本不受环境影响，持境影响，持续至少至少2周；周；2.兴趣趣丧失，或缺乏失，或缺乏乐趣；趣；3.精力不足或精力不足或过度疲度疲劳抑郁发作的核心症状抑郁发作的核心症状1.自信心自信心丧失和自卑；失和自卑；2.无理由的自无理由的自责或或过分和不适当的罪分和不适当的罪恶感；感；3.反复出反复出现想死或自想死或自杀念念头，或自，或自杀行行为；4.思思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇5.精神运精神运动性改性改变，激越或抑制；，激越或抑制；6.任何任何类型的睡眠障碍；型的睡眠障碍；7.食欲改食欲改变（减少或增加），伴体重（减少或增加），伴体重变化化抑郁发作的附加症状抑郁发作的附加症状1.兴趣趣丧失或失去失或失去乐趣；趣；2.情感反情感反应缺乏；缺乏；3.比通常早醒比通常早醒2小小时以上；以上；4.早晨抑郁加重；早晨抑郁加重；5.明明显的精神运的精神运动性抑制或激越的客性抑制或激越的客观证据；据；6.食欲明食欲明显丧失；失；7.体重减体重减轻（上月体重的（上月体重的5%以上）；以上）；8.性欲明性欲明显丧失。失。躯体综合症躯体综合症根据根据严重程度分重程度分轻度、中度、重度度、中度、重度：1.轻度度：核心症状至少核心症状至少2条，核心和附条，核心和附加症状共加症状共计至少至少4条；条；2.中度：中度：核心症状至少核心症状至少2条，核心和附加症状共条，核心和附加症状共计至少至少6条；条；（1）不伴躯体）不伴躯体综合征（合征（2）伴躯体）伴躯体综合征：躯体合征：躯体综合征至合征至少少4条条3.重度：重度：具有全部具有全部3条核心症状，核心与附加症状共条核心症状，核心与附加症状共计8条；条；（1）伴精神病性症状：幻）伴精神病性症状：幻觉、妄想（、妄想（A.与心境和与心境和谐；B.与心境不和与心境不和谐；）（；）（2）不伴精神病性症状）不伴精神病性症状抑郁发作的类型抑郁发作的类型临床表现临床表现1：痛苦情感：痛苦情感1.抑郁心境：悲抑郁心境：悲伤、痛苦、沮、痛苦、沮丧(核心核心)2.焦焦虑(最常最常见)3.激越激越 (运运动不安的不安的严重焦重焦虑)4.易激惹易激惹 (烦恼和和愤怒的怒的阈值降低降低)5.情情绪波波动(50%有有节律性律性)临床表现临床表现2：精神活动抑制：精神活动抑制1.快感快感丧失失(常常见，核心，核心)2.精力精力丧失失(重度重度标志之一志之一)3.运运动迟滞滞(精神活精神活动抑制的核心表抑制的核心表现之一之一)4.思思维迟钝5.兴趣趣丧失失1.食欲、体重下降食欲、体重下降2.睡眠障碍睡眠障碍3.性欲缺乏性欲缺乏4.非特异性躯体症状非特异性躯体症状(头痛痛头晕、全身疼痛、周身不适、全身疼痛、周身不适、胸胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿功能紊乱、尿频尿急等尿急等)临床表现临床表现3：躯体症状：躯体症状1.自罪自罪观念和自罪感念和自罪感(75%)2.无价无价值感和自我感和自我贬低低3.疑病疑病4.自自杀(患者患者50%出出现过;10-15%死于自死于自杀)发展展过程：无望程：无望-厌世世-自自杀观念念-自自杀企企图-自自杀行行为无望：前途无望、疾病治愈无望等；无望：前途无望、疾病治愈无望等；厌世：世：觉得生活没有意得生活没有意义；5.精神病性症状精神病性症状(幻幻觉、妄想、妄想)临床表现临床表现4：思维内容障碍：思维内容障碍精神病性症状的特点精神病性症状的特点持持续时间短；部分患者可持短；部分患者可持续很很长时间；部分存在一定自知力；部分存在一定自知力；多与心境相多与心境相协调；现实性或非荒性或非荒谬性；性；非原非原发妄想妄想1.人格解体人格解体(较少少见、但很、但很严重；有自知力重；有自知力)2.现实解体解体(较少少见、环境缺乏色彩、人境缺乏色彩、人和物和物隐瞒感情、像舞台布景，感情、像舞台布景，缺乏生机缺乏生机)3.强迫症状迫症状4.癔症性症状症性症状(常常见)临床表现临床表现5：体验症状：体验症状27临床表现临床表现6：抑郁性木僵综合征：抑郁性木僵综合征表表现：不：不语不不动躺在床上、胆怯退躺在床上、胆怯退缩、或无目的、或无目的违拗、不拗、不进食但可喂食但可喂食、或食、或对周周围环境无任何反境无任何反应；严重精神抑制的极端形式；重精神抑制的极端形式；缓解后解后记忆“非常模糊或完全消失非常模糊或完全消失”遗传易感性遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型抑郁焦虑抑郁焦虑内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000生活事件生活事件生活事件生活事件生命早期生命早期生命早期生命早期成年成年成年成年中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变（神经递质改变（神经递质改变（神经递质改变（NENE、5-5-HTHT）-CRH CRH 系统功能过高系统功能过高-5-HT5-HT和和NENE系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用病因和发病机制病因和发病机制Cooper JR,et al.The Biochemical Basis of Neuropharmacology.8th ed.New York:Oxford University Press;2003.