中医护理诊断程序-四诊

第四章第四章中医护理诊断程序中医护理诊断程序目的要求目的要求：1、掌握、掌握望望、闻、闻、问问、切四诊的方法。、切四诊的方法。2、了解、了解“四诊四诊”在临床上的应用。在临床上的应用。一、望一、望 诊诊 望诊的内容包括望诊的内容包括：望全身望全身：神、色、形、态：神、色、形、态 望局部望局部：头面、颈项、五官、皮肤、：头面、颈项、五官、皮肤、小儿络脉小儿络脉 望排出物望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便：痰涎涕唾、呕吐物、二便 望望舌舌：舌质、舌苔：舌质、舌苔概念概念：医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情：医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病的情况，称为望诊。或疾病的情况，称为望诊。（一）望（一）望 神神 1 1、神的概念神的概念 广义广义人体生命活动的外在表现。人体生命活动的外在表现。狭义狭义人的精神思维活动。人的精神思维活动。2 2、望神的内容：、望神的内容：望望病病人人的的面面部部气气色色和和眼眼神神、形形体体的的动动静静状状态、精神意识、言语气息、对环境的反映等。态、精神意识、言语气息、对环境的反映等。全身望诊3 3、神的表现、神的表现 （1）得神）得神 概念概念：又称有神，是精充、气足、神旺的表现。：又称有神，是精充、气足、神旺的表现。表现表现：神志清楚，反应灵敏，目光明亮、精彩内：神志清楚，反应灵敏，目光明亮、精彩内 含，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动含，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动 作灵活、体态自如。作灵活、体态自如。意义意义：主脏腑精气充足。见于正常人，或轻病而脏：主脏腑精气充足。见于正常人，或轻病而脏 腑精气未伤者，预后良好。腑精气未伤者，预后良好。全身望诊（2）少神）少神 概念概念：又称神气不足，是轻度失神的表现。：又称神气不足，是轻度失神的表现。表现表现：精神不振，少气懒言，两目乏神，：精神不振，少气懒言，两目乏神，面色少华，倦怠乏力，动作迟缓。面色少华，倦怠乏力，动作迟缓。意义意义：是正气不足表现。见于虚证或轻病。：是正气不足表现。见于虚证或轻病。（3）失神）失神 概念概念：又称无神，是精损气亏神衰的表现。：又称无神，是精损气亏神衰的表现。表现表现：精神萎靡，或神昏谵语，面色晦暗无华，：精神萎靡，或神昏谵语，面色晦暗无华，目暗睛迷，瞳仁呆滞，肌肉消瘦，呼吸目暗睛迷，瞳仁呆滞，肌肉消瘦，呼吸 微弱，动作迟钝，强迫体位。或见循衣微弱，动作迟钝，强迫体位。或见循衣 摸床、撮空理线。摸床、撮空理线。意义意义：脏腑功能衰败，预后不良。：脏腑功能衰败，预后不良。全身望诊（4）假神）假神 概念概念：是久病、重病患者突然出现的暂时精：是久病、重病患者突然出现的暂时精 神神“好转好转”的虚假征象。的虚假征象。表现表现：突然目光明亮、神志突然转清、突然：突然目光明亮、神志突然转清、突然 语言清亮、突然颧红如妆、突然能食。语言清亮、突然颧红如妆、突然能食。意义意义：脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外：脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外 越。是阴阳离决的危候。越。是阴阳离决的危候。全身望诊（二）望面色（二）望面色1 1、常色与病色、常色与病色（1 1）常色）常色正常生理情况下的面部颜色与光泽。正常生理情况下的面部颜色与光泽。正常面色：正常面色：红黄隐隐红黄隐隐、明润含蓄明润含蓄。常色有主色与客色之分：常色有主色与客色之分：主色主色面色肤色终生不变者。面色肤色终生不变者。客色客色由于生活条件的改变，人的面色与由于生活条件的改变，人的面色与 肤色也会相应改变。肤色也会相应改变。