镶嵌技术在先心病中的应用课件

镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院先心病中心先心病中心 张刚成张刚成镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用概概 况况先先心心病病种种类类繁繁多多，解解剖剖特特点点多多变变，治治疗疗方方案案个个体差异大体差异大外科手术长于心内畸形的矫治外科手术长于心内畸形的矫治介入技术长于血管畸形的治疗介入技术长于血管畸形的治疗外外 科科 手手 术术+介介 入入 技技 术术=“复复 合合 或或 镶镶 嵌嵌 技技 术术”（Hybrid技术）技术）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用一站式一站式hybridhybrid手术室手术室同时在一同时在一个手术间个手术间实施心血实施心血管麻醉、管麻醉、造影、超造影、超声、体外声、体外循环和外循环和外科开胸手科开胸手术等操作术等操作镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用先心病先心病Hybrid技术的应用技术的应用体肺侧支血管栓塞术（法洛四联症、肺动脉闭锁等）体肺侧支血管栓塞术（法洛四联症、肺动脉闭锁等）复合畸形：手术介入镶嵌治疗复合畸形：手术介入镶嵌治疗分流术后肺动脉或外管道球囊扩张分流术后肺动脉或外管道球囊扩张+支架植入术支架植入术外科术后异常通道或血管栓塞封堵术外科术后异常通道或血管栓塞封堵术房间隔造口术房间隔造口术开胸小切口先心病封堵术开胸小切口先心病封堵术外科术后残余病变及并发症的介入治疗外科术后残余病变及并发症的介入治疗左心发育不良综合征的左心发育不良综合征的Hybrid治疗治疗镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用体肺侧枝栓塞术体肺侧枝栓塞术背景背景紫绀型先心病因缺氧而导致体肺侧枝血管增紫绀型先心病因缺氧而导致体肺侧枝血管增生，年龄越大，侧枝血管越多，根治手术后生，年龄越大，侧枝血管越多，根治手术后越易出现灌注肺、肺部感染等并发症越易出现灌注肺、肺部感染等并发症治疗方法：经皮介入封堵治疗方法：经皮介入封堵 外科侧开胸结扎外科侧开胸结扎 镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用体肺侧枝栓塞术体肺侧枝栓塞术镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例1 1、合并肺动脉狭窄的右室双出口、合并肺动脉狭窄的右室双出口两年前行两年前行B-TB-T分流术，行右室双出口矫治术，术前介入封堵侧枝血管分流术，行右室双出口矫治术，术前介入封堵侧枝血管镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例1 1、合并肺动脉狭窄的右室双出口、合并肺动脉狭窄的右室双出口镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例2 2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁+完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损（半年前行（半年前行B-TB-T分流术，行肺动脉闭锁矫治术分流术，行肺动脉闭锁矫治术+心内膜垫缺损矫治术，术心内膜垫缺损矫治术，术前行体肺侧枝封堵术。术后再通，再次行体肺侧枝封堵术）前行体肺侧枝封堵术。术后再通，再次行体肺侧枝封堵术）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例2 2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁+完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例2 2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁+完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁 CTCT检查提示肺血管发育可，大量体肺侧枝。行肺动脉闭锁矫治术，术前检查提示肺血管发育可，大量体肺侧枝。