边缘边缘系统系统前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质中脑中脑中脑中脑蓝斑蓝斑蓝斑蓝斑(NE(NE的起源的起源的起源的起源)中脑中脑中脑中脑脊核脊核脊核脊核(5-HT(5-HT的起源的起源的起源的起源)杏仁核杏仁核杏仁核杏仁核海马海马下行下行5-HT通路通路下行下行NE通路通路人脑中的人脑中的5-HT和和NE通路通路抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制一、一、单胺胺递质假假说1.去甲去甲肾上腺素（上腺素（NE）假）假说抑郁症的形成是由于抑郁症的形成是由于脑内某些神内某些神经通路中的通路中的NE缺乏造成，尤其是缺乏造成，尤其是篮斑核向斑核向边缘系系统通路中的通路中的NE缺乏。缺乏。实验支持：支持：利血平耗竭利血平耗竭脑内内单胺胺类递质，故常引起抑郁。，故常引起抑郁。抑郁症患者的尿和抑郁症患者的尿和脑脊液中的脊液中的NE代代谢物明物明显减少减少尸尸检发现抑郁症自抑郁症自杀者皮者皮质中中NE受体的密度明受体的密度明显增加增加NE再再摄取抑制取抑制剂可以改善很多抑郁症病人的症状可以改善很多抑郁症病人的症状正常状态正常状态抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变突触后膜发生适应性改变精神药理学机理精神药理学机理由于缺乏由于缺乏NENE，受，受体进行调整体进行调整该假假说的核心内容是的核心内容是CNS内内5-HT水平的降低是抑郁水平的降低是抑郁产生的主要原因之一。生的主要原因之一。实验依据：依据：自自杀的抑郁症患者的的抑郁症患者的脑脊液中脊液中5-HT的代的代谢物物抑郁症患者抑郁症患者脑内内5-HT递质过少少抑郁症患者抑郁症患者脑内内5-HT2受体密度受体密度5-HT重重摄取抑制取抑制剂氟西汀治氟西汀治疗抑郁症有效抑郁症有效5-HT和和NE的关系的关系允允许假假说：CNS内内5-HT的水平的降低能触的水平的降低能触发NE 水平的水平的，从而，从而导致抑郁致抑郁症的症的产生。生。2.5-HT2.5-HT假说假说3.3.多巴胺学说多巴胺学说脑内内DA的缺乏亦与抑郁症的形成有关的缺乏亦与抑郁症的形成有关抑郁症患者的抑郁症患者的脑脊液中脊液中DA代代谢产物物二、其他生物学因素二、其他生物学因素1、神、神经内分泌功能改内分泌功能改变引起的抑郁症：引起的抑郁症：边缘系统下丘脑垂体肾上腺轴（LHPA）的功能改变与抑郁症LHPA参与了机体对应激的反应，而应激反应可能是抑郁症形成的原因。2、分泌激素与抑郁症：、分泌激素与抑郁症：雌激素和孕激素与抑郁症3、第二信使系、第二信使系统异常与抑郁症异常与抑郁症4、磷酸肌醇（、磷酸肌醇（PI）信号）信号传导异常异常5、核、核转录因子的异常因子的异常6、免疫系、免疫系统异常与抑郁症异常与抑郁症三三.心理社会因素心理社会因素抑郁症抑郁症发作具有作具有“应激激-心理心理”模式，其中心理因素的作模式，其中心理因素的作用很明用很明显，该模式主要包括三个方面的作用：模式主要包括三个方面的作用：个体内在因素（心理个体内在因素（心理动力学和力学和认知假知假说，病前人格），病前人格）人人际交往因素（与他人的相互作用，社会支持网）交往因素（与他人的相互作用，社会支持网）社会社会环境因素（早期不幸，近期生活事件）。境因素（早期不幸，近期生活事件）。治疗目标治疗目标治疗方法治疗方法治疗药物治疗药物治疗原则治疗原则治疗流程治疗流程药物治疗方案药物治疗方案抑郁症的治疗抑郁症的治疗 以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率。最大限度地减少自杀率和病残率。最大限度地减少自杀率和病残率。最大限度地减少自杀率和病残率。全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈。意义上的治愈。意义上的治愈。意义上的治愈。预防复发预防复发预防复发预防复发 治疗的针对性治疗的针对性治疗的针对性治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状自始至终、全面改善抑郁的核心症状自始至终、全面改善抑郁的核心症状自始至终、全面改善抑郁的核心症状治疗目标治疗目标1.Frank E,et al.Arch Gen Psych.1991;48(9):851-855.2.Montgomery SA,et al.Br J Psych.1979;134:382-389.3.Judd LL,et al.J Affect Disord.1998;50:97-108.4.Keller MB.J Clin Psych.2004;65(S4):53-59临床症状临床症状临床症状临床症状基本消失基本消失基本消失基本消失HAM-D HAM-D 7 71 1MADRS MADRS 10102 2功能恢复功能恢复功能恢复功能恢复临床治愈临床治愈复发风险复发风险复发风险复发风险降至最低降至最低降至最低降至最低治疗目标治疗目标临床治愈临床治愈Keller MB,et al.Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606 月月1 年年2 年年4 年年5 年年%痊愈率（痊愈率（%Recovery Rate）100痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1 或 2分，持续8周痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission)N=431痊愈率随发作时间的延长而降低痊愈率随发作时间的延长而降低*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-153-15年随访。年随访。1.Judd LL,et al.Am J Psychiatry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.3.Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47:1093-1099.长期随访抑郁症痊愈后的复发风险长期随访抑郁症痊愈后的复发风险(%)*首次发作首次发作1,2第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作2,302040608010050%70%80%-90%复发随发作次数的增加而升高复发随发作次数的增加而升高Kendler KS,et al.Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.既往抑郁症发作次数既往抑郁症发作次数10风险风险(让步比让步比)01234567-8024689-11仅女性被试者仅女性被试者 N=2,395近期生活应激导致抑郁的可能性近期生活应激导致抑郁的可能性每月的抑郁发作风险每月的抑郁发作风险(OR)抑郁症的进展抑郁症的进展:连续发作的不良效应连续发作的不良效应抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期（巩固期）治疗和维持期治疗三期。分为：急性期治疗、恢复期（巩固期）治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症单次发作的抑郁症50%50%85%85%会有第会有第2 2次发作，因此常需维持治次发作，因此常需维持治疗以防复发。疗以防复发。抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则Depression is a chronic,recurrent illness,which requires long-term treatment to maintain response and prevent relapses,just like hypertension and diabetes.(Stahl 2000)治疗抑郁障碍的治疗抑郁障碍的5 5个个 “R R”ResponseRemissionRelapseRecoveryRecurrence正常正常症状症状综合病症综合病症治疗阶段治疗阶段急性期治疗阶段急性期治疗阶段巩固治疗阶段巩固治疗阶段维持治疗阶段维持治疗阶段起效起效Response临床痊愈临床痊愈Remission复燃复燃Relapse康复康复Recovery复发复发Recurrence6-86-8周周 4-64-6月以上月以上 6 6月月-1-1年以上年以上 抑郁症的治疗方法抑郁症的治疗方法药物治物治疗：改善改善脑部神部神经递质的不平衡。的不平衡。心理治心理治疗认知治知治疗、行、行为治治疗、人、人际关系治关系治疗和教育和教育ECT等等三三环类抗抑郁抗抑郁药(TCAs):丙米丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平米帕明、阿米替林、多塞平单胺氧化胺氧化酶抑制抑制药(MAOIs):吗氯贝胺胺选择性性5-羟色胺再色胺再摄取抑制取抑制药(SSRIs)：氟西汀、帕：氟西汀、帕罗西汀等西汀等选择性性5-HT/NE再再摄取抑制取抑制药(SNRIs):文拉法新、度洛西丁、米文拉法新、度洛西丁、米那普那普仑 去甲去甲肾上腺素再上腺素再摄取抑制取抑制药(NRIs):瑞波西汀瑞波西汀抗抑郁药分类抗抑郁药分类NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁能抗抑郁药(NaSSAs):米氮平米氮平2受体拮抗和受体拮抗和5-HT1、5-HT2受体拮抗受体拮抗药：米安色林：米安色林5-HT受体拮抗和再受体拮抗和再摄取抑制取抑制药（SARIs）：）：曲曲唑酮、奈法、奈法唑酮去甲去甲肾上腺素及多巴胺再上腺素及多巴胺再摄取抑制取抑制药（NDRIs）：）：安非他安非他酮 其他其他：氟：氟哌噻吨美利曲辛、圣吨美利曲辛、圣.