全身望诊（2 2）五色主病）五色主病 青色青色主病主病特点特点寒证寒证青紫青紫痛证痛证青黑青黑瘀血瘀血青紫青紫惊风惊风眉间、鼻柱、唇周色青眉间、鼻柱、唇周色青全身望诊主病主病特点特点热证热证实热实热满面通红满面通红虚热虚热面部潮红面部潮红戴阳证戴阳证颧红如妆颧红如妆 赤色赤色全身望诊主病主病特点特点湿证湿证 面黄而垢面黄而垢脾虚脾虚（血虚）（血虚）萎黄：面色淡黄，干萎无泽萎黄：面色淡黄，干萎无泽（湿阻）（湿阻）黄胖：面黄虚浮黄胖：面黄虚浮黄疸黄疸湿热湿热 阳黄：黄色鲜明如橘子阳黄：黄色鲜明如橘子寒湿寒湿 阴黄：黄色晦暗如烟薰阴黄：黄色晦暗如烟薰 黄色黄色全身望诊主病主病特点特点虚寒（阳虚）虚寒（阳虚）白白气血亏虚气血亏虚淡白或萎黄淡白或萎黄脱血脱血淡白无华淡白无华夺气夺气苍白苍白白色白色全身望诊主病主病特点特点寒证寒证青黑青黑肾虚肾虚阳虚阳虚黑而暗淡、黧黑黑而暗淡、黧黑阴虚阴虚黑而干焦黑而干焦水饮水饮眼眶黑眼眶黑血瘀血瘀紫黑、黧黑紫黑、黧黑痛证痛证青黑青黑 黑色黑色全身望诊（三）望形态（三）望形态 1、望形体、望形体 形体的变化及意义形体的变化及意义:强强实证、热证实证、热证 弱弱虚证、寒证虚证、寒证 胖胖形盛气虚，肥人多痰形盛气虚，肥人多痰 易患中风、眩晕易患中风、眩晕 瘦瘦形瘦阴虚，瘦人多火形瘦阴虚，瘦人多火 易患劳嗽易患劳嗽全身望诊2、望姿态、望姿态（1）动静：）动静：动、强、仰、伸动、强、仰、伸阳、热、实证阳、热、实证 静、弱、俯、屈静、弱、俯、屈阴、寒、虚证阴、寒、虚证（2）异常动态：）异常动态：痫病痫病 卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声 中风中风 卒然昏倒，伴口眠歪斜，半身不遂卒然昏倒，伴口眠歪斜，半身不遂 肝风内动肝风内动 四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双 目上视目上视 痿证痿证 肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力 痹证痹证 关节红肿疼痛，活动障碍者关节红肿疼痛，活动障碍者（四）望头颈五官（四）望头颈五官1、望头颈、望头颈 （1）头形）头形：过大过大脑积水脑积水 过小过小小脑儿、囟门早闭小脑儿、囟门早闭 （2）囟门的变化）囟门的变化 囟填（囟门高突）囟填（囟门高突）实热证（温病火邪上攻）实热证（温病火邪上攻）囟陷（囟门凹陷）囟陷（囟门凹陷）虚证（气血精亏、吐泻虚证（气血精亏、吐泻 伤津）伤津）解颅（囟门迟闭）解颅（囟门迟闭）肾气亏虚肾气亏虚 （3）头摇）头摇 肝风上扰，或气血亏虚肝风上扰，或气血亏虚局部望诊（4）望头发）望头发 正常：发黑浓密润泽正常：发黑浓密润泽 局部望诊白发白发脱发脱发黄干黄干稀疏稀疏血虚或血热、肾虚血虚或血热、肾虚2、望五官、望五官（1）望眼）望眼 1）眼的五轮学说及脏腑分属）眼的五轮学说及脏腑分属 目眦目眦心（血轮）心（血轮）白睛白睛肺（气轮）肺（气轮）黑睛黑睛肝（风轮）肝（风轮）瞳仁瞳仁肾（水轮）肾（水轮）眼胞眼胞脾（肉轮）脾（肉轮）局部望诊2）目的形态色泽改变及其意义）目的形态色泽改变及其意义注意眼神、外形、颜色和动态等变化注意眼神、外形、颜色和动态等变化白睛白睛目眦淡白目眦淡白 血虚血虚目眦色红目眦色红 心火心火白睛红赤白睛红赤 肺热肺热白睛发黄白睛发黄 黄疸黄疸局部望诊目眦目眦黑睛黑睛黑珠肿痛黑珠肿痛 肝火肝火全目红肿全目红肿 肝火肝火 （2）、望耳）、望耳 耳的色泽形态级分泌物改变及其意义耳的色泽形态级分泌物改变及其意义 耳实证（如红肿、流脓）耳实证（如红肿、流脓）肝胆火旺肝胆火旺 耳虚证（如干枯、瘦薄）耳虚证（如干枯、瘦薄）肾虚肾虚 耳后红络耳后红络 麻疹先兆麻疹先兆 耳轮甲错耳轮甲错 瘀血、肠痈瘀血、肠痈 局部望诊 （3）、望鼻）、望鼻 鼻的形态色泽及分泌物的改变及其临床意义：鼻的形态色泽及分泌物的改变及其临床意义：色青色青 腹痛腹痛 红肿红肿 胃热、血热胃热、血热 酒齄鼻酒齄鼻 肺胃湿热肺胃湿热 鼻柱塌陷鼻柱塌陷 梅毒、麻风梅毒、麻风 鼻渊鼻渊 久流浊涕腥臭（风热、肝胆湿热）久流浊涕腥臭（风热、肝胆湿热）局部望诊（4）望口、唇）望口、唇 口与唇的形态色泽改变及其临床意义口与唇的形态色泽改变及其临床意义 口唇樱桃红口唇樱桃红 煤气中毒煤气中毒 口腔溃疡口腔溃疡 心脾积热心脾积热 鹅口疮鹅口疮 脾胃湿热脾胃湿热 口僻口僻 中风、风中经络中风、风中经络 撮口撮口 脐风脐风 口噤口噤 动风动风局部望诊 （5）望齿、龈）望齿、龈 齿与龈的形态色泽改变及其临床意义：齿与龈的形态色泽改变及其临床意义：牙齿干燥牙齿干燥胃热、肾阴虚胃热、肾阴虚 咬牙啮齿咬牙啮齿胃热、虫积、消化不良胃热、虫积、消化不良 牙龈红肿牙龈红肿胃热胃热 牙龈出血牙龈出血胃火、脾虚胃火、脾虚（6）望咽喉）望咽喉 实证（如咽红肿、乳蛾）实证（如咽红肿、乳蛾）肺胃热盛肺胃热盛 虚证（如咽嫩红、少痛）虚证（如咽嫩红、少痛）肺肾阴虚肺肾阴虚 白喉白喉 外感疫邪外感疫邪局部望诊(五五)望皮肤望皮肤1、形色变化、形色变化 正正常常人人皮皮肤肤荣荣润润而而光光泽泽，是是精精气气充充沛沛的的征征象。象。