冠心病介入治疗操作要点和并发症防治

冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治卢 才 义解放军总医院老年心血管病研究所5/3/20241301-IGC一、冠心病介入治疗策略（一）整体评价和治疗决策5/3/20242301-IGC1评价心功能状态LVEF 40%安全LVEF 40%危险 LVEF 30%IABP5/3/20243301-IGC 2评价左主干无保护左主干 危险左主干分叉病变 危险左主干复杂病变 危险5/3/20244301-IGC3评价右冠、前降支和回旋支开口指引导管损伤钙化病变夹层斑块移位再狭窄率5/3/20245301-IGC4评价血管开通后再灌注损伤程度左室功能障碍高度狭窄缺血再灌注损伤术中术后低心排5/3/20246301-IGC5分析所有病变特点对全部病变分型操作失败或并发症对全局和病情的影响5/3/20247301-IGC 6考虑病人整体病情左室功能状况 心肌梗死病史肺功能状况 糖尿病及其并发症肾功能状况 血脂状况凝血管功能状况 年龄和性别心绞痛病史 一般状况5/3/20248301-IGC7危险性分层和内外科治疗比较高危病人高危病变高危环境风险、利益、经济比例5/3/20249301-IGC（二）制订介入治疗策略5/3/202410301-IGC1先处理“罪犯病变”急性心肌梗死病变致心绞痛病变不稳定斑块病变次全闭塞病变血栓病变痉挛病变5/3/202411301-IGC2先处理受血血管完全闭塞血管次全闭塞血管逆灌注血管低压灌注血管5/3/202412301-IGC3先处理完全闭塞病变是受血血管是完全性血运重建的先决条件是处理其他病变的安全保证成功和失败都可成为治疗终点5/3/202413301-IGC4先处理主要血管病变同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变分叉病变者优先保证主支血管处理成功左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干5/3/202414301-IGC5先处理远端病变 除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支5/3/202415301-IGC6先排除血管痉挛对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点5/3/202416301-IGC7先处理血栓性病变多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其他病变5/3/202417301-IGC（三）确定介入治疗方法5/3/202418301-IGC1血管入路桡动脉径路、股动脉径路动脉异常或病变通道占用操作者习惯病人要求其他原因5/3/202419301-IGC2操作危险性评价处理每个病变出现最严重并发症的比例多大处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救5/3/202420301-IGC3预计治疗终点不完全血运重建终点完全血运重建终点操作失败终点姑息性治疗终点操作并发症终点保护性治疗终点5/3/202421301-IGC4预计并发症的处理准备指引导管致血管开口夹层指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔球囊预扩张致血管夹层或破裂支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成保护性导丝断裂分支血管丧失严重心律失常重度低血压状态急性心包填塞急性血栓形成失血性休克5/3/202422301-IGC5预期治疗结果完全成功部分成功遗留临界以下病变遗留小血管病变高再狭窄率5/3/202423301-IGC二、指引导管操作要点1根据主动脉根部选择指引导管主动脉根部正常但偏小 小号主动脉根部正常 中号主动脉根部扩张 大号5/3/202424301-IGC2根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管向上向后开口 AL正常或水平开口 JL/JR向下开口 JL/JR小开口 侧孔短开口 短头5/3/202425301-IGC3根据病变特点选择指引导管完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力回旋支病变 AL/BX开口病变 短头/软头5/3/202426301-IGC4根据血管入路选择指引导管股动脉 JL/JR、AL/AR、XB桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB5/3/202427301-IGC5特殊指引导管操作要点AL/AR 导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进 进口和出口，旋转操作AL 既可用于左冠，右可用于右冠XB 只用于左冠AR 支撑力不如ALJFR/JFL 用于桡动脉入路5/3/202428301-IGC三、指引导丝操作要点5/3/202429301-IGC1根据病变特点选择指引导丝多数病变 软头导丝完全/次全闭塞 中硬导丝钙化病变 涂层或超滑导丝慎用极硬、极滑导丝5/3/202430301-IGC2根据血管和病变特点对指引导丝成形导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向5/3/202431301-IGC3不同指引导丝的操作要点进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向永远旋转性前进保护I级弯曲旋转的传导性预计性和可控制性阻力软头导丝送至血管最远端硬头导丝送至血管次远端5/3/202432301-IGC4增加指引导丝张力的方法增加推送力更换硬头导丝/高扭力导丝球囊支撑5/3/202433301-IGC5验证导丝走行于靶血管远端的方法冠脉血管解剖特点与造影结果比较导丝走行病变远端无阻力导丝进入多个方向血管分支撤出导丝远端血管显影小球囊低压预扩张后血管远端显影对侧冠状动脉造影远端逆显影5/3/202434301-IGC6保护性导丝的操作要点选择BMW导丝作为保护性导丝只作II级成形必要时亦只作有限的I级成形尽量送入保护血管远端低压扩张主支支架减轻压迫先经送入第2根导丝后再撤出保护导丝回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿5/3/202435301-IGC四、球囊导管操作要点5/3/202436301-IGC1支撑导丝的球囊导管的操作要点只送至病变近端充分支撑导丝头端避免无导丝保护下将球囊送入病变证实导丝远端位置后才通过病变5/3/202437301-IGC2预扩张球囊导管操作要点对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张尽量减少预扩张次数预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架严格判断“支架样扩张”效果对分叉病变预扩张判断斑块移位对左主干病变、钙化病变应充分预扩张5/3/202438301-IGC3对吻扩张球囊导管的操作要点选用7F指引导管使用已扩张球囊时，先到位1个再送另一个主支、分支使用不同直径的球囊主支、分支球囊使用不同的扩张压力5/3/202439301-IGC4支架整形球囊导管操作要点只用于长支架膨胀不全时只使用耐高压球囊球囊两端尽量不超出支架透视下低压定位后高压扩张5/3/202440301-IGC5切割球囊导管操作要点充分估计血管和病变的通过性用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变球囊与血管直径比例为1.01.1:1.0缓慢逐步加压最满意膨胀的低压扩张多方向扩张在狭窄病变透视下扩张防止移位5/3/202441301-IGC五、支架导管操作要点5/3/202442301-IGC1根据病变特征选择支架大血管、主支、开口、管状病变 管状支架分叉病变 大网眼支架弯曲病变 混合支架长病变 混合支架钙化病变 小网眼支架血栓病变 小网眼支架5/3/202443301-IGC2根据血管特征选择支架弯曲血管 混合支架成角开口血管 混合支架小血管病变 涂层支架5/3/202444301-IGC3“点状”支架术操作要点将导丝头端不透X光段置于病变处准确判断病变长度考虑不同支架的扩张缩短率准确定位支架近远端透视下扩张防止支架移位近端高压扩张贴靠和制作锥形5/3/202445301-IGC4长支架术操作要点保证指引导管良好的支撑性对病变全程进行充分预扩张选择顺应性好的软支架必要时对支架进行有限塑形调整指引导管/震荡支架导管/令病人深吸气保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力深插指引导管提供强大支撑力充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性5/3/202446301-IGC5小血管支架操作要点充分预扩张选用涂层支架支架与血管比例1.1:1.0采用点状支架术充分高压膨胀支架5/3/202447301-IGC6直接支架术操作要点准确判断血管和病变通过率准确选择支架长度和直径有效保护分支准确定位支架近端充分扩张支架近端高压扩张贴靠和制作锥形5/3/202448301-IGC7钙化病变支架术操作要点准确判断钙化程度正确使用旋切、旋磨术充分考虑外科搭桥的利益充分预扩张充分膨胀支架仔细评价和妥善处理预扩张和支架扩张造成的夹层5/3/202449301-IGC8分叉病变支架术操作要点对分叉病变正确分型尽量少用Y形支架术尽量采用T形支架代替裤腿支架区分真分叉和假分叉病变对重要分支充分预扩张有效保护主要分支接受满意的分支扩张效果同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架交换导丝后充分预扩张支架网眼正确使用对吻扩张技术5/3/202450301-IGC9开口病变支架术操作要点除外严重钙化病变充分预扩张支架与血管直径1.1:1.0充分考虑支架扩张缩短率保证支架近端突出开口12mm放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的病变5/3/202451301-IGC10血栓病变支架术操作要点以预扩张球囊通过病变充分预扩张贴靠血栓支架长度盖过血栓和病变全长支架与血管直径比例1：1尽量选用小网眼管状支架充分扩张支架良好贴靠血管壁5/3/202452301-IGC六、临时起搏导管操作要点5/3/202453301-IGC1预置临时起搏导管的指征心动过缓右冠/回旋支优势病变多支病变高危病人5/3/202454301-IGC2临时起搏导管入路选择常规股静脉须长期留置者锁骨下静脉5/3/202455301-IGC3临时起搏导管的放置要点选用柔软电极导管稳定放置于右室心尖部调整导管张力试起搏参数良好必要时缝合固定电极导管和鞘管5/3/202456301-IGC七、猪尾和冠脉造影导管操作要点5/3/202457301-IGC1左心室造影操作要点在右前斜位操作在收缩期进入左心室调整导管位置吸气末屏息摄影5/3/202458301-IGC2肾动脉造影操作要点左前斜20度操作猪尾导管放置第2腰椎间隙5/3/202459301-IGC3双冠状动脉同时造影操作要点采用6F普通造影导管根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间尽量减少造影剂用量和注射时间正确掌握电影时间5/3/202460301-IGC八、主动脉球囊导管操作要点5/3/202461301-IGC1预置主动脉球囊反搏导管心源性休克低血压状态高危病人复杂病变再灌注损伤病人5/3/202462301-IGC2术中紧急主动脉球囊反搏严重并发症：痉挛、夹层、血栓、心肌梗死穿刺血管前壁一针见血5/3/202463301-IGC3术后保护性主动脉球囊反搏低血压状态再灌注损伤低心排状态急性心肌梗死5/3/202464301-IGC4主动脉球囊反搏操作要点3mm皮肤切口8F鞘管球囊远端置于降主动脉起始部充分排气根据情况以心电和血压触发调整充放气时间5/3/202465301-IGC九、病人术前、术中和术后处理要点5/3/202466301-IGC1术前准备口服抵克力得练习排便、排尿术前12小时半量软食、禁水停用B阻滞剂5/3/202467301-IGC2术中用药肝素硝酸甘油阿脱品多巴胺低分子右旋糖苷5/3/202468301-IGC3术后处理停用肝素4小时静滴低分子右旋糖苷测定PTT穿刺点利多卡因局麻心电血压监测下拔除鞘管充分压迫止血后加压包扎1小时后静脉肝素，维持PTT2倍肢体制动1224小时5/3/202469301-IGC4术后用药阿司匹林 长期抵克力得 1月每周粒细胞 4周调脂治疗调整心肌代谢治疗5/3/202470301-IGC5病人远期随访症状随访危险因素随访心肌缺血随访冠脉造影随访5/3/202471301-IGC