8-腹透中心质量管理-阳晓-课件

8 腹透中心质量管理 阳晓影影响响腹腹透透质质量量的的主主要要问问题题导管相关问题：导管移位、导管堵塞导管相关问题：导管移位、导管堵塞感染问题：腹膜炎，隧道炎，出口处感染感染问题：腹膜炎，隧道炎，出口处感染腹膜有关问题：腹膜有关问题：-容量控制不佳，特别是高转运及超滤减退患者容量控制不佳，特别是高转运及超滤减退患者 -肾功能丧失后透析不充分，特别是低转运患者肾功能丧失后透析不充分，特别是低转运患者 -包裹硬化性腹膜炎（包裹硬化性腹膜炎（EPS EPS）营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、贫血营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、贫血照顾者负担，经济负担照顾者负担，经济负担 2腹透中心建设和管理是确保腹透治疗成功的要素腹透中心建设和管理是确保腹透治疗成功的要素减少腹透相关并发症的发生减少腹透相关并发症的发生降低掉队率、提高技术存活率降低掉队率、提高技术存活率提高患者对透析方案和药物治疗的依从性提高患者对透析方案和药物治疗的依从性提高患者生存质量及生存率提高患者生存质量及生存率3腹透质量管理靶目标腹透质量管理靶目标4腹透中心质量评估要点腹透中心质量评估要点导管功能完好率导管功能完好率腹透相关感染发生率腹透相关感染发生率透析充分性达标率透析充分性达标率高血压的控制率高血压的控制率贫血的纠正率贫血的纠正率肾性骨病的控制率肾性骨病的控制率心血管事件的降低率心血管事件的降低率营养状况营养状况生活质量生活质量退出率及在透时间（退出率及在透时间（TOT)TOT)技术存活率技术存活率患者生存率患者生存率5国际腹膜透析学会关于腹透置管质量靶目标国际腹膜透析学会关于腹透置管质量靶目标 1 1年导管功能完好率：年导管功能完好率：80%80%肠穿孔率：肠穿孔率：1%1%明显出血率：明显出血率：1%1%2 2周内隧道出口处感染率：周内隧道出口处感染率：5%5%2 2周内腹膜炎发生率：周内腹膜炎发生率：5%5%导管失功率：导管失功率：20%20%6国国际际腹腹膜膜透透析析学学会会关关于于腹腹透透相相关关感感染染指指南南中心腹膜炎发生率应不超过每中心腹膜炎发生率应不超过每1818个月一次（个月一次（0.67/0.67/病人年）病人年）各中心应努力达到每各中心应努力达到每41-5241-52个月一次（个月一次（0.29-0.23/0.29-0.23/病人年）病人年）在任何一年中，至少在任何一年中，至少80%80%的患者没有腹膜炎的患者没有腹膜炎培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎20%1.71.7应注意尿量和超滤量，维持液体平衡。应注意尿量和超滤量，维持液体平衡。临床表现透析不充分，即使临床表现透析不充分，即使Kt/VKt/V达标，也要增加透析剂量。达标，也要增加透析剂量。8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静9反反映映透透析析质质量量的的其其他他指指标标及及管管理理靶靶目目标标肾性贫血肾性贫血:-HbHb目标值目标值:11.0-12.0g/dL11.0-12.0g/dL -不超过不超过13.0g/dL13.0g/dL；Ht 33-36%Ht 33-36%钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱:-血磷血磷:3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5 mg/dl （1.13-1.78mmol/L)1.13-1.78mmol/L)-血钙血钙:10.2:10.2mg/dlmg/dl（2.542.54mmol/L)mmol/L)-iPTH:100-300pg/iPTH:100-300pg/m ml l 血压：血压：血压：血压：130/80mmHg130/80mmHg 