2、斑疹、斑疹 斑斑 阳斑：热迫血行阳斑：热迫血行 阴斑：脾不统血阴斑：脾不统血 疹疹 麻疹：风热时邪麻疹：风热时邪 风疹：外感风邪风疹：外感风邪 隐疹：营血亏虚，风邪入络隐疹：营血亏虚，风邪入络局部望诊（六）望小儿指纹（六）望小儿指纹望小儿指纹是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉色泽变化来诊察疾病的方法，适宜于3岁以下的小儿。分为：风关、气关、命关（七）望（七）望 舌舌舌诊1、舌的脏腑分部、舌的脏腑分部 舌尖舌尖 心肺心肺 舌中舌中 脾胃脾胃 舌根舌根 肾肾 舌边舌边 肝胆肝胆望舌，又称舌诊，是通过观察病人的舌质和舌苔望舌，又称舌诊，是通过观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。的变化以诊察疾病的方法。2 2、舌诊的内容、舌诊的内容（1）望望舌舌质质舌舌的的神神、色色、形、态形、态 （候脏腑气血的盛衰）（候脏腑气血的盛衰）（2）望舌苔）望舌苔苔质、苔色苔质、苔色 （候邪气的浅深、胃气的有无）（候邪气的浅深、胃气的有无）3、正常舌象、正常舌象：淡红舌、薄白苔。：淡红舌、薄白苔。淡红舌、薄白苔淡红舌、薄白苔舌诊4、望舌的注意事项：（1）在白天充足、柔和的自然光线下观察。（2）充分暴露舌体。（3）先舌苔后舌质，观察顺序为：舌尖、舌中、舌根、舌边。（4）注意辨别染舌或其他假象。5 5、病理现象、病理现象 舌质荣润舌质荣润舌质干枯舌质干枯 意义意义：荣：荣有神有神 枯枯无神无神舌诊主要指舌的主要指舌的荣枯荣枯。舌神舌神（1 1）舌色）舌色 1）淡白舌）淡白舌 舌象舌象：舌色较淡红舌浅，白色多：舌色较淡红舌浅，白色多 而红色少。而红色少。主病主病：阳虚证：阳虚证淡白胖嫩湿润淡白胖嫩湿润 气血不足气血不足淡白瘦薄淡白瘦薄 舌淡苔白有齿印舌淡苔白有齿印舌诊舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青紫。舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青紫。2）红、绛舌）红、绛舌 舌象舌象：舌色呈鲜红色（红舌），：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。或深红色（绛舌）。主病主病：实热证：实热证舌红绛苔黄舌红绛苔黄 阴虚证阴虚证舌红绛少苔舌红绛少苔 或无苔或无苔 舌红无苔舌红无苔舌诊 舌红苔黄舌红苔黄 （2 2）舌色）舌色（2 2）舌色）舌色 3）青、紫舌）青、紫舌 舌象舌象：舌色呈青色或紫色。：舌色呈青色或紫色。主病主病：热入营血：热入营血舌紫绛苔焦黄舌紫绛苔焦黄 阴寒内盛阴寒内盛舌青苔白或灰黑舌青苔白或灰黑 血瘀证血瘀证舌紫暗或紫斑舌紫暗或紫斑 舌紫暗、紫斑舌紫暗、紫斑舌诊（3 3）舌形）舌形 1）胖大、肿胀）胖大、肿胀 舌象舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病主病：水湿痰饮：水湿痰饮 舌体胖大色淡舌体胖大色淡 心脾积热心脾积热 舌体红肿疼痛舌体红肿疼痛舌诊肿肿胀胀舌舌胖胖大大舌舌舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。（3 3）舌形）舌形 2）瘦薄舌）瘦薄舌 舌象舌象：舌体瘦小而薄。：舌体瘦小而薄。主病主病：气血两虚：气血两虚舌淡白瘦小舌淡白瘦小 阴虚火旺阴虚火旺舌红绛瘦小舌红绛瘦小舌诊舌舌淡淡白白瘦瘦薄薄舌舌绛绛瘦瘦小小（3 3）舌形）舌形 2）老嫩）老嫩 舌象舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌老舌舌诊主病主病：老舌主实证：老舌主实证 嫩舌主虚证嫩舌主虚证嫩嫩舌舌 （3 3）舌形）舌形 3）裂纹舌）裂纹舌 舌象舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一。浅不一。主病主病：热盛伤阴：热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹舌红苔黄干有裂纹 阴虚液枯阴虚液枯舌有裂纹而苔少舌有裂纹而苔少舌红干有裂纹舌红干有裂纹舌诊 （3 3）舌形）舌形 4）点刺舌）点刺舌 舌象舌象：蕈状乳头肿胀高突，：蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。甚则形如芒刺。主病主病：实热证。：实热证。舌红点刺舌红点刺舌诊 （4 4）舌态）舌态 （1）痿软舌）痿软舌 舌象舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。