ACEI与糖尿病高血压治疗指南

ACEI与糖尿病高血压治疗指南与糖尿病高血压治疗指南最新共识最新共识最新共识最新共识v糖尿病糖尿病/肾病流行病学肾病流行病学v糖尿病糖尿病/肾病高血压控制新目标肾病高血压控制新目标v糖尿病糖尿病/肾病蛋白尿肾病蛋白尿v降压药物对糖尿病降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响肾病蛋白尿心血管事件的影响v对肾功不全对肾功不全/糖尿病患者降压共识糖尿病患者降压共识(美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会20002000年）年）v福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)对糖尿病对糖尿病/肾病高血压的应用肾病高血压的应用讨论提要讨论提要5/4/2024 9:21:13 AM2Type 2 Diabetes,the development of definitionDiabetes mellitus:-Glucose centricityDiabesity:-Diabetes+ObesityDiabetes mellipidtus:-FFALipotoxicityDiabetesDyslipidemiaHypertensionObesityType 2 Diabetes,complex diseaseDysmetabolic syndrome:WHO working definition(1998)Type 2 diabetes,IGT and insulin resistanceOther conditions:Hypertension(BP 140/90 mmHg)Dyslipidemia(TG 1.7 mmol/L)Central obesity(Waist 86 cm;BMI 28)Microalbuminuria(20-200 g/min)骨骼肌中的胰岛素信号传递骨骼肌中的胰岛素信号传递P85P85PI-3KPI-3K浆浆浆浆 膜膜膜膜葡萄糖转运因葡萄糖转运因葡萄糖转运因葡萄糖转运因子子子子4 4 4 4胰岛素受胰岛素受胰岛素受胰岛素受体体体体Syp Syp Grb2Grb2IRS-1IRS-1转运因转运因转运因转运因子子子子脂肪合脂肪合脂肪合脂肪合成成成成糖原合糖原合糖原合糖原合成成成成IRS-1IRS-1PC-1PC-1世界各国糖尿病患病率预测世界各国糖尿病患病率预测预测患病率预测患病率(百万百万)0 010102020303040405050606070708080非洲非洲美洲美洲东地中海东地中海欧洲欧洲东南亚东南亚 西太平洋西太平洋年份年份199519952000200020252025World Health Organization,World Health Organization,1997.1997.2 2型糖尿病患者的高血压患病率型糖尿病患者的高血压患病率高血压的定义为高血压的定义为 160/95 160/95 mmHgmmHg(WHO)(WHO)或或 140/90 140/90 mmHgmmHg(JNC V)(JNC V)高血压患病率高血压患病率(%)(%)0 05050100100世界卫生组织世界卫生组织JNC VJNC V正常白蛋白尿正常白蛋白尿(n=323)n=323)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n=151)n=151)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(n=75)n=75)所有所有2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=549)n=549)ParvingParving et al,et al,1996.1996.糖尿病患者中合并高血压糖尿病患者中合并高血压即使在新诊断出的糖尿病患者中即使在新诊断出的糖尿病患者中.合并高血压会使以下情况合并高血压会使以下情况双倍双倍出现出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿左心室肥大左心室肥大心肌梗塞的心电图征兆心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史和明显的心血管事件病史Kaplan,1997.Kaplan,1997.