功血闭经绝经综合症

生殖内分泌相关疾病生殖内分泌相关疾病（功血、闭经、绝经前综合症）（功血、闭经、绝经前综合症）浙江大学医学院妇产科妇产科医院浙江大学医学院妇产科妇产科医院胡燕军胡燕军n月经月经的定义：卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵而出现的 子宫内膜周期性脱落子宫内膜周期性脱落而出血正常月经机制 卵巢足够量的储备卵泡以及对卵巢足够量的储备卵泡以及对Gn的反应的反应性性卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵 子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常反应性反应性子宫内膜周期性剥脱子宫内膜周期性剥脱 下生殖道通畅下生殖道通畅，经血能自阴道流出经血能自阴道流出 下丘脑垂体卵巢轴下丘脑垂体卵巢轴调节和反馈正常调节和反馈正常下丘脑垂体卵巢轴子宫FSH：促进颗粒细胞增生和卵泡生长促进颗粒细胞增生和卵泡生长 促进卵泡募集促进卵泡募集 激活芳香化酶，促进激活芳香化酶，促进E2E2合成合成 诱导诱导GCGC生成生成LHLH受体受体LH：合成E2的底物-雄烯二酮 LH峰促进排卵 维持黄体功能E2和P:执行女性功能，维持性征 促进子宫内膜周期性变化GnRH：促进垂体释放促进垂体释放Gn下丘脑下丘脑GnRH垂体垂体FSH、LH卵巢分泌卵巢分泌E+P性征性征心脑骨等心脑骨等子宫内膜周子宫内膜周期性剥脱期性剥脱生育功能生育功能下丘脑垂体卵巢轴下丘脑垂体卵巢轴子宫子宫闭闭 经经 原发性闭经原发性闭经：年龄超过16岁，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者。继发性闭经继发性闭经:是指以往曾建立正常月经，但此后月经停止，持续时间相当于既往3个月经周期以上或月经停止6个月者。生理性闭经生理性闭经病因、分类病因、分类统属分类n下生殖道性闭经：内分泌正常n卵巢性闭经：性激素 促性腺激素n下丘脑垂体性闭经促性腺激素性激素病因、分类一、原发性闭经一、原发性闭经（一）第二性征存在（一）第二性征存在1.米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征n M-R-K-H综合症占原发性闭经的20n染色体46，xx，外生殖器、输卵管、卵巢正常，有排卵。第二性征正常。n无子宫、无阴道，少部分始基子宫n宫内胚胎发育副中肾管中、尾段未发育n30伴肾畸形 2.雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征:睾丸女性化完全型染色体46x,y，有睾丸。血睾酮、LH为正常男性值。雄激素受体基因缺陷外生殖器女性型，第二性征发育为女性、乳房发育，乳头发育不良，性毛稀少。但无子宫、无阴道。体内雌激素通过雄激素外周转化而来，促进女性第二性征发育靶细胞缺乏睾酮受体，胚胎发育时外生殖器向雌性分化3.3.对抗性卵巢综合征对抗性卵巢综合征q卵巢具有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满卵巢具有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满q卵巢对卵巢对FSH不敏感，可能存在不敏感，可能存在FSH受体缺陷受体缺陷q 卵泡无分泌雌二醇功能，血卵泡无分泌雌二醇功能，血FSH升高升高q女性第二性征接近正常，女性维持性征的雌激素来自女性第二性征接近正常，女性维持性征的雌激素来自卵巢间质在高卵巢间质在高LH刺激下产生雄烯二酮外周转化刺激下产生雄烯二酮外周转化4.4.处女膜闭锁，阴道横隔处女膜闭锁，阴道横隔（二）第二性征缺乏的原发闭经雌激素水平低下，性征幼稚雌激素水平低下，性征幼稚5.低促性腺激素性腺功能减退低促性腺激素性腺功能减退:Kallman综合征综合征 无嗅觉综合征是一种下丘脑GnRH先天性分泌缺陷，同时伴有嗅觉丧失或减退的低促性腺激素性腺功能低落，临床表现为原发闭经，无性征发育，内生殖器分化正常，伴嗅觉丧失或减退。