：舌体软弱，无力运动及伸缩。主病主病：气血俱虚：气血俱虚舌淡白而痿软舌淡白而痿软 阴液亏虚阴液亏虚舌痿软而红绛少苔舌痿软而红绛少苔舌诊舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。（4 4）舌态）舌态（2）强硬舌）强硬舌 舌象舌象：舌体板硬强直，运动不灵。：舌体板硬强直，运动不灵。主病主病：热入心包：热入心包舌强硬而色红绛舌强硬而色红绛 热盛伤津热盛伤津舌强硬而色红绛舌强硬而色红绛 风痰阻络风痰阻络舌强而歪斜舌强而歪斜舌强硬色红舌强硬色红舌诊 （4 4）舌态）舌态 （3）歪斜舌）歪斜舌 舌象舌象：伸舌时舌体不由：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。自主地歪向一侧。主病主病：中风、：中风、中风先兆。中风先兆。舌诊 （4 4）舌态）舌态 （4）颤动舌）颤动舌 舌象舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。：舌体震颤、抖动，不能自止。主病主病：肝风内动。：肝风内动。舌诊（5）吐弄舌）吐弄舌 舌象舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。2.2.望舌苔望舌苔 （1 1）苔色）苔色1）白苔）白苔 舌象舌象：舌苔颜色呈白色：舌苔颜色呈白色 主病主病：表证：表证舌苔薄白舌苔薄白 寒（湿）证寒（湿）证舌苔白厚湿润舌苔白厚湿润舌诊 苔色的变化有：白、黄、灰黑。苔色的变化有：白、黄、灰黑。（1 1）苔色）苔色 2）黄苔）黄苔 舌象舌象：舌苔颜色呈黄色。：舌苔颜色呈黄色。主病主病：里证、热证。：里证、热证。舌诊（浅黄热轻、（浅黄热轻、深黄热重、深黄热重、焦黄热极）焦黄热极）（1 1）苔色）苔色3）灰黑苔）灰黑苔 舌象舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病主病：里寒证：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑舌淡胖嫩苔灰黑 里热证里热证舌红绛苔焦黑舌红绛苔焦黑舌诊（2 2）苔质）苔质 1）厚薄）厚薄 舌象舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。舌诊 苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。薄薄苔苔厚厚苔苔 （2 2）苔质）苔质 （2）润燥）润燥 舌象舌象：舌苔干湿适中为润；：舌苔干湿适中为润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔舌苔干燥无津者为燥苔。主病主病：润苔见于正常人。：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。燥苔燥苔滑苔滑苔舌诊 （2 2）苔质）苔质 （3）腐腻）腐腻 舌象舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病主病：湿浊、痰饮、食积。：湿浊、痰饮、食积。舌诊腐腐苔苔腻腻苔苔 （2 2）苔质）苔质（4）剥落苔）剥落苔 舌象舌象：舌苔部分或全部剥落。：舌苔部分或全部剥落。主病主病：胃气亏虚：胃气亏虚舌淡苔剥舌淡苔剥 胃阴枯竭胃阴枯竭舌红绛苔剥舌红绛苔剥舌诊（八）舌诊的临床意义（八）舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰；、判断正气的盛衰；2、分辨病位的深浅；、分辨病位的深浅；3、区别病邪的性质；、区别病邪的性质；4、推断病势的进退。、推断病势的进退。舌诊 二二 闻闻 诊诊概说概说 听声音语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、太息、肠鸣 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病室 的气味（一）、（一）、听声音听声音正常声音特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如气血充盛，脏腑协调与年龄、性别有关（二）病变的声音声语音强弱：发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言阴证、虚证、寒证语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞2、语言错乱：谵语_神识不清，语无伦次，声高有力：热扰心神(实)郑声_神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：心气大伤，精神涣散(虚)独语_自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续，多见于心神失养，或痰蔽心窍的癫证和郁证。