糖尿病合并高血压与糖尿病肾病的关糖尿病合并高血压与糖尿病肾病的关系系在接受透析与肾移植的病人中在接受透析与肾移植的病人中42%42%的病例系糖尿病所的病例系糖尿病所 致；在这些患者中，超过致；在这些患者中，超过90%90%的病例合并有高血压的病例合并有高血压糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的者的2 2倍倍在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%85%内容提要内容提要v糖尿病糖尿病/肾病流行病学肾病流行病学v糖尿病糖尿病/肾病蛋白尿肾病蛋白尿v降压药物对糖尿病降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件肾病蛋白尿心血管事件的影响的影响v对肾功不全对肾功不全/糖尿病患者降压共识糖尿病患者降压共识v福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)对糖尿病对糖尿病/肾病高血压的应肾病高血压的应用用 糖尿病糖尿病/肾病高血压控制新目标肾病高血压控制新目标5/4/2024 9:21:13 AM11 糖尿病糖尿病/肾病高血压控制新目标肾病高血压控制新目标:130/80130/80mmHgmmHg 多项随机临床试验对多项随机临床试验对JNC-VIJNC-VI目标进行了评估目标进行了评估19971997年，年，JNC-VIJNC-VI公布血压控制目标：公布血压控制目标：130/130/8585mmHgmmHg基于临床研究新目标认为基于临床研究新目标认为:130/:130/8080mmHgmmHg的血压控制的血压控制 目标目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险病的发生危险目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过超过3 3年年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/肾肾病病 提出了新的血压控制目标提出了新的血压控制目标UKPDSUKPDS重要发现：严格控制血压重要发现：严格控制血压与非严格控制血压对与非严格控制血压对2 2型糖尿病的影响型糖尿病的影响 严格控制血压严格控制血压 非严非严格控制血压格控制血压 (N=758)N=758)(N=390)(N=390)血压控制目标血压控制目标(mmHg)mmHg)150/85 150/85 180/105180/105实际血压控制水平实际血压控制水平(mmHg)mmHg)144/82 144/82 154/87154/87与非严格控制血压相比，严格控制与非严格控制血压相比，严格控制对临床终点发生危险的降低（对临床终点发生危险的降低（%）死亡死亡 -32-32（-51-6-51-6）*糖尿病相关终点糖尿病相关终点 -24 -24（-38-8-38-8）*中风中风 -44 -44（-65-11-65-11）*微血管终点微血管终点 -37 -37（-56-11-56-11）*P0.05P0.05UKPDSUKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0 0-10-10-20-20-30-30-40-40-50-50临床事件下降（临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，与强化血糖控制相比，P0.05P0.05 病例数病例数N N14281428Tight Glucose ControlTight Glucose Control强化血糖控制强化血糖控制Tight BP ControlTight BP Control严格血压控制严格血压控制中风中风任何糖尿病终点任何糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡微血管并发症微血管并发症HOTHOT研究：达到不同降压目标的研究：达到不同降压目标的 糖尿病患者的心血管事糖尿病患者的心血管事件发生率件发生率事件事件 事件数事件数事件数事件数/1000/1000病人年病人年P P值值比较比较相对危险相对危险度度重大心血管事件重大心血管事件 9090mmHg 45 mmHg 45 24.424.49090比比8585 1.32(0.84-2.06)1.32(0.84-2.06)8585mmHg 34mmHg 3418.6 18.6 8585比比8080 1.56(0.91-2.67)1.56(0.91-2.67)8080mmHg 22mmHg 2211.911.90.0050.0059090比比8080 2.06(1.24-3.44)2.06(1.24-3.44)重大心血管事件，包括静止期心肌梗塞重大心血管事件，包括静止期心肌梗塞 9090mmHg 48 mmHg 48 26.226.29090比比8585 1.13(0.75-1.71)1.13(0.75-1.71)8585mmHg 42mmHg 4223.323.38585比比8080 1.42(0.89-2.26)1.42(0.89-2.26)8080mmHg 