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冠心病诊断治疗 几个热点问题中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin概 念冠心病:冠状动脉心脏病 CHD:Coronary Heart Disease冠脉病:冠状动脉病 CAD:Coronary Artery Disease病情特点发病多起病急病情重病死率高可以预防机理 RFRF AS AS 狭窄狭窄70%SAP70%SAP 斑块破裂斑块破裂 凝血凝血 血小板血小板 炎症炎症 CACA血栓血栓 ACSACS UAP NQMI AMI CSD UAP NQMI AMI CSD 病变特点固定狭窄血栓形成血管痉挛泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程诊断1.1.心绞痛：心绞痛：（1 1）症、征症、征 （2 2）ECGECG：静息静息 运动：平板、踏车运动：平板、踏车 激发：多巴酚丁胺、潘生丁激发：多巴酚丁胺、潘生丁 动态：动态：HolterHolter （3 3）核素，核素，EBCT,UFCT,PETEBCT,UFCT,PET：静息、运动、药物静息、运动、药物 （4 4）CAGCAG：IVUSIVUS2.AMI2.AMI：症症 、ECG ECG、酶酶 3.3.其他：其他：缺血性心肌病缺血性心肌病 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死正确认识正确认识CHD-CHD-诊断前提诊断前提CHDCHD长期演变：长期演变：10-40 10-40 年年CHDCHD急性骤变：量急性骤变：量质质病因、诱因：危险、应激因素病因、诱因：危险、应激因素保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤科学评估科学评估CHD-CHD-诊断基础诊断基础病情危险分层：症、征、检查病情危险分层：症、征、检查临床证据临床证据冠脉、心脏形态冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能循环、机械、电学功能发病危险因素发病危险因素社会、心理因素社会、心理因素动态比较动态比较-诊断关键诊断关键发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、动态性、量化性科学循证科学循证-诊断依据诊断依据侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断规范防治-治疗核心司法执行 治疗督法监督 预防机理 RFRF AS AS 狭窄狭窄70%SAP70%SAP 斑块破裂斑块破裂 凝血凝血 血小板血小板 炎症炎症 CACA血栓血栓 再灌注疗法 ACSACS UAP NQMI AMI CSD UAP NQMI AMI CSD 再灌注疗法：药物-介入-手术 AMI溶栓 PTCA+支架术(PCI):直接补救择期 CABG 其他：激光、基因工程机理 RFRF AS AS 狭窄狭窄70%SAP70%SAP 斑块破裂斑块破裂 凝血凝血 血小板血小板 炎症炎症 CACA血栓血栓 抗凝、抗血小板 ACSACS UAP NQMI AMI CSD UAP NQMI AMI CSD 抗凝、抗血小板(抗栓）ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂拮抗剂 肝素、肝素、LMWH、水蛭素、水蛭素机理 RFRF AS AS 狭窄狭窄70%SAP70%SAP 斑块破裂斑块破裂 抗缺血抗缺血 凝血凝血 血小板血小板 炎症炎症 CACA血栓血栓 ACSACS UAP NQMI AMI CSD UAP NQMI AMI CSD 抗缺血 Beta-blocker （劳力型）劳力型）钙拮抗剂钙拮抗剂 （静息型）（静息型）NTG （混合型）混合型）机理 RF RF 抗危险因素抗危险因素 AS AS 狭窄狭窄70%SAP70%SAP 斑块破裂斑块破裂 凝血凝血 血小板血小板 炎症炎症 CACA血栓血栓 ACSACS UAP NQMI AMI CSD UAP NQMI AMI CSD 抗危险因素（Risk Factor）降血压降血压 调血脂调血脂 控制血糖控制血糖 减轻体重减轻体重 改善生活习惯改善生活习惯五达标血压：BP130/80-85 mmHg血脂：LDL-C100 mg/dL,TG40血糖：110 mg/dL;HbA1c7%体重：BMI25;腹围102 cm（88）女 88 cm（82）BMI 25 kg/m.m（2）TG 150 mg/dl（3）HDL-C:男40 mg/dl(1.00mmol/L)女=3 3种种 代谢综合征代谢综合征 -ATP III-ATP III 代谢综合征代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)Metabolic Syndrome,MS)代谢综合征形势患病率高 高血压 1.5亿 血脂异常 1.5亿 糖尿病 0.50.8亿 肥胖 1.5亿动脉粥样硬化相关病：心、脑血管病、心、肾功能衰竭 死残多，病凶急，年轻化，负担重冠状动脉综合征冠状动脉综合征(Acute Coronary Acute Coronary Syndrome,ACS)Syndrome,ACS)广义：1.不稳定性心绞痛（UA)2.非ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI)非Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)3.ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI)Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)4.