错语_语言错乱，语后自知，不能自主，虚证：多见于心脾两虚，心神失养之久病体虚或老年衰者；实证：多属痰浊、瘀血、气滞闭阻心窍。狂言_病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属实证、热证。实证、热证呼吸声高气粗，发病急 外痰热犯肺 肺失宣降虚证、寒证呼吸声低气微，发病慢 内伤肺肾气虚 正气不足 肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气 重浊，痰白清稀外感风寒 不扬，痰稠色黄不易咯肺热 沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚 无力作咳，咳声低微肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声”（百日咳）如犬吠样（白喉）咳声二、嗅气味二、嗅气味（一）病体之气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡 2、排泄物与分泌物 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛 “狐臭”湿热郁蒸 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊【目的要求】【目的要求】1 1、掌握问现在症状的掌握问现在症状的内容内容及及临床意义临床意义2 2、熟悉问诊的方法及注意事项熟悉问诊的方法及注意事项3 3、了解问诊的意义、了解问诊的意义 三三、问问 诊诊问诊的内容问诊的内容一般情况现在主要症状（主诉）既往史个人生活史(生活习惯)家族史 问现在症状张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”（一）问寒热（一）问寒热概念与产生机理询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证寒热的类型寒热的类型（1 1）恶寒发热 外感表证外感表证寒重热轻，无汗：表寒证热重寒轻，汗出：表热证热轻，恶风汗出：表虚证（2）但寒不热但寒不热里寒证里寒证新病恶寒：里实寒证久病畏寒：里虚寒证（3）但热不寒但热不寒里热证（见下页表）里热证（见下页表）（4）寒热往来寒热往来半表半里证半表半里证 伤寒少阳证伤寒少阳证寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时 疟疾疟疾寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时但热不寒但热不寒里热证里热证1.按症状：壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表类型类型 临床特点临床特点 兼症兼症临床意义临床意义壮热壮热潮热潮热微热微热 高热持续不退高热持续不退日晡潮热日晡潮热 热势较高热势较高,日晡热甚日晡热甚湿温潮热湿温潮热 身热不扬身热不扬,午后热甚午后热甚阴虚潮热阴虚潮热 午后或入夜低热午后或入夜低热 轻度发热轻度发热,热势较低热势较低面赤、汗多、烦渴饮冷面赤、汗多、烦渴饮冷腹痛拒按，大便燥结腹痛拒按，大便燥结头身困重，苔黄而腻头身困重，苔黄而腻五心烦热，骨蒸发热五心烦热，骨蒸发热气虚、阴虚及气郁的表现气虚、阴虚及气郁的表现里实热证里实热证阳明腑证阳明腑证湿温病湿温病阴虚证阴虚证气虚、阴气虚、阴虚、气郁虚、气郁（二）问汗（二）问汗汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证1、有无汗有无汗表证辨汗表证辨汗表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪表证无汗表寒证：外感寒邪2、汗出时间、汗出时间自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗：实热证或亡阳证3 3、汗出部位、汗出部位头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行不周手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热（三）问疼痛1、问部位（1）头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经（2）胸痛：）胸痛：多为心肺病证。