30mmHg 3016.416.40.0050.0059090比比8080 1.60(1.02-2.53)1.60(1.02-2.53)心血管死亡心血管死亡 9090mmHg 48 mmHg 48 26.226.29090比比8585 0.99(0.54-1.82)0.99(0.54-1.82)8585mmHg 42mmHg 4223.323.38585比比8080 3.0(1.29-7.13)3.0(1.29-7.13)8080mmHg 30mmHg 3016.416.40.0050.0059090比比8080 3.0(1.28-7.08)3.0(1.28-7.08)HOTHOT研究发现研究发现 血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概率也最低率也最低在糖尿病患者中，血压降至在糖尿病患者中，血压降至8080mmHgmmHg以下较血压以下较血压降至降至 9090mmHgmmHg以下可进一步降低主要心血管事件以下可进一步降低主要心血管事件达达51%51%严格降压的安全性问题严格降压的安全性问题进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处降低心血管系统的长期益处?过去过去5 5年发表的文献（包括年发表的文献（包括HOTHOT与与UKPDS38UKPDS38）均表明均表明:在在2 2型糖尿病合并高血压的病人中型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至血压降至 85 85mmHgmmHg的水平并不增加心血管与肾脏的的水平并不增加心血管与肾脏的 不良反应不良反应血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFRGFR的影响的影响0 0-2-2-4-4-6-6-8-8-10-10-12-12-14-1495 98 101 104 107 110 113 116 11995 98 101 104 107 110 113 116 119r r=0.69;0.69;P P0.050.05130/85130/85140/90140/90GFRGFR(mLmL/min/year)/min/year)平均动脉压平均动脉压MAP(mm Hg)MAP(mm Hg)未治疗的未治疗的高血压高血压 讨论提要讨论提要v糖尿病糖尿病/肾病流行病学肾病流行病学v糖尿病糖尿病/肾病高血压控制新目标肾病高血压控制新目标v降压药物对糖尿病降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件肾病蛋白尿心血管事件的影响的影响v对肾功不全对肾功不全/糖尿病患者降压共识糖尿病患者降压共识v福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)对糖尿病对糖尿病/肾病高血压的应肾病高血压的应用用糖尿病糖尿病/肾病蛋白尿肾病蛋白尿5/4/2024 9:21:13 AM19蛋白尿蛋白尿v 蛋白尿被认为是糖尿病肾病的标志，蛋白尿被认为是糖尿病肾病的标志，-是独立的心血管疾病危险因素是独立的心血管疾病危险因素蛋白尿与肾病蛋白尿与肾病蛋白尿与肾衰发病率关系蛋白尿与肾衰发病率关系10010080806060404020200 00 1 2 3 4 50 1 2 3 4 52 2型型糖尿病糖尿病1 1型型糖尿病糖尿病肾衰发生率肾衰发生率(%)(%)蛋白尿发生后蛋白尿发生后(年年)白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病蛋白尿与缺血性心脏病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010010098989696949492929090生存率生存率(%)(%)(年年)无白蛋白尿无白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿2 2型糖尿病中蛋白尿及中风和型糖尿病中蛋白尿及中风和CHDCHD事件发生危险事件发生危险1.01.00.0.9 90.80.80.70.70.60.60.0.5 50 00 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090中风中风CHD CHD 事件事件P P0.0010.001发生率发生率(%)(%)CVCV死亡率的生存曲线死亡率的生存曲线月月A AB BC COverall:Overall:P P0.0010.0010 01010202030304040A:A:尿蛋白尿蛋白 150 300 300 mg/Lmg/LMiettinenMiettinen H et al.H et