冠状动脉性猝死（SD)狭义：不稳定冠状动脉综合征 UA,NQ-MIACS与MS联系（1）MS DM ACS（三角关系/上中下游）ACS与MS联系（2）病因：遗传与环境（不良生活方式）机理：胰岛素抵抗后果：动脉硬化、心脑肾血管受损 （三座桥梁）ACS与MS联系（3）预防模式：饮食 运动 药物 （三套马车）“三高”的治疗目标 长期、有效控制血压/脂/糖预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量.UAP治疗：滴定（Titration)抗凝、缺血小板 抗缺血、抗危险因素 抗炎症？治疗评估：缺血：症、征、ECG、核素 心功能：机械 ：舒 缩；电 ：心律失常 危险因素 治疗决策：循证肯定 效益/风险 效益/价格定期随诊-早发现、早治疗肝、肾功能、血脂：每2-3;6-12月1次血压、血糖：至少2-4周1次糖化血红蛋白：3-6月1次尿微量白蛋白：6月1次眼底、平板、超声、Holter：1次/年心电图、酶：随诊CHD防治战略 控制动脉硬化病“322”工程：3高：高血压、高血脂、DM 2病：心血管病、脑血管病 2衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋 转化：理论-实践，知识-行为，科学-成果纠正误区(1)宁左勿右 胸闷、ST-T无端猜测 RF 多、老人 纠正误区(2)片面静止，未动态化片面静止，未动态化 证据不足证据不足 纠正误区(3)未分层评估 未体现方案个体化 结构-功能-风险评估分离 纠正误区(4)治疗只顾小目标，忽略大目标 用药不循证 纠正误区(5)主次不分、调药不当 保持治疗差 治疗效率低 2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)20 min 持续胸痛：心肌损伤 及时救治：减少死亡和致残2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)胸痛恶化5 min:警惕STEMI救治团队：目击者、急救队、急诊、心血管专科2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)就诊-用药：30 min.就诊球囊扩张：90 min关键：争取时间、减少死亡及脑出血危险2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)发病 75 75 yr.yr.休克患者，18hr内也可介入2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)溶栓适应：发病发病 3 3 hrhr年龄年龄=75 1 hr 或或发病现场发病现场-球囊扩张球囊扩张 90 90 minmin2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)溶栓禁忌：年龄年龄 75 75 yr.yr.颅内出血史颅内出血史(ICH)(ICH)脑血管病、恶性肿瘤脑血管病、恶性肿瘤疑及主动脉夹层疑及主动脉夹层活动性出血及其倾向活动性出血及其倾向数月内的头面部创伤数月内的头面部创伤 2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)介入适应：熟练熟练 PCI 团队团队；外科保驾；外科保驾；就诊就诊球囊扩张时间球囊扩张时间 3 hrs；或或STEMI 可疑；可疑；75 yrs or 心源性休克送到有条件直接心源性休克送到有条件直接PCI/CABG的医院的医院2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)介入适应：o直接直接PCI也可由能也可由能CABG的其他医院保驾的其他医院保驾o强化（强化（Facilitated）PCI：可用于直接可用于直接PCI不不能及时进行的高危患者、且能及时进行的高危患者、且ICH低危者；低危者；2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)无心跳停止者PCI适应：补救性补救性 PCI 可应用于：可应用于：75 yrs的的 STEMI/LBBB 休克患者休克患者,MI发病发病 36 hrs；或休克发或休克发病病 18 hrs o也可应用于：也可应用于：严重的严重的CHD性心衰和性心衰和/或或 肺水肿，肺水肿，发病发病=100 mg/LDL-C =100 mg/dL dL：出院时用出院时用statinstatinLDL-C LDL-C 目标：目标：100 100 mg/mg/dLdL 2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)院前处理：怀疑怀疑STEMI，5min内舌下内舌下NTG并呼叫急救并呼叫急救强烈推荐在运送中院前溶栓治疗强烈推荐在运送中院前溶栓治疗“金色小时”为：发病头60min.“总缺血时间”为：发病头120min.2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)现推荐：现推荐：运送到能运送到能PCI、CABG的医院的医院2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)STEMI评估：评估：（1）肌钙蛋白肌钙蛋白（TnT,TnI）：）：介入治疗后：可动态监测介入治疗后：可动态监测Tn先床旁定性、后定量测定先床旁定性、后定量测定（2）急诊）急诊床旁超声床旁超声：危险分层危险分层快速评价再灌注疗效快速评价再灌注疗效2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)几点注意：几点注意：（1）血压）血压 90 mmHg,NTG禁忌禁忌（2）Aspirin 162-325 mg/日日（3）-blockers 先先IV后后PO2004 ACC/AHA STE-MI 指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)值得强调：值得强调：（1）2004版指南比版指南比1999推荐推荐STEMI患者患者 应应更早期住院更早期住院 更积极介入更积极介入治疗治疗（2）防治事件与并发症防治事件与并发症是是STEMI发病后发病后 减少死亡及恶化减少死亡及恶化的基石的基石谢谢