约翰草提取物、翰草提取物、阿莫沙平阿莫沙平等等 抗抑郁药抗抑郁药丙咪丙咪嗪imipramine阿米替林阿米替林amitriptyline氯丙咪丙咪嗪clomipramine多塞平多塞平doxepine三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAs ）TCAsTCAs药理作用理作用：突触前突触前摄取抑制，使突触取抑制，使突触间隙隙NE和和5-HT浓度增高从而达到度增高从而达到治治疗目的目的；突触后；突触后1、H1、M1受体阻断，受体阻断，导致低血致低血压、镇静、静、口干和便秘等不良反口干和便秘等不良反应，由于不良反，由于不良反应大，大，现已少用。已少用。疗效效：治：治疗抑郁有效率达抑郁有效率达70推荐推荐剂量量：一般一般为50250mg/d，剂量量缓慢慢递增，分次服增，分次服减减药宜慢，突然停宜慢，突然停药可能出可能出现胆碱能活胆碱能活动过度，引起失眠，度，引起失眠，焦焦虑，易激惹，胃，易激惹，胃肠道症状，抽道症状，抽动等症状等症状TCAsTCAs适应证和禁忌证适应证和禁忌证适适应证各种各种类型及不同型及不同严重程度的抑郁障碍重程度的抑郁障碍焦焦虑障碍，惊恐障碍障碍，惊恐障碍强迫障碍（迫障碍（氯丙咪丙咪嗪）禁忌禁忌证严重心、肝、重心、肝、肾病病癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用，前列腺肥大慎用TCAs过敏者敏者禁与禁与MAOIs联用用TCAsTCAs过量中毒过量中毒致死率高：治致死率高：治疗指数窄，急性中毒指数窄，急性中毒较为常常见，过量中毒主要量中毒主要表表现为神神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状）、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出，出现抗胆碱能抗胆碱能谵妄状妄状态及致命心及致命心脏毒性作用。毒性作用。一次吞服一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童即可致死，尤其老人和儿童临床表床表现：昏迷、：昏迷、痉挛发作、心律失常，作、心律失常，还可有可有兴奋、谵妄、妄、躁躁动、高、高热、肠麻痹、瞳孔麻痹、瞳孔扩大、肌大、肌阵挛和和强直，反射亢直，反射亢进、低血低血压、呼吸抑制、心跳、呼吸抑制、心跳骤停而死亡停而死亡处理原则关关键预防，防，一次一次门诊处方量不宜超方量不宜超过2周周，并妥，并妥为保管保管处理方法包括支持理方法包括支持疗法和法和对症症疗法法洗胃：在胃内排空洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入，即使服入6小小时以后，洗胃措施仍有必要以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆碱毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每解抗胆碱能作用，每0.5-1小小时重复重复给药1-2mg支持支持疗法：法：输液、利尿、保持呼吸道通液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等、吸氧等积极极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等等控制控制癫痫发作：苯妥英作：苯妥英钠0.25g肌注或安定肌注或安定1020mg缓慢静注慢静注吗氯贝胺胺：中枢：中枢选择性可逆性的性可逆性的单胺氧化胺氧化酶A抑制抑制剂（MAOIs），抑制抑制DA、5-HT、NE的代的代谢酶，使，使单胺胺类神神经递质的的浓度升高。度升高。适适应症症：不典型抑郁症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性劣心境、老年性 抑郁；抑郁；对社交焦社交焦虑障碍、惊恐障碍有效障碍、惊恐障碍有效常用常用剂量量：300-600mg/d，分，分2-3 次服次服不良反不良反应：头疼、疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠心、口干、便秘、失眠禁忌症禁忌症：禁用于嗜：禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢胞瘤和甲状腺功能亢进病人病人不能和不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 联用，至少用，至少间隔隔2周。周。单胺氧化酶单胺氧化酶A A抑制剂（抑制剂（MAOIsMAOIs）氟西汀氟西汀Fluoxetine 帕帕罗西汀西汀Paroxetine舍曲林舍曲林Sertraline氟伏沙明氟伏沙明Flovoxamine西西酞普普兰Citalopram艾司西艾司西酞普普兰Escitalopram 5-HT5-HT再摄取抑制药（再摄取抑制药（SSRIsSSRIs ）SSRIsSSRIs的特点的特点药理作用理作用：选择性抑制性抑制5-HT再再摄取，使突触取，使突触间隙隙5-HT含量升高而含量升高而 达到治达到治疗目的。目的。疗效效：与：与TCAs无无显著差异，其著差异，其5个品种个品种对抑郁症患者抑郁症患者疗效大体相当。