al.Stroke.Stroke.1996;27:2033 1996;27:203320392039蛋白尿的治疗问题蛋白尿的治疗问题 近期的临床研究证实近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低蛋白尿较基线水平降低30%30%可显可显 著延缓肾病的进展著延缓肾病的进展 PARADE(PARADE(ProteinuriaProteinuria,AlbuminuriaAlbuminuria,Risk Assessment,Risk Assessment,Detection,Elimination)Detection,Elimination)报告认为报告认为:降压药物应同时具备降血压和减少蛋白尿的双重功效降压药物应同时具备降血压和减少蛋白尿的双重功效 CCBCCB宜在联合宜在联合ACEACE抑制剂基础上使用抑制剂基础上使用 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB在一项研究中不能降低在一项研究中不能降低CVCV事件事件,而在而在 联用联用ACEACE抑制剂的研究中能降低抑制剂的研究中能降低CVCV事件事件,可能与可能与ACE ACE 抑制剂对蛋白尿的改善有关抑制剂对蛋白尿的改善有关 讨论提要讨论提要v糖尿病糖尿病/肾病流行病学肾病流行病学v糖尿病糖尿病/肾病高血压控制新目标肾病高血压控制新目标v糖尿病糖尿病/肾病蛋白尿肾病蛋白尿v对肾功不全对肾功不全/糖尿病患者降压共识糖尿病患者降压共识v福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)对糖尿病对糖尿病/肾病高血压的应肾病高血压的应用用降压药物对糖尿病降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响肾病蛋白尿心血管事件的影响5/4/2024 9:21:14 AM25当前降压药物的应用情况当前降压药物的应用情况1 2 3 41 2 3 4AASK (92mm Hg MAP)AASK (92mm Hg MAP)降压药物使用数降压药物使用数UKPDSUKPDS (85mm Hg-Diastolic)(85mm Hg-Diastolic)ABCD ABCD (75mm Hg-Diastolic)(75mm Hg-Diastolic)MDRD (92mm Hg MAP)MDRD (92mm Hg MAP)HOT (80mm Hg-Diastolic)HOT (80mm Hg-Diastolic)糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压的治疗注意事项：注意事项：降压降压不升高血糖不升高血糖不升高血脂不升高血脂 (中心环节，不抑制胰岛素分泌中心环节，不抑制胰岛素分泌)-阻滞剂阻滞剂 研究证实能降低研究证实能降低CVCV事件与死亡率事件与死亡率 在糖尿病患者中能降低在糖尿病患者中能降低CVCV事件事件 副作用：对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影副作用：对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影响响 当每分钟心率超过当每分钟心率超过8484次时，次时，ACEACE抑制剂联用抑制剂联用-阻滞剂阻滞剂 可加强血压控制可加强血压控制-阻滞剂阻滞剂v -阻滞剂有助于达到降压目的，但对心血管及肾脏阻滞剂有助于达到降压目的，但对心血管及肾脏 方面未能显示独特的保护作用方面未能显示独特的保护作用v -阻滞剂能阻滞剂能有效降压有效降压v 对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响v 在发生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿与心在发生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿与心 血管死亡率血管死亡率v 新近一项随机交叉研究发现：在糖尿病患者中，不新近一项随机交叉研究发现：在糖尿病患者中，不 管降压程度如何，管降压程度如何，-阻滞剂对蛋白尿的影响为中阻滞剂对蛋白尿的影响为中性性利利 尿尿 剂剂噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动力学、延缓糖尿病肾病的发展，改善肾内血流动力学、延缓糖尿病肾病的发展，减轻蛋白尿减轻蛋白尿长期利尿剂可减低血容量、降低糖耐量，升高长期利尿剂可减低血容量、降低糖耐量，升高总胆固醇和甘油三酯、尿酸水平总胆固醇和甘油三酯、尿酸水平大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾、低血镁、大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾、低血镁、室性心律紊乱和猝死室性心律紊乱和猝死 