6.高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 Turners syndrome,无X染色体或 分化不全，45,XO/45,XO/46XX等 单纯性腺发育不全46，XX 条索状性腺46，XY 条索状性腺性腺发育不全性腺发育不全：病因、分类二、继发性闭经二、继发性闭经1.下丘脑性闭经下丘脑性闭经:55，最常见，功能性为主，GnRH 脉冲分泌频率、幅度、量的异常均可致闭经 精神应急性、创伤、紧张环境改变 体重下降、营养缺乏 15%可闭经，神经性厌食 过剧运动：脂肪 GnRH 药物：利血平、氯丙嗪，避孕药，可逆性 颅咽管瘤 瘤体压迫作用 病因、分类2.垂体性闭经垂体性闭经垂体梗死垂体梗死:Sheehan综合征综合征 由于产后出血和休克导 致垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起 一系列腺垂体功能低下的症状，包括产后无乳、脱发、低促性腺激素闭经,生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退症状如低血压、畏寒、嗜睡等。垂体肿瘤垂体肿瘤 催乳激素细胞肿瘤,致闭经溢乳综合征空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 蝶鞍隔受损，脑脊液流入垂体窝，垂体受压缩小，垂体柄受压，门脉循环受阻，出现闭经和高泌乳素血症卵巢早衰卵巢早衰q4040岁以前卵巢功能衰竭岁以前卵巢功能衰竭q血血FSH40IU/LFSH40IU/L，雌激素水平低下雌激素水平低下q卵泡耗竭，卵巢萎缩卵泡耗竭，卵巢萎缩q围绝经期症状围绝经期症状q病因病因 多数患者特发性多数患者特发性 卵巢组织破坏：感染或手术卵巢组织破坏：感染或手术 自身免疫因素自身免疫因素3.卵巢性闭经卵巢性闭经卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢间质支持细卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢间质支持细胞肿瘤，分泌雌激素的颗粒卵泡膜细胞肿瘤。胞肿瘤，分泌雌激素的颗粒卵泡膜细胞肿瘤。多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(PCOSPCOS）病因、分类4.子宫性闭经子宫性闭经 Asherman综合征综合征 是指子宫内膜破坏引起的继发性闭经，常发生于产后或流产后过度刮宫引起的子宫内膜基底层损伤和粘连，使宫腔、宫颈内口、宫颈管或上述多部位部分或全部阻塞，从而引起子宫内膜不应性或阻塞性闭经。子宫内膜炎子宫内膜炎 子宫切除或宫腔放疗子宫切除或宫腔放疗5.其它内分泌功能异常其它内分泌功能异常 甲低、甲亢等诊诊 断断一、病史一、病史 生长发育史、第二性征发育情况 月经史婚育史 伴随症状 环境、药物等诱发因素二、体格检查二、体格检查全身情况、第二性征情况妇科检查内外生殖器乳房发育和有无泌乳诊断三、辅助检查三、辅助检查1.功能试验功能试验(1)药物撤退试验药物撤退试验 孕激素试验孕激素试验出血出血 I度度 闭经闭经，若无出血行若无出血行 E、P序贯试验序贯试验 出血出血 II度闭经度闭经，若两者均不出若两者均不出血则子宫性闭经血则子宫性闭经（2）垂体兴奋试验：注射）垂体兴奋试验：注射GnRHa刺激垂体测定刺激垂体测定LH了解垂体功能。了解垂体功能。2.