效大体相当。特点特点：抗胆碱能不良反：抗胆碱能不良反应小，小，对心血管等心血管等脏器影响小，器影响小，镇静作用静作用较 轻，患者耐受性好，服用方便。，患者耐受性好，服用方便。用用药方法方法：白天服：白天服药，常在早餐后服，常在早餐后服药；如出；如出现倦睡、乏力可改在倦睡、乏力可改在 晚上服。年老体弱者宜从半量或晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情量开始，酌情缓慢加量慢加量SSRIsSSRIs重要的药代动力学参数重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数相应药代动力学参数参数参数 舍曲林舍曲林 氟西汀氟西汀 氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀 西酞普兰西酞普兰自身抑制自身抑制半衰期半衰期 单剂量单剂量 多剂量多剂量达稳态血药浓度时达稳态血药浓度时间间(天天)血药浓度和剂量成血药浓度和剂量成正比关系正比关系“活性活性”代谢产物代谢产物在体外与母药对特在体外与母药对特殊的殊的CYP450酶抑酶抑制作用相似制作用相似无无33小时小时33小时小时6-7是是是是是是1.9天天5.7天天30-60无无是是轻微轻微15小时小时22小时小时3-5轻微轻微无无是是10小时小时21小时小时4-5无无无无无无26小时小时26小时小时4-5是是是是药名药名 规格规格mgmg常用治疗量常用治疗量mg/dmg/d最高剂量最高剂量mg/dmg/d用法用法血药浓度血药浓度ng/mlng/ml氟西汀氟西汀2020202040406060QdQd100100500500帕帕罗西汀西汀2020202040406060QdQd3030100100舍曲林舍曲林50505050100100200200QdQd25255050氟伏沙明氟伏沙明5050100100200200300300Qd/BidQd/Bid100100200200西西酞普普兰2020202060606060QdQd7575150150艾司西艾司西酞普普兰5,105,105 510104040QdQd2525125125SSRIsSSRIs药物的推荐剂量及用法药物的推荐剂量及用法SSRIsSSRIs与与CYP450CYP450同功能酶代谢同功能酶代谢 不同的不同的SSRIs在常用抗抑郁在常用抗抑郁剂剂量量时对细时对细胞色素胞色素 P450(CYP)同功同功酶酶的影响的影响:潜在的潜在的临临床意床意义义酶酶西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林CYP1A2可能性小可能性小可能性小可能性小显著显著可能性小可能性小可能性小可能性小CYP2D6轻微轻微显著显著无临床意义无临床意义显著显著轻微轻微CYP3A3/4可能性小可能性小轻微轻微中等中等可能性小可能性小可能性小可能性小CYP2C9/10无资料无资料*无临床意义无临床意义无临床意义无临床意义CYP2C19无资料无资料中等中等显著显著无资料无资料无临床意义无临床意义SSRIsSSRIs适应证和禁忌证适应证和禁忌证适适应证各种不同各种不同类型和不同型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAs不良反不良反应的老年、躯体疾病患者的老年、躯体疾病患者焦焦虑症症强迫症迫症创伤后后应激障碍激障碍禁忌禁忌证对药物物过敏者敏者严重肝、重肝、肾病及孕病及孕妇慎用慎用禁与禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸咪帕明、色氨酸联用用慎与慎与锂盐、抗心律失常、抗心律失常药、降糖、降糖药联用用是一种罕是一种罕见的，但十分的，但十分严重的不良事件，常重的不良事件，常发生于提高突触生于提高突触间隙隙5-羟色胺水平的色胺水平的药物合用物合用时，如：，如：SSRIs和和单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂合用。合用。以精神状况以精神状况变化、激越、肌化、激越、肌阵挛、反射亢、反射亢进、出汗，、出汗，颤抖、震抖、震颤、腹泻、腹泻、协调障碍、障碍、发热、心、心动过速、血速、血压升高升高为特征的一特征的一组症侯群症侯群 处理：理：停用所有相关停用所有相关药物物支支持持和和对症症疗法法：如如物物理理降降温温、补液液、扩容容、促促使使药物物排排泄泄、纠正正水水和和电解解质紊乱、酸碱平衡失紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等防感染等5-羟色胺拮抗色胺拮抗剂如普如普萘洛洛尔10mg,3次次/日，或日，或赛庚定庚定4mg,3次次/日日所有所有SSRIsSSRIs都不能和都不能和MAOIMAOI联用联用5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征5-HT5-HT5-HT5-HT及及及及NENENENE再摄取抑制药（再摄取抑制药（再摄取抑制药（再摄取抑制药（SNRIsSNRIsSNRIsSNRIs）SRIDRINRISNRI作用机制作用机制 抑制抑制5-HT再摄取再摄取 抑制抑制NE再摄取再摄取 温和抑制温和抑制DA再摄取再摄取代表药：代表药：文拉法辛、度洛西丁、文拉法辛、度洛西丁、米那普仑米那普仑文拉法辛的剂量文拉法辛的剂量起效起效较快快，在服用后，在服用后2周周内内见效。