噻嗪类利尿剂的副反应噻嗪类利尿剂的副反应抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌 血糖升高血糖升高血脂恶化血脂恶化发生低血钾可抑制胰岛素分泌发生低血钾可抑制胰岛素分泌有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能 注意注意:血肌酐达到血肌酐达到2-3mg/dl,可用速尿需监测血可用速尿需监测血K+，BUN,Cr利尿剂利尿剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂(CCBs)偏向于应用非双氢类吡啶钙拮抗剂偏向于应用非双氢类吡啶钙拮抗剂,而且而且以长效钙拮抗剂为好以长效钙拮抗剂为好氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等地平、维拉帕米等CCB药物对肾脏影响不一致 CCB的作用参数 二氢吡啶类 非二氢吡啶类*白蛋白尿/蛋白尿系膜体积增加（糖尿病）肾小球硬化肾脏自动调节 丧失 部分丧失*无影响；降低*仅当血压降低及接收低盐膳食时降低 资料来自动物模型。资料来自动物实验与人实验注意，ACE抑制剂不会影响肾脏自动调节功能*在在2 2型糖尿病治疗中型糖尿病治疗中ACEACE抑制剂受到重视抑制剂受到重视 JNC-VIJNC-VI与与WHOWHO高血压防治指南指出：高血压防治指南指出：2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 的降压方案应首选的降压方案应首选ACEACE抑制剂抑制剂 最近的最近的HOPEHOPE研究与研究与MICRO-HOPEMICRO-HOPE研究发现：研究发现：在糖尿病亚组患者中，在糖尿病亚组患者中，4.54.5年随访结果提示应用年随访结果提示应用ACE ACE 抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24%24%(P=0.027)P=0.027)，而这一结果超出单纯血压的降低而这一结果超出单纯血压的降低糖尿病肾病糖尿病肾病/蛋白尿治疗指南一览蛋白尿治疗指南一览治疗指南治疗指南ADA,2001ADA,2001AHA,1999AHA,1999欧洲糖尿病欧洲糖尿病政策组政策组,1999,1999WHO-ISH,1999WHO-ISH,1999JNC-VI,1997JNC-VI,1997ADAADA共识共识,1993,1993BPBP目标目标(mmHg)mmHg)130/85130/85130/85130/85130/80130/80130/85130/85最适最适 120120/80/80“最适目标最适目标 未知未知”开始药物开始药物治疗治疗BPBP(mmHg)(mmHg)140/90140/90140/90140/90130/85130/85140/90140/90 一线用药一线用药ACEI(ACEI(所有糖尿病肾病所有糖尿病肾病;T2DT2D和微量白蛋白尿伴和微量白蛋白尿伴高血压；微量白蛋白尿高血压；微量白蛋白尿伴或不伴高血压伴或不伴高血压)ACEI(ACEI(糖尿病肾病糖尿病肾病)ACEI(ACEI(糖尿病肾病糖尿病肾病)ACEI(ACEI(糖尿病肾病糖尿病肾病)ACEI(ACEI(糖尿病肾病糖尿病肾病)ACEI(ACEI(糖尿病肾病糖尿病肾病,高血高血压压,微量白蛋白糖尿病微量白蛋白糖尿病)二线用药二线用药BBBB襻利尿剂襻利尿剂利尿剂利尿剂,BB,ARBBB,ARB利尿剂利尿剂,CCBCCB 阻滞剂阻滞剂,ARBARB利尿剂利尿剂,CCB,BBCCB,BBACEIACEI与其它降压药物治疗与其它降压药物治疗2 2型糖尿病和蛋白尿的比较型糖尿病和蛋白尿的比较 (CCB)CCB)(BB)(BB)非非ACEIACEI ACEIACEI蛋白尿蛋白尿4.14.13.03.03 3ACEIACEI vs vs.常规治疗常规治疗Walker et Walker et al al(n=86)(n=86)9.69.66.46.43 3ACEACE vs vs.