营养：营养：营养：营养：-标准蛋白氮呈现率（标准蛋白氮呈现率（nPNA):nPNA):1.0g/kg.d1.0g/kg.d-主观综合营养评估法（主观综合营养评估法（SGASGA）-血清白蛋白血清白蛋白335 5g/Lg/L；前白蛋白前白蛋白300mg/L300mg/L-人体测量：人体测量：BIABIA10反反映映腹腹透透质质量量的的临临床床预预后后指指标标患者生存率：患者生存率：终点事件：死亡终点事件：死亡技术存活率：技术存活率：终点事件：转血透或死亡终点事件：转血透或死亡住院率：住院率：每年的住院次数或时间（与腹透相关或非相关住院率）每年的住院次数或时间（与腹透相关或非相关住院率）腹透治疗时间腹透治疗时间(TOTTOT）退出患者的平均透析时间退出患者的平均透析时间生存质量生存质量11腹透中心管理关键靶目标（腹透中心管理关键靶目标（KPIsKPIs）12实现腹透质量管理靶目标的策略实现腹透质量管理靶目标的策略13腹膜透析中心规范化建设和管理腹膜透析中心规范化建设和管理确定腹透中心靶目标确定腹透中心靶目标（KPIsKPIs）腹膜透析中心建设腹膜透析中心建设持续质量改进持续质量改进实现腹透质量管理靶目标实现腹透质量管理靶目标临床科学问题驱动临床科学问题驱动的研究的研究建立标准腹透治疗操建立标准腹透治疗操作流程作流程14一、优秀的腹透团队一、优秀的腹透团队15优秀的腹透专业团队是腹透中心的基石优秀的腹透专业团队是腹透中心的基石专职医生和专职护士：专职医生和专职护士：腹透中心建设的基本架构腹透中心建设的基本架构实施高质量腹透的关键要素实施高质量腹透的关键要素技术精湛，精诚奉献16中山一院腹透团队中山一院腹透团队 护士与病人比例护士与病人比例:1:90100:1:90100 医生与病人比例医生与病人比例:1:340350:1:340350 17中山一院腹透中心管理架构中山一院腹透中心管理架构腹膜透析中心腹膜透析中心病房组病房组随访组随访组沟通协调沟通协调优质腹膜透析优质腹膜透析18病病房房组组的的主主要要职职责责管理住院病人管理住院病人 透前患者的处理及评估透前患者的处理及评估 腹透导管置管腹透导管置管 初步透析方案的制定和实施初步透析方案的制定和实施 透析相关急重症的处理透析相关急重症的处理19随访组的主要职责随访组的主要职责管理随访病人管理随访病人 跟踪管理腹透患者跟踪管理腹透患者 调整腹膜透析处方调整腹膜透析处方 处理常见并发症处理常见并发症 腹透中心质量评估腹透中心质量评估20随访医护组合目标管理随访医护组合目标管理随访组随访组医生医生医生医生医生医生责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士分组定向管理患者分组定向管理患者21二、完善的支撑保障设施二、完善的支撑保障设施22 腹透患者档案建立腹透患者档案建立 纸质档案纸质档案 电子档案电子档案 PD PD患者资料软件患者资料软件腹透患者管理信息化系统腹透患者管理信息化系统腹透数据参数腹透数据参数参数总量：参数总量：783783随访参数：随访参数：283283并发症参数：并发症参数：29929923腹腹膜膜透透析析数数据据库库数据的准确收集与记录是腹透临床管理及临床科研成功的关键因素数据的准确收集与记录是腹透临床管理及临床科研成功的关键因素 腹透中心管理腹透中心管理腹透中心管理腹透中心管理 临床科学研究临床科学研究临床科学研究临床科学研究患者基本情况患者基本情况合并症诊断合并症诊断随访评估随访评估治疗信息治疗信息实验室及辅助检查实验室及辅助检查 腹透相关并发症腹透相关并发症随访科研问卷随访科研问卷数据分析与统计报表数据分析与统计报表24宽敞明亮的病房宽敞明亮的病房血液透析中心血液透析中心腹透手术室腹透手术室功能齐全的肾脏病临床基地功能齐全的肾脏病临床基地肾脏病重点实验室肾脏病重点实验室25三、完整的中心管理体系三、完整的中心管理体系261.1.