有明效。有明显的抗抑郁及抗焦的抗抑郁及抗焦虑作用。作用。有速有速释剂和和缓释剂两种。两种。适适应证：抑郁症、焦抑郁症、焦虑症及症及难治性抑郁症治性抑郁症：治：治疗剂量量为75300mg/d，一般，一般为 150200mg/d，分，分2 3次服。次服。缓释胶囊每粒胶囊每粒75/150mg，有效有效 剂量量75300mg/d，日服，日服1次。次。广泛性焦广泛性焦虑症症：75225mg/d强迫症迫症：75375mg/d。有效有效剂量和量和严重程度正相关，低重程度正相关，低剂量量对轻度度较好，大好，大剂量量对重度重度较好好。禁忌禁忌证：严重肝、重肝、肾疾病、高血疾病、高血压、癫痫患者患者应慎用。禁与慎用。禁与MAOIs 和其他和其他5-HT激活激活药联用，避免出用，避免出现中枢中枢5-羟色胺色胺综合征。合征。不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg/d）。）。通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻。常见不良反应：恶心、通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻。常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和耐受良好，不良反应温和不良反应不良反应抑制突触前膜抑制突触前膜对NE的重的重摄取与取与2-自受体，升高突触自受体，升高突触间隙的隙的NE浓度而度而发挥抗抑郁作用。抗抑郁作用。主要有主要有瑞波西汀瑞波西汀（reboxetine），抗抑郁），抗抑郁疗效与氟效与氟西汀相似，但西汀相似，但对严重抑郁症似乎更有效，重抑郁症似乎更有效，对社会功能、社会功能、动力缺乏及力缺乏及负性自我感性自我感觉的改善更好。的改善更好。剂量：量：810mg/d。不良反不良反应：口干、便秘、多汗、失眠、勃起困：口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、尿、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或体位性低血或体位性低血压。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制药（选择性去甲肾上腺素再摄取抑制药（NRIsNRIs）NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁药（能抗抑郁药（NaSSAs）作用于去甲作用于去甲肾上腺素能神上腺素能神经元，增加元，增加NE的的释放，具有抗抑郁放，具有抗抑郁效果；效果；激活突触后激活突触后5-HT1受体介受体介导的的5-羟色胺能神色胺能神经元元传导，具有抗，具有抗抑郁和抗焦抑郁和抗焦虑作用；作用；阻断突触后的阻断突触后的5-HT2受体，具有抗焦受体，具有抗焦虑和改善睡眠的作用，和改善睡眠的作用，较少引起焦少引起焦虑、激越、性功能障碍；、激越、性功能障碍；阻断阻断5-HT3受体，可防止受体，可防止头痛、痛、恶心和呕吐等消化道不良反心和呕吐等消化道不良反应。代表代表药米氮平米氮平（mirtazapine）米氮平的药动学米氮平的药动学在体外，米氮平在体外，米氮平对CYP1A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2 等等酶无明无明显抑制作用抑制作用米氮平口服后米氮平口服后经胃胃肠道吸收。道吸收。单次次给药和多次和多次给药的的绝对生生物利用度都接近物利用度都接近50%。半衰期。半衰期为20-40小小时米氮平在肝米氮平在肝脏代代谢,主要途径是去甲基化和氧化主要途径是去甲基化和氧化在口服后几天内，米氮平及代在口服后几天内，米氮平及代谢产物通物通过尿液及尿液及粪便排泄。便排泄。几乎几乎100%的的药物在物在4天内排出天内排出米氮平的剂量和适应证米氮平的剂量和适应证推荐推荐剂量：开始量：开始30mg/d，必要，必要时可增至可增至45mg/d，1次次/d，晚上服用，晚上服用本本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱抗胆碱能作用和胃能作用和胃肠道症状，道症状，对性功能几乎没有影响，改善性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复睡眠障碍，复发率率显著低于阿米替林著低于阿米替林适适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适作用，尤其适用于重度抑郁症和明用于重度抑郁症和明显焦焦虑、激越、失眠的患者及老、激越、失眠的患者及老年抑郁症年抑郁症米氮平的不良反应和禁忌证米氮平的不良反应和禁忌证常常见不良反不良反应：镇静、倦睡、静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食、疲乏、口干、食欲和体重增加。