化疗毒副反应及处理

化疗毒副反应及处理术后化疗时间术后化疗时间术后排气标志着胃肠功能的恢复，即可术后排气标志着胃肠功能的恢复，即可以开始化疗以开始化疗一般在术后一周一般在术后一周个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后开始化疗开始化疗 化疗前检查 血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万尿常规肝功能肾功能 血肌酐 24小时肌酐清除率化疗前检查 胸片 肺功能（包括弥散）心电图超声心动图 心肌酶（必要时）蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次影象学 肿瘤标记物化疗后出院须交待的内容每2-3天查一次血象,若Hb8,WBC3000,Gran1000,Plt4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5骨髓抑制的处理白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复III-IV度白细胞抑制需要积极处理G-csf少量多次输新鲜血 G-csf的用法治疗性用药:白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用剂量:5-7ug/kg时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药G-csf的用法预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用剂量:3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后 G-csf的用法 应用误区应用误区应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险 少量多次输新鲜血对于III度和IV度的白细胞抑制有效一般输新鲜血200ml,隔日一次建议成分输血 抗生素的应用原则III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素 寻找隐匿的感染灶阴道拭子咽拭子血、尿、痰培养胸片B超 血小板抑制 血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（迈格尔IL-11）I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理III度血小板抑制的处理卧床,可入厕，防治便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子如果没有出血倾向不需要输血小板如果有出血倾向,需要输血小板 IV度血小板抑制的处理 绝对卧床停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食固体水果停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子无论有无出血倾向均需要输血小板 输血小板的方法首次输2单位以后隔日1单位直至血小板回升到25000以上 注意事项血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血血小板回升到25000-50000时,易发生出血 恶心、呕吐的处理恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重一般晚上的呕吐较白天轻 恶心、呕吐的控制方法灭吐灵/安定:灭吐灵10-20mg+安定10mg+200mlNS静脉滴注最佳.5-HT3受体拮抗剂主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等（升白能，立升素，瑞白，金磊赛强，惠尔血，欣粒生）5-HT3受体拮抗剂用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙冬 眠以上效果不佳,可以1/3冬眠I号,IM，6-8小时重复止吐过程中，以上各种方法可交替使用严格计算出入量，注意水电解质平衡口腔溃疡标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之 口腔溃疡的处理口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈注意体温变化注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础及时应用抗生素，尤其针对厌氧菌的抗生素 腹 泻化疗当中不常见可引起腹泻的药物5-FU紫杉醇广谱抗生素5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎 发生腹泻的处理诊断：急查大便涂片 正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多急查大便的普通培养和厌氧培养 留取厌氧培养方法发生腹泻的处理 治疗 给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量 整肠生 酸奶2-3杯/日发生腹泻的处理千万不能给予止泻药，以免加重肠道的中毒症状万古霉素0.25克，每日3次口服灭滴灵口服注意维持水电解质平衡药物外渗外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代谢类药物，5-FU、MTX最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的诺维本（盖诺）药物外渗的预防尽量选择较好的血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用药前首先检查血管的通畅性，即将开关完全放开一段时间，了解有无外渗用完该化疗药时也应该进行冲管药物外渗的处理即刻停止应用该化疗药物局部封闭普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭冰袋冷敷局部激素药膏密切观察局部皮肤的变化严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理脱发化疗期间最常见的副反应目前没有更好的处理脱发的方法更重要的是心理治疗化疗开始前最好让患者剪短发化疗期间尽量减少梳头次数有人发现化疗期间头部降温会减少脱发最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素抗代谢类药物植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等末梢神经炎易引起末梢神经炎的药物：VCR、DDP、紫杉醇、VP-16目前没有非常好的有针对性的治疗有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生 化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失 心脏毒性蒽环类药物阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭本类药物具有终身剂量：阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400 mg。表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准心脏毒性的预防心脏检测方法：超声心动图左室射血分数不应低于60%-绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准自我检测：非常重要心脏毒性的预防紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常检测手段：心电图检查化疗期间一定要心电监护 肾功能损害DDP：肾损害最大，主要是损伤肾小管目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐 肾功能损害的预防最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵目前应用较多的措施是水化、高张盐水 每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重 24小时肌酐清除率计算方法Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(ml)血肌酐(Mg/dl)*1440ml正常值:10010ml/min24小时肌酐清除率计算方法简化算法:Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(L)*0.7 血肌酐(Mg/dl)出血性膀胱炎异环磷酰胺：发生血尿是停止化疗的指征患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）出血性膀胱炎的预防Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV DRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。肝损害急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（肝太乐等）降酶药物（联苯双酯）极化液（对黄疸有利）治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗 慢性肝损害通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断需要长期给予保肝治疗，消化内科协助随诊中通常会发现伴有脂肪肝 听神经损伤最容易引起听神经损伤的药物是DDP出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤 在下列情况下才可用速尿：大量液体进入循环，但尿量明显不够出现钠水潴留现象，如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快听神经损害的治疗神经营养药对恢复有一定帮助中药、针灸有一定帮助 肺纤维化容易引起肺纤维化的药物博莱霉素平阳霉素MTX（大剂量）CTX（大剂量）博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 肺纤维化是剂量限制性毒性终身剂量国际规定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2 肺纤维化的诊断检测手段：肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降2个月以上才能表现出来。自我检测：化疗间歇有无活动后憋气和发绀，如果有应该立即停药，检测肺功能。肺纤维化的治疗很多研究发现激素对于BLM引起的肺纤维化无效研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害谢 谢！