执行标准化腹透操作、培训和随访流程执行标准化腹透操作、培训和随访流程27临临床床管管理理程程序序按照国际标准设立腹透中心质量管理靶目标（按照国际标准设立腹透中心质量管理靶目标（KPIs)KPIs)基于基于ISPDISPD及及 K/DOQIK/DOQI指南进行标准化治疗和操作指南进行标准化治疗和操作结合本中心患者特点及国情建立特异性标准化操作流程结合本中心患者特点及国情建立特异性标准化操作流程28腹透治疗和操作方案（腹透治疗和操作方案（SOPSOP）ISPDISPD指南指南K/DOQIK/DOQI指南指南CAPDCAPD患者护理指南患者护理指南CAPDCAPD患者培训指南患者培训指南不同不同CAPDCAPD系统换液流程系统换液流程更换短管操作步骤更换短管操作步骤腹膜炎及隧道感染治疗指南腹膜炎及隧道感染治疗指南腹透导管及隧道外口护理指南腹透导管及隧道外口护理指南处理透析相关并发症方案处理透析相关并发症方案PETPET操作方法操作方法腹透充分性评估方法腹透充分性评估方法患者液体和饮食限制教育指南患者液体和饮食限制教育指南29标准化腹透操作、培训流程标准化腹透操作、培训流程 标准化手术置管程序标准化手术置管程序标准化手术置管程序标准化手术置管程序考考核核不不合合格格者者患者分组患者分组看录像看录像授课授课考核考核练习练习授予合格证书授予合格证书 标准化患者培训程序标准化患者培训程序标准化患者培训程序标准化患者培训程序30基于中心特点的标准化腹透随访模式基于中心特点的标准化腹透随访模式腹膜透析患者腹膜透析患者首次电话随访首次电话随访（出院后（出院后3 3天）天）首次门诊随访首次门诊随访（术后（术后1 1个月）个月）24h24h热线电话热线电话短信平台短信平台家庭访视家庭访视（必要时（必要时）卫星中心随访卫星中心随访（远程病人）（远程病人）电话随访电话随访（每（每1212个月）个月）门诊随访门诊随访（每（每1313个月）个月）31护士评估病情、护士评估病情、用药及依从性用药及依从性护士出口处评估护士出口处评估医生诊治医生诊治执行医嘱执行医嘱获取检查结果获取检查结果医护查访医护查访处方调整处方调整护士电话回复检护士电话回复检查结果及处理查结果及处理标准化门诊随访流程标准化门诊随访流程32PDPD卫星中心卫星中心腹透卫星中心管理模式腹透卫星中心管理模式332 2、持续质量改进、持续质量改进（CQICQI）34持持续续质质量量改改进进 (C CQ QI I)CQICQI是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，评估结果的循环过程评估结果的循环过程35CQICQI例会：分析数据，量化差距例会：分析数据，量化差距患者随访患者随访总结总结及数据汇总及数据汇总分析分析临床存在问题临床存在问题讨论讨论可能的原因可能的原因制定及评估解决方案制定及评估解决方案发现改善机会发现改善机会36CQICQI常用分析工具常用分析工具:鱼骨图鱼骨图 鱼骨图：一种用于收集和组织信息来寻找一个问题根源鱼骨图：一种用于收集和组织信息来寻找一个问题根源或解决方案的工具，可以帮助识别一个问题的所有潜在根源，或解决方案的工具，可以帮助识别一个问题的所有潜在根源，以及帮助我们分析一些复杂的问题以及帮助我们分析一些复杂的问题37举例：应用举例：应用CQICQI理论改善腹透技术存活理论改善腹透技术存活38腹膜炎原因分析（头脑风暴）腹膜炎原因分析（头脑风暴）根源分析根源分析原因总结原因总结找出最先解决的问题找出最先解决的问题 腹膜炎发生率降低腹膜炎发生率降低1/60 1/60 1/75 1/75 人人法法物物机机3920142014年年1-41-4月各组腹膜炎发生率月各组腹膜炎发生率40分析腹膜炎原因分析腹膜炎原因发现改善机会发现改善机会腹膜炎原因腹膜炎原因腹膜炎病原菌腹膜炎病原菌41提出应对措施提出应对措施评估、操作考核及再培训评估、操作考核及再培训重视胃肠道病变的预防及处理重视胃肠道病变的预防及处理列举详实案例，做好有效培训列举详实案例，做好有效培训 电话随访及短信提醒电话随访及短信提醒制定腹膜炎防治教制定腹膜炎防治教材材加强对长透析龄、依从性差患者的再教育加强对长透析龄、依从性差患者的再教育42腹透相关腹膜炎危险因素腹透相关腹膜炎危险因素不可调控危险因素不可调控危险因素老龄人老龄人女性女性人种（土著及黑人）人种（土著及黑人）较差的社会经济状况较差的社会经济状况糖尿病糖尿病冠心病冠心病慢性肺病慢性肺病高血压高血压较差的残肾功能较差的残肾功能可调控危险因素可调控危险因素肥胖肥胖吸烟吸烟远程患者远程患者抑郁抑郁低白蛋白血症低白蛋白血症医疗程序（如结肠镜检查）医疗程序（如结肠镜检查）维生素维生素D