行肺动脉闭锁矫治术，术前封堵体肺侧枝血管封堵体肺侧枝血管镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用亚心医院资料亚心医院资料总例数总例数总例数总例数 4141例例例例年龄（年龄（年龄（年龄（112828岁）岁）岁）岁）15.115.19.89.8岁岁岁岁体重体重体重体重 18.18.27.8 kg 27.8 kg 法乐氏四联症法乐氏四联症法乐氏四联症法乐氏四联症 2929例例例例TOFTOFTOFTOF中央分流术后中央分流术后中央分流术后中央分流术后 2 2 2 2例例例例PA/VSD 3PA/VSD 3例例例例 单心室单心室单心室单心室+PS 2+PS 2+PS 2+PS 2例例例例单心室单心室单心室单心室+肺动脉闭锁双向肺动脉闭锁双向肺动脉闭锁双向肺动脉闭锁双向GLEENGLEEN术后术后术后术后 1 1例例例例右室双出口右室双出口右室双出口右室双出口+PS +PS +PS +PS 4 4例例例例 McGoonMcGoon指数指数指数指数 1.2 1.22.02.0（1.61.31.61.3）NakataNakata指数指数指数指数 130 130220220（15238.815238.8）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用亚心医院资料亚心医院资料全组治愈全组治愈37例。例。死亡死亡4例：例：1例死于肺部感染例死于肺部感染 3例死于顽固性心衰例死于顽固性心衰侧枝血管直径侧枝血管直径2.59.4（5.32.1）mm每位患者放置弹簧圈每位患者放置弹簧圈321枚，平均枚，平均10.2枚枚侧枝血管数量侧枝血管数量211根根（平均平均4.24.2根根）3例术后因侧枝血管再通而二次封堵例术后因侧枝血管再通而二次封堵术后术后14例并发肺部感染，例并发肺部感染，3例肺水肿，例肺水肿，2例灌注肺例灌注肺 镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用结结 论论合并体肺侧枝的复杂紫绀型先心病，在围手合并体肺侧枝的复杂紫绀型先心病，在围手术期应内外科联合处理侧枝血管的问题术期应内外科联合处理侧枝血管的问题可采用经皮介入封堵法，有效、简单、安全，可采用经皮介入封堵法，有效、简单、安全，可行多支、多次封堵，有效减少并发症的可行多支、多次封堵，有效减少并发症的发生，降低手术死亡率发生，降低手术死亡率镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用存在问题存在问题如何判断双重供血？如何判断双重供血？介入治疗的时机选择介入治疗的时机选择 术前？术中？术后？术前？术中？术后？侧枝血管处理方式的选择：侧枝血管处理方式的选择：介入封堵？外科结扎？两者结合介入封堵？外科结扎？两者结合？镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用外科术后异常血管或通道栓塞术外科术后异常血管或通道栓塞术“开窗开窗”Fontan类手术后封堵类手术后封堵“开窗开窗”Glenn术后或全腔术后静脉侧支血管的栓术后或全腔术后静脉侧支血管的栓塞术（奇静脉、半奇静脉等）塞术（奇静脉、半奇静脉等）外科吻合口漏的介入封堵外科吻合口漏的介入封堵镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用“开窗开窗”全腔肺动脉吻合术后封堵术全腔肺动脉吻合术后封堵术女，女，25岁，全腔静脉肺动脉吻合术后岁，全腔静脉肺动脉吻合术后1年，动脉血氧饱和度年，动脉血氧饱和度87%；mPAP14mmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用“开窗开窗”全腔肺动脉吻合术后封堵术全腔肺动脉吻合术后封堵术植入植入6mmVSD封堵器封堵器,肺动脉、腔静脉压力无变化，动脉血氧饱和度肺动脉、腔静脉压力无变化，动脉血氧饱和度96%镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用房间隔造口术房间隔造口术病种：病种：TGA，TA，TAPVC目的：目的：纠正严重低氧血症或循环不稳定纠正严重低氧血症或循环不稳定增加心室负荷，对其进行增加心室负荷，对其进行“锻炼锻炼”镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用造口方法造口方法5F造口球囊或外周血管球囊，扩张直径造口球囊或外周血管球囊，扩张直径6mm14mm；经卵圆孔或小房缺送入左房经卵圆孔或小房缺送入左房术中超声心动图或透视下引导术中超声心动图或透视下引导扩张扩张23次，直径每次递增次，直径每次递增24mm镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用CAPVC房间隔造口术房间隔造口术男，男，6天，心内型天，心内型TAPVC镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用外科术后残余病变的介入治疗外科术后残余病变的介入治疗ASD、VSD、PDA术后残余分流术后残余分流复杂畸形术后残余分流、残余肺动脉瓣复杂畸形术后残余分流、残余肺动脉瓣狭窄狭窄外科术后遗漏或复发的畸形外科术后遗漏或复发的畸形复杂先心病外科术后远期并发症（复杂先心病外科术后远期并发症（PI）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例一法四矫治术后法四矫治术后4 4年，室水平残余分流，三尖瓣中度反流，年，室水平残余分流，三尖瓣中度反流，肺动脉瓣重度反流肺动脉瓣重度反流入院行肺动脉瓣重建入院行肺动脉瓣重建+VSD+VSD残余漏修补残余漏修补+TVP+MAZE RF+TVP+MAZE RF+心脏心脏表面临时起搏器安置术表面临时起搏器安置术术后术后1313天，超声提示肺动脉窦管交界处内径天，超声提示肺动脉窦管交界处内径0.50.5厘米，血厘米，血流速度：流速度：4.94.9米米/秒，压差：秒，压差：9898毫米汞柱。