少欲和体重增加。少见有心悸、低血有心悸、低血压、皮疹、震、皮疹、震颤及及水水肿禁忌禁忌证：严重心、肝、重心、肝、肾病，白病，白细胞胞计数偏低的患者数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活激活药联用，避免出用，避免出现中枢中枢5-羟色色胺胺综合征。合征。对此此药过敏者禁用敏者禁用5-HT5-HT受体拮抗和摄取抑制剂（受体拮抗和摄取抑制剂（SARIsSARIs）SARIs：药理作用复理作用复杂，对5-HT系系统既有激既有激动作用又有拮抗作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而受体拮抗，从而兴奋其其它受体特它受体特别是是5-HT1A受体受体对5-HT的反的反应主要有曲主要有曲唑酮（trazodone）和奈法）和奈法唑酮（nefazodone）两）两种种曲唑酮的适应证和禁忌证曲唑酮的适应证和禁忌证曲曲唑酮（trazodone）：）：为四四环结构的三构的三唑吡吡啶衍生衍生物，有相物，有相对强的的H1、2受体拮抗作用，故有受体拮抗作用，故有较强镇静静作用，作用，2受体拮抗可能与体位性低血受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃、阴茎异常勃起有关起有关适适应证：各种：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有因有镇静作用，适用于伴焦静作用，适用于伴焦虑、失眠的、失眠的轻、中度抑郁、中度抑郁临床其他用途床其他用途：男性勃起功能障碍（功能性）：男性勃起功能障碍（功能性）禁忌禁忌证：低血：低血压、室性心律失常、室性心律失常曲唑酮的剂量及不良反应曲唑酮的剂量及不良反应剂量和用法量和用法：开始：开始50100mg/d，每晚，每晚1次，每隔次，每隔34日增加日增加50mg，常用，常用剂量量150300mg/d，分，分2 3 次服。次服。不良反不良反应：常：常见为头疼、疼、镇静、体位性低血静、体位性低血压、口干、口干、恶心、心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。药物相互作用物相互作用：可加：可加强中枢抑制中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，包括酒精的抑制作用，也不宜和降也不宜和降压药联用，和其它用，和其它5-HT能能药联用可能引起用可能引起5-HT综合征，禁与合征，禁与MAOIs联用。用。本身本身对NE和和DA的再的再摄取抑制作用很弱，但它的活性取抑制作用很弱，但它的活性代代谢物是很物是很强的再的再摄取抑制取抑制剂，且在，且在脑内内浓度很高。度很高。主要有安非他主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺胺酮结构，化学构，化学结构与精神构与精神兴奋药苯丙胺苯丙胺类似似剂量：量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般慢加量，因半衰期短一般分分为3次口服，每次次口服，每次剂量不量不应大于大于150mg。去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（NDRIsNDRIs）适适应证：对其他抗抑郁其他抗抑郁药疗效不明效不明显或不耐受的抑郁患或不耐受的抑郁患者的治者的治疗禁忌禁忌证：癫痫、器、器质性性脑病的患者，禁与病的患者，禁与MAOIs,SSRIs和和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁用，不适合于精神病性抑郁优点点：无抗胆碱能不良反：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反，心血管不良反应小，无小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改静作用，不增加体重，不引起性功能改变少数不良反少数不良反应：出：出现幻幻觉、妄想；少、妄想；少见而而严重的重的为抽搐，抽搐，发生率与生率与剂量相关；量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或病性症状或癫痫大大发作作安非他酮安非他酮 肠易激易激综合征合征(irritable bowel syndrome,IBS)的治的治疗：胃：胃肠功能性疾病功能性疾病,以腹以腹胀、腹痛、排便、腹痛、排便习惯和大便和大便习惯改改变为主要主要临床症状的床症状的综合征合征,其其发病机制部分与精病机制部分与精神心理因素及自主神神心理因素及自主神经功能失功能失调相关。相关。疼痛的治疼痛的治疗：三叉神：三叉神经痛、癌痛、痛、癌痛、带状疱疹疼痛、糖尿状疱疹疼痛、糖尿病疼痛。病疼痛。焦焦虑症和焦症和焦虑综合征合征睡眠障碍睡眠障碍抗抑郁药的临床其他用途抗抑郁药的临床其他用途早期发现、早期诊断早期发现、早期诊断：明确诊断，辨明适应症状。