激素测定激素测定甾体激素测定甾体激素测定血血PRL、FSH、LH测定测定PRL:25ng/ml，测定，测定TSH，排除甲减排除甲减 100ng/ml，CT排除垂体肿瘤排除垂体肿瘤 FSH、LH：FSH40IU/L,卵巢功能衰竭卵巢功能衰竭 LH ，LH/FSH2-3提示提示PCOS 影像学检查影像学检查nB超：子宫及卵巢超：子宫及卵巢nHSGnCT及及MRI：头部检查垂体、蝶鞍区域：头部检查垂体、蝶鞍区域n宫腔镜：宫腔粘连宫腔镜：宫腔粘连n腹腔镜腹腔镜n性染色体性染色体n其他其他 BBT、宫颈粘液检查、阴道脱落细胞检宫颈粘液检查、阴道脱落细胞检查、子宫内膜诊刮查、子宫内膜诊刮n闭经诊断步骤闭经诊断步骤:n详细询问病史和体格检查详细询问病史和体格检查,除外器质病变除外器质病变,然后按以下步然后按以下步骤进行骤进行:原发性闭经原发性闭经 第二性征（乳房以及毛发）第二性征（乳房以及毛发）B超子宫发育超子宫发育 内分泌测内分泌测E、T、FSH、LH、染色体检查染色体检查继发性闭经继发性闭经 1.妊娠试验妊娠试验 2.药物撤退试验药物撤退试验 3.内分泌检查内分泌检查 五、治疗五、治疗n全身治疗：调整饮食，心理治疗全身治疗：调整饮食，心理治疗n药物：补充激素不足，或对抗过多药物：补充激素不足，或对抗过多 1.雌孕激素替代雌孕激素替代 人人工工周周期期：用用于于II度度闭闭经经患患者者，目目的的维维持持性性征征，引引起月经，防止骨质疏松、心血管疾病起月经，防止骨质疏松、心血管疾病 孕激素：适用于孕激素：适用于度闭经患者，目的保护子宫内膜度闭经患者，目的保护子宫内膜 避孕药：避孕药：PCOS患者有效方法之一患者有效方法之一2.诱发排卵药：诱发排卵药：GnRH；CC、HMG、FSH；HCG等等3.溴隐亭：多巴胺受体激动剂，抑制溴隐亭：多巴胺受体激动剂，抑制PRL分泌分泌n手术治疗：器质性病变手术治疗：器质性病变 1）矫正畸形）矫正畸形:处女膜闭锁处女膜闭锁 2）Asherman综合症：粘连分离综合症：粘连分离 3）切切除除肿肿物物：卵卵巢巢功功能能性性肿肿瘤瘤、垂垂体体肿肿瘤瘤、46xy性腺性腺n辅助生育技术辅助生育技术功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（功血）（功血）Dysfunctional uterine bleedingn月经月经的定义：卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵而出现的 子宫内膜周期性脱落子宫内膜周期性脱落而出血卵巢周期以及子宫内膜周期卵巢周期以及子宫内膜周期卵泡期卵泡期黄体期黄体期E2子宫内膜增生子宫内膜增生E2+P子宫内膜分泌子宫内膜分泌增生期子宫内膜增生期子宫内膜分泌期子宫内膜分泌期子宫内膜维持妊娠维持妊娠一、定义：一、定义：调节生殖的神经内分泌机制失常调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血引起的异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)，无全身及内外生殖无全身及内外生殖器质性病变。器质性病变。异常子宫出血（一）异常子宫出血（一）月经过多月经过多（menorragia）经量过多经量过多（hypermenorrhea）子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）子宫不规则出血子宫不规则出血（metrorrhagia）周期周期 经期经期 经量经量规则规则 延长延长 过多过多 （7天）天）（80ml）规则规则 正常正常 过多过多不规则不规则 延长延长 过多过多不规则不规则 可延长可延长 不太多不太多异常子宫出血（二）异常子宫出血（二）月经频发（月经频发（polymenorrhea）：）：周期少于周期少于21天。天。月经稀发（月经稀发（oligomenorrhea）：）：周期长度超过周期长度超过35天。天。月经过少（月经过少（hypomenorrhea）：）：月经月经稀疏，出血少于稀疏，出血少于2天。天。