常规治疗常规治疗LebovitzLebovitz et et al al(n=46)(n=46)1.4(1.4(CCBCCB)3.3(BB)3.3(BB)1.01.05 5ACEIACEI vs vs.CCB CCB vsvs.BB.BBBakrisBakris et et al al(n=52)(n=52)6.56.57.07.03 3ACEIACEI vs vs.vsvs BB BBNielsen et Nielsen et al al(n=36)(n=36)5.55.55.55.55 5ACEIACEI vs vs.vsvs CCB CCBEstacioEstacio et et al al(n=83)(n=83)1.21.22.02.02 2ACEIACEI vs vs.vsvs CCB CCBFogariFogari et et al al(n=51)(n=51)非非ACEIACEIACEIACEIGFRGFR下降下降随访随访(年年)治疗治疗研究者研究者ParvingParving H-H et al.H-H et al.Curr Opin Nephrol HypertensCurr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:515-2001;10:515-522.522.血管紧张素血管紧张素IIII诱导的肾损伤的机制诱导的肾损伤的机制增高血压，出球小动脉压力和肾小球囊内压增高血压，出球小动脉压力和肾小球囊内压增加肾小球系膜对大分子的内流量增加肾小球系膜对大分子的内流量增加蛋白尿增加蛋白尿小管小管-间质损害间质损害增加醛固酮，钠的重吸收增加醛固酮，钠的重吸收刺激内皮素刺激内皮素TGF-TGF-,PDGF,PDGF（血小板衍生生长因子）血小板衍生生长因子）PAI-1PAI-1（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物-1-1）刺激了原癌基因的生长刺激了原癌基因的生长ACEIACEI肾肾素素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)RAAS)心血管系统心血管系统:血管收缩血管收缩 心肌肥厚心肌肥厚 重塑重塑肾脏肾脏:肾素肾素 水钠潴留水钠潴留肾上腺素肾上腺素:醛固酮醛固酮 儿茶酚胺儿茶酚胺脑脑:交感兴奋交感兴奋 ADHADH血管紧张素原血管紧张素原乳糜酶、乳糜酶、组织蛋白酶组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩血管收缩PAI-1PAI-1EDHFEDHF内皮素内皮素氧应切力氧应切力无无活性肽活性肽缓激肽缓激肽血管舒张血管舒张t-PAt-PANONO前列环素前列环素氧应切力氧应切力ACEACETabibiazar Tabibiazar R,2001R,2001不同分子对内皮功能的影响不同分子对内皮功能的影响缓激肽缓激肽强力扩血管强力扩血管血小板集聚血小板集聚 纤溶平衡纤溶平衡内膜增厚内膜增厚 梗死灶大小梗死灶大小 胰岛素敏感胰岛素敏感 NONO释放释放 前列环素前列环素 T-PAT-PA生成生成 氧应切力氧应切力 oxLDLoxLDL毒性作用毒性作用 血管紧张素血管紧张素强力缩血管强力缩血管血小板集聚血小板集聚 NONO降解降解?PAI-1 PAI-1 内皮素内皮素I-1 I-1 氧应切力氧应切力 内皮内皮素素强力缩血管强力缩血管平滑肌增生平滑肌增生 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 A IA IA IIA II转化转化 生物学效应生物学效应作用机理作用机理Tabibiazar Tabibiazar R,2001R,2001血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂w有有3 3项研究证实与安慰剂相比项研究证实与安慰剂相比ARBARB可以延缓糖尿病肾病可以延缓糖尿病肾病的进程的进程w至今未有至今未有ARBARB与与ACEIACEI直接比较的临床研究证实直接比较的临床研究证实ARBARB的肾的肾脏保护功能优于或等于脏保护功能优于或等于ACEIACEIw在应用在应用ACEACE抑制剂出现副作用时抑制剂出现副作用时ARBARB可代替前者发挥抑可代替前者发挥抑制肾素制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用 讨论提要讨论提要v糖尿病糖尿病/肾病流行病学肾病流行病学v糖尿病糖尿病/肾病高血压控制新目标肾病高血压控制新目标v糖尿病糖尿病/肾病蛋白尿肾病蛋白尿v降压药物对糖尿病降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件肾病蛋白尿心血管事件的影响的影响v福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)对糖尿病对糖尿病/肾病高血压的应肾病高血压的应用用对肾功不全对肾功不全/糖尿病患者降压共识糖尿病患者降压共识5/4/2024 9:21:14 AM41针对肾功能不全和针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意或糖尿病患者的降压意见见血压超过降压目标血压超过降压目标15/1015/10mmHgmmHgScrScr1.8mg/1.8mg/dLdL血压超过降压目标血压超过降压目标15/1015/10mmHgmmHgScrScr 