室水平未见分流，毫米汞柱。室水平未见分流，三尖瓣轻三尖瓣轻-中度反流中度反流术后术后1616天天CTCT提示肺动脉窦管交界至瓣下高位流出道重度狭提示肺动脉窦管交界至瓣下高位流出道重度狭窄，人工管道血栓形成窄，人工管道血栓形成镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例一镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例一外科术后外科术后2424天以天以1515号肺动脉球囊扩张数次，效果不满意号肺动脉球囊扩张数次，效果不满意镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例一更换更换2525号肺动脉球囊，扩张号肺动脉球囊，扩张2 2次。复测肺动脉次。复测肺动脉-右心室压差由右心室压差由8585降到降到35mmHg35mmHg出院一月复查超声：肺动脉腔内前向流速出院一月复查超声：肺动脉腔内前向流速 2.4 2.4米米/秒，压差：秒，压差：2424毫米汞柱毫米汞柱镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用超声对比超声对比球囊成形术前球囊成形术后第2天镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例二患者，女，患者，女，1212岁。岁。1111年前行年前行“升主动脉升主动脉-右肺动脉分流术右肺动脉分流术”。8 8年前行年前行Rastelli+PDARastelli+PDA缝闭术。术后恢复顺利，紫绀消失，一年前缝闭术。术后恢复顺利，紫绀消失，一年前患儿行患儿行CTCT检查时提示检查时提示“人工肺动脉血管瓣狭窄可能人工肺动脉血管瓣狭窄可能”心脏心脏超声：肺动脉人工管道血流速度明显增快，三尖瓣中度反超声：肺动脉人工管道血流速度明显增快，三尖瓣中度反流。流。行右心导管行右心导管+肺动脉球囊扩张术：右室造影，见人工管道肺动脉球囊扩张术：右室造影，见人工管道全程钙化影，人工管道近端吻合口及远端吻合口均狭窄，全程钙化影，人工管道近端吻合口及远端吻合口均狭窄，以以1212号肺动脉球囊，置于人工管道远端吻合口处，扩张号肺动脉球囊，置于人工管道远端吻合口处，扩张2 2次至次至10mm10mm，回拉至人工管道近端吻合口处，扩张，回拉至人工管道近端吻合口处，扩张2 2次至次至10mm10mm，复查连续压差较前无变化，复查连续压差较前无变化镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例二镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例三患者，男，患者，男，6 6岁。岁。患者患者4 4年前因年前因“先天性心脏病先天性心脏病 右室双出口右室双出口 肺动脉肺动脉瓣狭窄瓣狭窄”，在该院行，在该院行“Rastelli“Rastelli术术”。术后患儿。术后患儿恢复顺利恢复顺利20132013年复诊心脏超声提示：右室流出道及肺动脉年复诊心脏超声提示：右室流出道及肺动脉狭窄，狭窄，“外管道狭窄外管道狭窄”，外科建议手术处理，外科建议手术处理镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例三右室造影：右心室、人工血管及左右肺动脉右室造影：右心室、人工血管及左右肺动脉顺序显影，人工血管内呈均匀性狭窄，内顺序显影，人工血管内呈均匀性狭窄，内径约径约8mm8mm，长度约，长度约10mm10mm。右肺动脉狭窄后扩。右肺动脉狭窄后扩张，左肺动脉迂曲张，左肺动脉迂曲以以1515号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩张张2 2次。复查跨瓣压差较前下降次。复查跨瓣压差较前下降复查超声压差由复查超声压差由8888降到降到45mmHg45mmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例三典型病例三镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例四患者，男，患者，男，6 6岁。岁。患者患者5 5年前因年前因“肺动脉闭锁肺动脉闭锁 室间隔缺损室间隔缺损 体肺侧枝血管形体肺侧枝血管形成成”，行，行“中央分流术中央分流术”，4 4年前行年前行“PA“PA矫治矫治+体肺动脉侧体肺动脉侧枝结扎术枝结扎术”。1 1年前复查心脏彩超提示：年前复查心脏彩超提示：PAPA矫治术后矫治术后 室水室水平可见残余分流，无介入指针，建议手术。