D缺乏缺乏生物相容性透析液生物相容性透析液鼻粘膜金葡菌携带者鼻粘膜金葡菌携带者隧道口感染隧道口感染宠物宠物既往血透史既往血透史患者培训患者培训43腹透相关腹膜炎发生率及技术存活率腹透相关腹膜炎发生率及技术存活率技术存活率技术存活率腹膜炎发生率腹膜炎发生率44持续质量改进持续质量改进:不断促进腹透中心质量的提高不断促进腹透中心质量的提高 CQICQI：提高技术存活率提高技术存活率（中环）（中环）CQICQI：中心管理：中心管理（大环）（大环）CQICQI：预防腹透相关腹膜炎预防腹透相关腹膜炎（小环）（小环）453 3、通过科研提高腹透质量、通过科研提高腹透质量46通过科研提高腹透质量和管理水平通过科研提高腹透质量和管理水平以临床科学问题为导向以临床科学问题为导向以高水平基础研究为支撑以高水平基础研究为支撑以临床诊治效果为依归以临床诊治效果为依归 47影响腹透患者长期生存的危险因素影响腹透患者长期生存的危险因素48围绕提高腹透中心质量开展临床研究围绕提高腹透中心质量开展临床研究残肾功能：残肾功能：Yang QQ,et al.Nephrol Dial Transplant 2011,26:3358-65腹膜功能：腹膜功能：Huang N,et al.PLoS One.2014;9:e110445液体负荷液体负荷：Guo QY,et al.Perit Dial Int.2015 Jul 7.心血管危险因素：心血管危险因素：Liu X,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2014;9:771-8.Xia X,et al.Am J Kidney Dis.2014;64:257-64.腹透相关腹膜炎：腹透相关腹膜炎：Feng XR,et al.Perit Dial Int 2014;34:308-16 Ye H,etal.Clin Chem Lab Med 2015;53:e113-6特殊人群：特殊人群：Zhao C,et al.Diabet Med.2014;31:813-20.Yang X,et al.Diabetes Res Clin Pract 2013;100:354-61.代谢紊乱：代谢紊乱：Wu H,et al.Nutr Metab Cardiovasc Dis.2015;25:749-55.Gu W,et al.Clin Nephrol 2013;80:114-20.营养不良营养不良：Xiong L,et al.Nutrients.2015;7:8444-55.Huang R,et al.Br J Nutr.2015;113:627-33生活质量：生活质量：Lin JX,et al.Int Urol Nephrol 2012,44:929-36.Li J,et al.Intern Med.2015;54:2827-3349腹透科研与腹透质量管理腹透科研与腹透质量管理主管医生指导制主管医生指导制以管理小组为单位确定研究方向以管理小组为单位确定研究方向以探讨腹透临床问题为切入点以探讨腹透临床问题为切入点以提高腹透质量为目标以提高腹透质量为目标p 提高医护人员成就感和主观能动性，避免职业厌倦提高医护人员成就感和主观能动性，避免职业厌倦p 提高医护人员发现问题和解决问题的能力，强化腹透患者科学管理提高医护人员发现问题和解决问题的能力，强化腹透患者科学管理p 提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高 50中山一院腹透中心质量关键指标中山一院腹透中心质量关键指标51中山一院腹透中心建设和管理分享中山一院腹透中心建设和管理分享52小结：腹透中心建设和质量管理小结：腹透中心建设和质量管理高质量腹透中心的建设高质量腹透中心的建设明确腹透质量管理靶目标（明确腹透质量管理靶目标（KPIsKPIs）标准化腹透治疗标准化腹透治疗/操作流程（操作流程（SOPSOP）持续质量改进（持续质量改进（CQICQI）科研临床互动科研临床互动腹透质量腹透质量53