1.8mg/1.8mg/dLdLACEACE抑制剂抑制剂/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEACE抑制剂抑制剂+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标(130/80(130/80mmHg)mmHg)加长效钙通道阻滞剂加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂若达标，转而用固定剂量的联合制剂基础心率基础心率 8484加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCBCCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然用氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标（血压仍不能达到目标（130/80130/80mmHg)mmHg)若未曾使用，则夜间加长效若未曾使用，则夜间加长效-阻滞剂阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询或向临床高血压专科医师咨询基础心率基础心率 8484血压仍不能达到目标（血压仍不能达到目标（130/80130/80mmHg)mmHg)对肾功能不全患者的特殊考虑对肾功能不全患者的特殊考虑w增加增加ACEACE抑制剂剂量可能获得额外益处抑制剂剂量可能获得额外益处w肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量w肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑 讨论提要讨论提要v糖尿病糖尿病/肾病流行病学肾病流行病学v糖尿病糖尿病/肾病高血压控制新目标肾病高血压控制新目标v糖尿病糖尿病/肾病蛋白尿肾病蛋白尿v降压药物对糖尿病降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响肾病蛋白尿心血管事件的影响v对肾功不全对肾功不全/糖尿病患者降压共识糖尿病患者降压共识1福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)对糖尿病对糖尿病/肾病高血压的应用肾病高血压的应用5/4/2024 9:21:14 AM45蒙诺蒙诺(福辛普利福辛普利)更适合糖尿病高血压患者的长效更适合糖尿病高血压患者的长效ACEACE抑制剂抑制剂机机 制制蒙诺蒙诺(福辛普利福辛普利）唯一双通道代偿清除的唯一双通道代偿清除的ACEACE抑制剂抑制剂蒙诺蒙诺肾排泄肾排泄44%44%肝排泄肝排泄46%46%在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除蒙诺蒙诺 (福辛普利）福辛普利）肝肾代偿清除肝肾代偿清除适合肾功能不全的患者适合肾功能不全的患者1616位轻、中、重度肾功能损害患者静注位轻、中、重度肾功能损害患者静注1414C-C-蒙诺蒙诺后的总体、肾脏、肝脏清除率的平均值后的总体、肾脏、肝脏清除率的平均值(标准差标准差)清除率清除率(ml/min)ml/min)161612128 84 40 0161612128 84 40 0161612128 84 40 0轻轻 中中 重重轻轻 中中 重重 轻轻 中中 重重 总体清除总体清除 肾清除肾清除 肝清除肝清除 1.01.01.21.21.41.41.61.61.81.82.02.00 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9治疗时间治疗时间(月月)蛋白尿蛋白尿(g/g/天天)蒙诺蒙诺 2020mgmg安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 蒙诺蒙诺 2020mgmg/天天安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂蒙诺蒙诺蒙诺蒙诺交叉交叉交叉交叉*与基线相比与基线相比p=0.017p=0.017*MaschioMaschio et al,1994.et al,1994.