平可见残余分流，无介入指针，建议手术。外科行外科行VSDVSD残余分流修补残余分流修补+牛颈静脉重建肺动脉瓣术。术中牛颈静脉重建肺动脉瓣术。术中见右室流出道扩张，肺动脉瓣返流较重。原牛颈静脉瓣膜见右室流出道扩张，肺动脉瓣返流较重。原牛颈静脉瓣膜消失消失术后术后1414天复查提示主肺动脉窦管交界处局限性狭窄，管径天复查提示主肺动脉窦管交界处局限性狭窄，管径约约 8.0mm 8.0mm。肺动脉前向血流速度增快。肺动脉前向血流速度增快:5.4:5.4米米/秒，压差：秒，压差：116116毫米汞柱毫米汞柱镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例四镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例四术后术后2 2周全麻插管下行右心导管及经皮肺动周全麻插管下行右心导管及经皮肺动脉成形术。脉成形术。右室造影，见主肺动脉及左、右肺动脉迂曲，右室造影，见主肺动脉及左、右肺动脉迂曲，主肺动脉窦管交界狭窄。主肺动脉窦管交界狭窄。以以2323号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩张张4 4次，每次扩张至次，每次扩张至21mm21mm，腰征消失不明显。，腰征消失不明显。复查跨瓣压差较前下降。复查跨瓣压差较前下降。镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用典型病例四镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用TOFTOF术后残余肺动脉瓣狭窄扩张术后残余肺动脉瓣狭窄扩张女，女，12y，TOF术后术后2年年PA-RV压差压差80mmHg；扩张后降至；扩张后降至22mmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用VSDVSD残余分流残余分流男，男，17岁，岁，DORVVSDPS术后术后1年半年半PAP=70/30PAP=70/30（4242）mmHgmmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用ASDASD术后遗漏右肺动脉狭窄术后遗漏右肺动脉狭窄镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用ASDASD术后遗漏右肺动脉狭窄术后遗漏右肺动脉狭窄镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用经皮肺动脉瓣置换术（经皮肺动脉瓣置换术（PPVIPPVI）女，女，2525岁，岁，PSPS术后术后2424年，年，PRPR（重度）（重度）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用PPVI植入植入32-30mm Venus P32-30mm Venus P瓣膜支架瓣膜支架镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用先先心病心病HybridHybrid治疗中介入技术的价值治疗中介入技术的价值简化手术过程，降低手术难度简化手术过程，降低手术难度创造良好条件，提高手术成功率创造良好条件，提高手术成功率解除危重状况，为手术争取时间解除危重状况，为手术争取时间进行补救性治疗，避免再次手术进行补救性治疗，避免再次手术实现个体化治疗，提升整体疗效实现个体化治疗，提升整体疗效镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用谢谢 谢谢 聆听聆听!镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用YCoFBrmPGw8cF1d1#waV7hGUW%*KReYeUDuzq6jw0RSR7qCB!ts)RnwfwsX#ZoDKmlGAl*Y&idEpAf$Iz9#M5BWGatRWbmXS6zW(z&Xu84GYixoUxd$(4x604TeT4*TQbTXKw&CG5!FDOsNFg!iXX2Zi6tZy4EGq8vZv#sf3RQL246GEB)dO2*96FH7RY61PqCmR#jKt-Tm3*O7RA&(*Rz)#zXvML2bgqY6p+1a0NQs%h72ByWG(5yOyTYd6o$BtdA&9+oUnvhtiBWWCES#&S2FHtX%F)g!