胸闷痛而痞满者，多为痰饮。胀痛而走窜，多为气滞。胸痛伴潮热盗汗、属肺痨胸痛而咳吐脓血腥臭痰者为肺痈等（3）问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、胃阳虚、胃阴虚2、疼痛性质（1）胀痛：痛且胀者，多属气滞。（2）刺痛：痛如针刺，属瘀血作痛（3）重痛：痛有沉重感，多属湿盛的表现（4）冷痛：痛有冷感而喜暖，多为寒凝或阳虚所致。（5）灼痛：痛有灼热且喜冷恶热，多属热证。（6）绞痛：痛如刀绞，多为有形实邪或寒邪凝滞。（四）问饮食与口味（四）问饮食与口味1 1、问食欲与食量、问食欲与食量（1）食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾（2）厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻（3）多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病（4）饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰（5）偏嗜食物：虫积或妊娠2 2、口渴与饮水、口渴与饮水(1)口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证(2)口渴多饮：燥证、热证、消渴病(3)渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血3 3、问口味问口味口淡脾胃气虚、寒证口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺口中泛酸肝胃蕴热口中酸馊伤食口苦热证口咸肾虚、寒证（五）问二便（五）问二便询问要点：二便次数、质、量、排便感1、问大便、问大便（1）便次异常便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏泄泻 实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚 黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄五更泄”（脾肾阳虚，寒湿内积）（2 2）便质异常）便质异常（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾（3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂）黑便远血（消化道出血）2、问小便、问小便（1 1）尿量异常）尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病（2 2）尿次异常）尿次异常1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升（3 3）排尿感异常）排尿感异常1）小便涩痛：淋证2）余沥不尽：肾气不固3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰（六）问睡眠（六）问睡眠生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表1、问失眠、问失眠失眠的病机 阴血亏虚,心神失养 (虚)阳不入阴,神不守舍 失眠邪气内盛,心神被扰 (实)心肾不交 失眠 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停2、问嗜睡、问嗜睡 痰湿困脾 嗜睡 脾气虚弱 心肾阳虚 温病热入营血（七）问妇女（七）问妇女询问要点：经、带、胎、产1、月经、月经 主要询问：周期、行经天数、经量、主要询问：周期、行经天数、经量、经色血质经色血质（1 1）经期异常）经期异常月经先期：血热、气虚月经后期：血虚、寒凝月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损（2 2）经量异常）经量异常月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏月经过少：精血亏少、气血两虚、寒凝血瘀闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚（3 3）经色、经质异常）经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚。色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀（4）痛经痛经：气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚（2）问带下）问带下白带：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注黄带：湿热下注赤白带：肝郁化热（八）问小儿（八）问小儿（一）问出生前后情况（二）问预防接种、传染病史、遗传病史（三）问发病原因四、切四、切 诊诊目的要求目的要求:1、重点掌握脉诊的内容，脉象的特点及主病2、了解按诊的一般方法和内容 切诊-通过用手触摸的方式获得病情资料的一种诊察方法。切诊又分为：脉诊脉诊 按诊按诊（一）（一）脉脉 诊诊概念：概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同是医生用手指切按患者动脉，根据其不同 的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。切诊1、脉诊的部位、脉诊的部位一一、脉诊的部位、脉诊的部位1、遍诊法（三部九候）：、遍诊法（三部九候）：上部、中部、下部上部、中部、下部2、仲景三部诊法：、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊寸口、趺阳、太蹊切诊寸关尺的定位寸关尺的定位 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：、再定寸、尺：关前为寸关后为尺关前为寸关后为尺切诊三、脉诊的指法三、脉诊的指法 指法：指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者高大者 宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。1 1、举举：轻取：轻取 2 2、按按：重取：重取 3 3、寻寻：中取：中取 循法、推法、循法、推法、总按总按、单按。单按。切诊总按切诊92单按切诊错误的诊脉手法切诊脉象的要素脉象的要素构成脉象的八个要素：构成脉象的八个要素：脉位脉位：脉管的浅深脉管的浅深至数至数：脉搏的频率脉搏的频率脉长脉长：脉动的范围长短脉动的范围长短脉力脉力：脉搏的强弱脉搏的强弱脉宽脉宽：脉管的粗细脉管的粗细流利度流利度：脉来的通畅程度脉来的通畅程度紧张度紧张度：脉管的弛缓程度脉管的弛缓程度均匀度均匀度：脉动的节律脉动的节律切诊常见脉象及临床意义常见脉象及临床意义 1 1、浮脉、沉脉、浮脉、沉脉 2 2、迟脉、数脉、迟脉、数脉 3 3、洪脉、细脉、洪脉、细脉 4 4、长脉、短脉、长脉、短脉 5 5、虚脉、实脉、虚脉、实脉 6 6、滑脉、涩脉、滑脉、涩脉 7 7、弦脉、紧脉、弦脉、紧脉 8 8、结脉、代脉、促脉、结脉、代脉、促脉切诊小小 结结 1 1、主寒主寒迟、紧、弱迟、紧、弱 2 2、主热主热数、洪、滑、促数、洪、滑、促 3 3、主虚主虚虚、弱、细、濡虚、弱、细、濡 4 4、主实主实实、弦、紧实、弦、紧 5 5、主痛主痛-弦、紧、代、促（动、伏）弦、紧、代、促（动、伏）6 6、主血瘀主血瘀-涩、结涩、结 7 7、主痰饮主痰饮-滑、涩、弦、促、结滑、涩、弦、促、结 8 8、主虚主湿主虚主湿-细、缓、濡细、缓、濡 9 9、主食积主食积-滑、促、涩、紧（短）滑、促、涩、紧（短）10 10、主阴竭阳脱主阴竭阳脱-微、疾（散）微、疾（散）11 11、脉律失常脉律失常-促、结、代促、结、代切诊二、按诊二、按诊 一、按诊的方法与意义一、按诊的方法与意义 （一）按诊的方法：触、摸、按、叩。（一）按诊的方法：触、摸、按、叩。（二）注意事项（二）注意事项 态度认真、举止大方，遵守医德；态度认真、举止大方，遵守医德；手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激；手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激；先轻后重、由浅入深，密切观察。先轻后重、由浅入深，密切观察。u 按肌肤按肌肤u 按胸胁按胸胁u 按脘腹按脘腹u 按俞穴按俞穴二、按诊的内容二、按诊的内容