蒙诺蒙诺 (福辛普利）福辛普利）：显著减少蛋白尿：显著减少蛋白尿蒙诺蒙诺 (福辛普利）福辛普利）：更有效降低尿微量白：更有效降低尿微量白蛋白蛋白10010080806060404020200 0基线基线 三个月三个月 十二个月十二个月 二十四个月二十四个月蒙诺与氨氯地平降低尿微量白蛋白比较蒙诺与氨氯地平降低尿微量白蛋白比较*氨氯地平氨氯地平5-105-10mg/mg/天天 (n=24)n=24)蒙诺蒙诺10-2010-20mg/mg/天天 (n=29)n=29)*相比基线，相比基线，P0.05P0.05P0.05n=9;n=9;蒙诺剂量蒙诺剂量:10-40:10-40mg/mg/天，平均治疗天，平均治疗3 3个月个月肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)ml/min)肾血流量肾血流量(ml/min)ml/min)F FACEACET TF Fosinopril A Amlodipine C Cardiovascular E Events T Trial福辛普利氨氯地平心血管事件研究福辛普利氨氯地平心血管事件研究FACET:FACET:蒙诺蒙诺(福辛普利）氨氯地平的降压疗效福辛普利）氨氯地平的降压疗效相仿相仿蒙诺与氨氯地平治疗达到血压控制目标蒙诺与氨氯地平治疗达到血压控制目标*的患者比例的患者比例0 0101020203030404050506060患者百分比患者百分比(%)(%)58.6%58.6%55.6%55.6%蒙诺蒙诺氨氯地平氨氯地平*定义为：收缩压定义为：收缩压 140 140 mmHg mmHg 而且而且 舒张压舒张压 90 90 mmHgmmHg,或如果收缩压或如果收缩压 160 160 mmHg mmHg 或舒张压或舒张压 110 110 mmHg mmHg 则降低则降低 20 20 mmHgmmHgTattiTatti et al,et al,1998.1998.FACET:FACET:蒙诺蒙诺(福辛普利）更多降低福辛普利）更多降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者CVCV事事件件2020181816161414121210108 86 64 42 20 00 1 2 3 3.50 1 2 3 3.5心血管事件发生危险心血管事件发生危险(%)(%)蒙蒙 诺诺 n=189 188 n=189 188 183 74183 74氨氯地平氨氯地平 n=191 191 176 n=191 191 176 6565蒙诺与氨氯地平对心血管事件总发生危险的影响比较蒙诺与氨氯地平对心血管事件总发生危险的影响比较氨氯地平氨氯地平福辛普利福辛普利危险降低危险降低P=0.03P=0.0351%51%随访随访(年年)TattiTatti et al,et al,1998.1998.蒙诺蒙诺 (福辛普利）：福辛普利）：相比氨氯地平有效改善纤溶相比氨氯地平有效改善纤溶（FACTSFACTS）+5.45.4-3.83.8蒙诺蒙诺 (20(204040mg/mg/天天)氨氯地平氨氯地平(5(51010mg/mg/天天)9696例例2 2型糖尿病高血压患者，随机双盲交叉接受蒙诺或氨氯地平，各治疗型糖尿病高血压患者，随机双盲交叉接受蒙诺或氨氯地平，各治疗4 4周周20002000年美国心脏协会年美国心脏协会(AHA)AHA)对比研究对比研究*P=0.045P=0.045*6 6 4 4 2 2 0 0-2-2-4-4-6-6PAIPAI1 1水平改变水平改变(ngng/ml)/ml)总总 结结不管是否存在肾病，较低的血压目标较传统的血压目不管是否存在肾病，较低的血压目标较传统的血压目标更有助于减少糖尿病患者的标更有助于减少糖尿病患者的CVCV事件的发生危险事件的发生危险 回顾回顾19941994年以来的高血压与糖尿病研究，年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿建议糖尿 病和病和/或肾功能不全患者的降压目标为或肾功能不全患者的降压目标为130/130/8080mmHgmmHg不管何种病因，不管何种病因，尿蛋白超过尿蛋白超过1 1g/g/天及肾功能不全时天及肾功能不全时建议建议 将血压降至将血压降至125/125/7575mmHgmmHg以下以下总总 结结w在糖尿病和在糖尿病和/或肾功能不全患者的降压方案中或肾功能不全患者的降压方案中 应首选应首选 ACEACE抑制剂抑制剂，并在此基础上联合其，并在此基础上联合其它它 降压药物降压药物w单药治疗一般不能达到强化降压的目标单药治疗一般不能达到强化降压的目标蒙诺蒙诺(福辛普利）：福辛普利）：更适合糖尿病更适合糖尿病/肾病肾病高血压患者的长效高血压患者的长效ACEACE抑制剂抑制剂有效降压之外，显著降低有效降压之外，显著降低2 2型糖尿病高血压患者的急型糖尿病高血压患者的急性心梗、性心梗、中风和心绞痛住院等心血管事件发生危险中风和心绞痛住院等心血管事件发生危险真正肝肾双通道代偿清除的长效真正肝肾双通道代偿清除的长效ACEIACEI，有效避免药物蓄积带来的不良反应有效避免药物蓄积带来的不良反应有效降低微量白蛋白尿和白蛋白尿有效降低微量白蛋白尿和白蛋白尿 谢谢谢谢!