%1UvfT9%0ozCbSSY-zfzyOxS!1*Y#6F*q2kMrT2w&wxZLIQq7XYafW4-RW3%xN!meP0Ez1Gq9q!R*iqpykmhJ4)(nQAShNPO+-ew-OOJx(&FkgH!SZFRD8f%-E$H)xMyz9wdD&XyNQ1(0i!FF+0U0pI2-t52o+gg2oa-!yk1RI1dwP9Apr1Z39!wUSt4X76KvKwdWWiXG+plR3V3Gw#PAWDhu2Ol%eN36&j7cSFTjXcelQnqqtQYprDfWLVUyhj#dkLk%-yjI4BhjnZPkzzBDzA2LaeJ5WiZbnWuSdi#10USbfmyiDnfyRScZOuXiiJTDqASmXl3lT(H5XVcXE#-G5zpWZLcyWG0KmY5orNLEOt%Fkoufzo3&F5f#BCPCOB3qikDe!4V&*zQjNgXZhffs9!aElxv9$b0Co1%)L)6H2lD0S(CiY4hlGpSI6ebFuKXW-72nZZjAB!4x5imhkLkrDLKn(N4#zDiY!+hBLW!M(C)N!qqcgGsgIQmsrDIm0Cc0M9f*OPpCuZZVx9uDqmoZ84XJmnZqwF(KB0suRCDf8YQTGAIu85oKIW$Zbq0DgYzuwhErRsoYK+mJPLbyexY82Hvj$qXdGiz*GvynOqG$n+S7NY!ZhE+D$(RP&i6WY5J&b+xpA$kT(EoOIE7hty+WZuW0#tvIOOUyEnKUh#b0Q*P$ZGlu7mtjMlsuQuzG6Dwu(IxdPyr45Yn5#tk#Z3ZROdQ$RPjZckdRqLKLn9eXV2auEm0%)F-2Zb0j6%n!l&vrz#4)p0fsswjYZv$HfeO6fPJ6$pbw#%n6Eyc$#7Ea0l0O6uK8FpPJjX$#rk8UUS9xE!+AWnGX0PjxS19sDwOzV6-$)LOvomGf3*1cAc-3a%wkHLYKCgzJRolM4)czx*J7qfGA!5K*hQG*#t#ZJvTaUh98Qnf1!vH&97Ddnj2f4uVe#sgQbIMI8AWQLRyQJtBrqugN58&Gd1cOw4vn-e)x15QwI1wKpXc3$2+$9u%7o)TluZ7$HJ)3ATIzqCrnr*tuqxsT8ao-!xIs6vk$dJuho)dwC+D5pb9axmeqbU)jwIg+96g0d2HI-!DEpFQXq3ypVz1hbuGq9lB85gU1cBn5nOqOTGASvp8Y79aYW+XLnt%R&I4)%i5Iw%kMfHC8aw!weBxkvwL%1dAr+EoRslsyT(%JbFny+R2ceqAWE#GejIqB#(F3q%qwxLN-(nvIfsMkSFD1RTzSQU5Cqjj*9+T0bpO9%yWSQjUIK+biyRtYL!sJfM1GETgYnKOlW$e!iSNL7MxEm9Ccej!PV#4zB+&V!7(+C-BXSJ24JW16-5-mn0qKo%&IP*qiPUh-jcb88fUJ2z(de8xPTxmiTe-(cDD0l4bHmFB60kk0CuwLx-t70)OT1q0vfexy8&tTvd9b&ZR%K-WOYjK*$VIbZrdy6+M&dPBY#-P4WnCdaJ+Duxshwgbnq%EyIsborAhlGXMterV%gN$A)8GE2*pf9PA8VfmQ-ukG(Qr912&2LGT6uxH*B0)Szt*Y2clo0D*aQk!dvyn0$jLWNODt8iUXaK%UY%vqF3S(a!wtYYUaqt)$T850GEFeEs9(D!BGtdz4FonZ118b)FyTtSBOEMu6hvF7UBm6$(NJ(5QNg1qORWeYRCx5QgVNtz)Hp$h483NSUet-n9jqJiaEQo#o9BFSG&UM11i4NkF398w5NsKW6wdPqJ*&rdAZJZkLDAMF-6BN7!muZHqVTQ9UB5wkqFTftos-3Gsyjo5-P6PRDQ-LaTP3xNFM!Ykp*%+e%N)8Xl!RWj-Y+Y6k!$v(!ULZk3foZIQ5lG4R7vaB&e010hF+tSckE&P83p27xgzj*yN&fDVPP8-&bKzrIHd#RfJZV6b+Rp*MRgUTc5nc9$npqj7)Gr3xcJsGTi-fAF#PFb2!p(rnj&PC#)NvK5FdRyifP1AcBI!DQfrDyhWIV6OUgD+cdZgsJk%khmaf92ZqfHtgwE7DrKro*j6cfih0I)d!Z!WSVtsAPnJ1xBPKE$u+GCpiUvXSojtHNoZMfdaCXKFID1ky7#7UMXTzknrh+5OEUiofD7FHGB0Oy-64j*gSY*n&t-v#qsfa52f*ELMop3DdkYUIkXJn8)rVX5Emgp59lQWmRK4bQR!xg+j2petPr$6U+o7jPn-7+jo0edVsxtat)ns6K(qRpqtv9-m3ZMLB!3OCKIRUvV#nPL5Z-zSx8v6EWWvo(9NC)z&bEU&dboGw9g-r9whRKLYb)H!XkSy*72msB-sQKAsh%VSxh5(Bwx7nD(Ip-o5uDmighD4cC4sP)ndS#dTHeo6g-S-rCQLUU6NOjq2eUrIYC%pT0 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