：明确诊断，辨明适应症状。早期治疗早期治疗：单一药物治疗，足剂量、足疗程治疗，个体化治疗。单一药物治疗，足剂量、足疗程治疗，个体化治疗。抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则药物治疗与心理治疗相结合：药物治疗与心理治疗相结合：抑郁症既是生理性也是心理性疾病，药物治疗和心理治疗相结抑郁症既是生理性也是心理性疾病，药物治疗和心理治疗相结合的综合治疗会使效果更好。合的综合治疗会使效果更好。心理治疗心理治疗：一般选轻至中度的患者，并在治疗中密切观察以防自：一般选轻至中度的患者，并在治疗中密切观察以防自杀。以下几种情况较适合选用心理治疗：杀。以下几种情况较适合选用心理治疗：患者自愿首选心理治患者自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者；疗或坚决排斥药物治疗者；有明显的抗抑郁药使用禁忌；有明显的抗抑郁药使用禁忌；发病有明显的心理社会原因。发病有明显的心理社会原因。抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则药物治疗原则药物治物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和和躯体症状，有效率躯体症状，有效率约60%80%。原原则-诊断确切断确切-全面考全面考虑患者症状特点，个体化合理用患者症状特点，个体化合理用药-剂量量逐逐步步递增增，采采用用最最小小有有效效剂量量，使使不不良良反反应减减至至最最小小，提高服提高服药依从性依从性-小小剂量量疗效效不不佳佳时，根根据据不不良良反反应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有效（有效药物上限）和足物上限）和足够长的的疗程（程（46周）周）药物治疗原则原原则-如如无无效效，可可考考虑换药（同同类另另一一种种或或作作用用机机制制不不同同的的另另一一类药）。应注注意意氟氟西西汀汀需需停停药 5 周周才才能能换用用MAOIs，其其它它SSRIs需需2周。周。MAOIs 停用停用 2 周后才能周后才能换用用SSRIs-尽尽可可能能单一一用用药，足足量量、足足疗程程治治疗。一一般般不不主主张联用用两两种种以上抗抑郁以上抗抑郁药-治治疗前前向向患患者者及及家家人人阐明明药物物性性质、作作用用和和可可能能发生生的的不不良良反反应及及对策，争取他策，争取他们的主的主动配合，能遵嘱按配合，能遵嘱按时按量服按量服药药物治疗原则原原则-治治疗期期间密切密切观察病情和不良反察病情和不良反应，及，及时处理理-根据心理根据心理-社会社会-生物医学模式，生物医学模式，药物治物治疗合并心理治合并心理治疗-积极治极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依依赖联合用药一般不推荐一般不推荐2种以上抗抑郁种以上抗抑郁药联用用对难治性病例在足量、足治性病例在足量、足疗程、同程、同类型和不同型和不同类型抗抑郁型抗抑郁药无效或部分有效无效或部分有效时才考才考虑联合用合用药，以增，以增强疗效，弥效，弥补单药治治疗的不足和减少不良反的不足和减少不良反应对绝经期前后的期前后的妇女所伴女所伴发的抑郁障碍不主的抑郁障碍不主张抗抑郁抗抑郁药联用用雌激素治雌激素治疗抗抑郁抗抑郁药的的疗效大体相当，又各具特点，效大体相当，又各具特点，药物物选择主要取决于：主要取决于：患者躯体状况和耐受性：如非典型抑郁可患者躯体状况和耐受性：如非典型抑郁可选用用SSRIs或或MAOIs，精神病性抑郁可，精神病性抑郁可选用阿莫沙平。用阿莫沙平。既往用既往用药史：如有效仍可用原史：如有效仍可用原药，除非有禁忌，除非有禁忌证。药物物遗传学：近学：近亲中使用某种抗抑郁中使用某种抗抑郁药有效，有效，该患者也可能有患者也可能有效。效。药物的物的药理学特征：有的理学特征：有的药镇静作用静作用较强，对明明显焦焦虑激越的激越的患患 者可能者可能较好。好。可能的可能的药物物间相互作用：有无相互作用：有无药效学或效学或药动学相互作用。学相互作用。药物不良反物不良反应药物可物可获得性，价格和成本得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用原则抗抑郁药的选用原则单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗如如如如TCATCA部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解或无效或无效或无效或无效严重不良反应严重不良反应严重不良反应严重不良反应减药或换药减药或换药减药或换药减药或换药加加加加 量量量量巩固巩固巩固巩固4-64-6月月月月无效无效无效无效有效有效有效有效有效有效有效有效换换换换用用用用SSRISSRI，如如如如无无无无效效效效换换换换用用用用SNRISNRI或或或或NaSSANaSSA维维维维持持持持原原原原剂剂剂剂量量量量，时时时时间视病情定间视病情定间视病情定间视病情