二、二、病因及机理病因及机理 无排卵性功血无排卵性功血（anovulatory dysfunctional uterine bleeding）（）（85%85%）q青青春春期期（20%20%）：性性轴轴反反馈馈调调节节机机制制不不成成熟熟，有有卵卵泡泡生生长长，但无但无LHLH峰形成，无排卵峰形成，无排卵 q绝绝经经过过渡渡期期（50%50%）：卵卵巢巢功功能能衰衰退退，对对FSHFSH反反应应低低下下,卵卵泡泡退行性变而不能排卵退行性变而不能排卵q生生育育期期（30%30%）：内内、外外因因素素干干扰扰如如精精神神、环环境境、应应激激等等，发生不排卵发生不排卵无排卵无排卵 （1）雌激素突破出血（）雌激素突破出血（breakthrough bleeding）：）：子宫内膜受单一子宫内膜受单一E E刺激而无孕酮对抗引起。刺激而无孕酮对抗引起。（2）雌激素撤退出血）雌激素撤退出血（withdrawal bleeding）：）：子宫内膜在单一子宫内膜在单一E E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁 导致导致E E，内膜失去内膜失去E E支持剥脱出血。支持剥脱出血。内膜过厚，脆性内膜过厚，脆性 内膜修复困难内膜修复困难 血管结构功能异常血管结构功能异常 子宫内膜出血自限性机制缺陷子宫内膜出血自限性机制缺陷 局部因子异常：局部因子异常：PGsPGs 凝血、纤溶异常凝血、纤溶异常排卵性月经失调排卵性月经失调（ovulatory menstrual dysfunction）（15%15%）q黄体功能不全（黄体功能不全（luteal phase defect，LPD）：）：FSHFSH、LHLH或或两两者者比比例例异异常常，LHLH峰峰不不足足及及峰峰后后低低脉脉冲冲缺缺陷陷，卵泡发育不良，黄体发育不全，内膜分泌反应不足卵泡发育不良，黄体发育不全，内膜分泌反应不足q子宫内膜不规则脱落（子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium）：）：性轴功能紊乱及溶黄体机制异常，黄体性轴功能紊乱及溶黄体机制异常，黄体萎缩不全萎缩不全三、三、病病理变化理变化 无排卵性功血无排卵性功血q子宫内膜子宫内膜增生症（增生症（endometrial hyperplasia）：）：8787年年ISGPISGP 单纯型增生单纯型增生 复杂型增生复杂型增生 不典型增生不典型增生q增生期子宫内膜（增生期子宫内膜（proliferative phaseendometrium）q萎缩型子宫内膜（萎缩型子宫内膜（atrophic hyperplasia ）排卵性月经失调排卵性月经失调qLPDLPD ：PP分泌期腺体分泌不良分泌期腺体分泌不良q子宫内膜不规则脱落：子宫内膜不规则脱落：P P低量持续低量持续不规则脱落，混合型不规则脱落，混合型四、四、临床表现临床表现 无排卵性无排卵性q症状：症状：不规则阴道出血不规则阴道出血(metrorrhagiametrorrhagia)q特特点点：“三三不不一一无无一一贫贫”：周周期期经经期期不不规规则则、出出血血不不自自止、流血不规则；无痛经；止、流血不规则；无痛经；贫血贫血排卵性排卵性qLPD:LPD:周期缩短，黄体期周期缩短，黄体期1110提示卵巢功能衰退绝经标志：FSH40且E210-20pg/ml治疗心理治疗以及镇静、谷维素调节植物神经功能紊乱性激素替代治疗HRT 原则：掌握禁忌证和适应证 主要用于缓解症状预防骨质疏松 药物、剂量和方案个体化、规范化 最小有效剂量 卵巢功能开始减退时应用 定期评估 治疗时间以3-5年为宜药物以及制剂n年轻者雌孕激素序贯治疗 天然雌激素21-25天，最后10-14天加孕激素如芬吗酮n雌孕激素连续应用：适用于绝经多年妇女如倍美安n单用雌激素仅限于子宫切除者。n新型药物选择性雌激素受体调节剂（SERM）雷洛昔芬预防骨质丢失n植物雌激素禁忌症n雌激素依赖性肿瘤：乳房癌、子宫内膜癌、雌激素依赖性肿瘤：乳房癌、子宫内膜癌、其他肿瘤（肝、肾肿瘤，黑色素瘤）其他肿瘤（肝、肾肿瘤，黑色素瘤）n肝肾功能障碍、血栓性疾病（下肢血栓性肝肾功能障碍、血栓性疾病（下肢血栓性静脉炎）、血卟啉病；静脉炎）、血卟啉病；SLE；镰刀形红细；镰刀形红细胞性贫血。胞性贫血。n相对禁忌症：子宫肌瘤，子宫内膜异位症，相对禁忌症：子宫肌瘤，子宫内膜异位症，糖尿病，高血压，癫痫糖尿病，高血压，癫痫