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普外三普外三下肢静脉曲张与下肢静脉曲张与Cockett综合症综合症 普外三 迟慧梅All rights reserved by Dr.Gaoyong下肢静脉曲张与Cockett综合症All rights r1普外三普外三下肢静脉曲张病人的护理下肢静脉曲张病人的护理All rights reserved by Dr.Gaoyong下肢静脉曲张病人的护理All rights reserve2普外三普外三【定义】【定义】下肢静脉曲张是指下肢浅表下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流回流障碍而引起的以静脉因血流回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性溃种疾病，晚期常合并小腿慢性溃疡。疡。All rights reserved by Dr.Gaoyong【定义】下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流回流3普外三普外三【解剖和生理解剖和生理】下肢静脉系统：下肢静脉系统：1、浅静脉、浅静脉大隐静脉、小隐静脉大隐静脉、小隐静脉2、深静脉、深静脉3、交通静脉、交通静脉4、肌静脉、肌静脉All rights reserved by Dr.Gaoyong【解剖和生理】下肢静脉系统：All rights reser4普外三普外三All rights reserved by Dr.GaoyongAll rights reserved by Dr.Gao5普外三普外三 静脉瓣膜：使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。All rights reserved by Dr.Gaoyong 6普外三普外三大隐静脉曲张的病因大隐静脉曲张的病因All rights reserved by Dr.Gaoyong大隐静脉曲张的病因All rights reserved b7普外三普外三重体力劳动怀孕遗传因素长期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽All rights reserved by Dr.Gaoyong重体力劳动怀孕遗传因素长期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽All r8普外三普外三病因分类病因分类原发性原发性静脉返流性疾病：原发性下肢静静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全 继发性继发性静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（、左骼总静脉压迫（CockettCockett）综合症）综合症All rights reserved by Dr.Gaoyong病因分类原发性静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性9普外三普外三临床表现临床表现1、小腿酸胀、疼、小腿酸胀、疼痛、水肿；痛、水肿；2、曲张静脉扩张、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓扭曲成团，血栓性静脉炎性静脉炎All rights reserved by Dr.Gaoyong临床表现All rights reserved by Dr.10普外三普外三临床表现临床表现3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂 4、静脉破裂致失血性休克，严、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量重影响病人的生活质量 All rights reserved by Dr.Gaoyong临床表现3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃11普外三普外三体检1、大隐静脉瓣膜功能试验、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验试验)患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，大腿根部扎橡皮止血带，患者站立，10秒钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，大隐静脉瓣膜功能正常All rights reserved by Dr.Gaoyong体检1、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验12普外三普外三 辅助检查辅助检查 1.大隐静脉瓣膜试验大隐静脉瓣膜试验All rights reserved by Dr.Gaoyong 辅助检查 1.大隐静脉瓣膜试验All right13普外三普外三2、交通静脉瓣膜功能试验（、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验试验)除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似 All rights reserved by Dr.Gaoyong2、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验)All right14普外三普外三3、深静脉通畅试验、深静脉通畅试验(Perthes试验试验)患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞All rights reserved by Dr.Gaoyong3、深静脉通畅试验(Perthes试验)All rights15普外三普外三3.深静脉通畅试验深静脉通畅试验All rights reserved by Dr.Gaoyong3.深静脉通畅试验All rights reserved16普外三普外三All rights reserved by Dr.GaoyongAll rights reserved by Dr.Gao17普外三普外三Cockett综合征综合征髂静脉压迫综合征又称髂静脉压迫综合征又称Cockett syndrome 或或 May-Thurner syndrome。1957年、年、1965年分别由年分别由May、Thurner 和和Cockett 首先阐述。首先阐述。All rights reserved by Dr.GaoyongCockett综合征髂静脉压迫综合征又称Cockett sy18普外三普外三Cockett综合征的定义的定义 髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症合症。All rights reserved by Dr.GaoyongCockett综合征的定义 髂静脉受压综合症并非罕见，这是一19普外三普外三发展过程发展过程认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。自从自从19801980年年KistnerKistner在总结经验的基础上，确在总结经验的基础上，确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。但但Cockett综合综合征及在上述三种疾病发病中的征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。重要作用，还未受到广泛的重视。All rights reserved by Dr.Gaoyong发展过程认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。All rig20普外三普外三1908年，年，McMurrich就在尸检中发现人就在尸检中发现人左髂总静脉因受压而粘连者占左髂总静脉因受压而粘连者占32.3%1943年年Erich等也在尸检中见到了同样等也在尸检中见到了同样的异常的异常 1965年年Cockett和和Thomas报告报告2例病例病人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并对其机制和临床表现作了论述并对其机制和临床表现作了论述 在我国，从在我国，从1982年开始连续有左髂静脉年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经验报告验报告 All rights reserved by Dr.Gaoyong1908年，McMurrich就在尸检中发现人左髂总静脉因受21普外三普外三病因病因（一）解剖学因素（一）解剖学因素 (二二)髂静脉腔内粘连结构髂静脉腔内粘连结构 （三）盆腔其它原因（三）盆腔其它原因 All rights reserved by Dr.Gaoyong病因（一）解剖学因素All rights reserved 22普外三普外三（一）解剖学因素（一）解剖学因素 Cockett等报告左髂总静脉受压率为等报告左髂总静脉受压率为80%徐惊伯等在徐惊伯等在67例例Cockett征静脉造影中，发征静脉造影中，发现此型病人为现此型病人为72.0%，28.0%的病人是其的病人是其它类型压迫征它类型压迫征左髂总静脉处于受压位置还不能构成左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发征发生的关键生的关键 All rights reserved by Dr.Gaoyong（一）解剖学因素 Cockett等报告左髂总静脉受压23普外三普外三 统计国外近1500例的尸检资料，左髂总静脉受压粘连率为20.5%All rights reserved by Dr.Gaoyong 统计国外近1500例的尸检资料，左髂总24普外三普外三(二二)髂静脉腔内粘连结构髂静脉腔内粘连结构1854年，年，Lulnct首先报告并命名为首先报告并命名为“髂总静脉襞髂总静脉襞”Jacgues等分型的检出率是：等分型的检出率是：1.中央刺型（中央刺型（Centralspurs）多呈三角形，尖端向多呈三角形，尖端向下，贴壁相连，面积下，贴壁相连，面积5mm左右。左右。Jacgues等检出率等检出率为为43.8%。付家珏等报告为。付家珏等报告为75%，而，而40例胎儿则例胎儿则高达高达100%。如此差异，可能与生后退化所致。如此差异，可能与生后退化所致。2.桥型桥型(Bridges)两学者检出率为两学者检出率为16.616.9%。1例例15mm长桥形双管道，使管腔减小长桥形双管道，使管腔减小50%。3.粘着型粘着型(Adhesion)使前后壁粘连，长度使前后壁粘连，长度10mm左右，检出率分别为左右，检出率分别为21.5%和和8.3%。4.带型带型(Bands)将静脉前后连在一起长将静脉前后连在一起长15mm左右，左右，检出率分别为检出率分别为2.3%和和8.3%。All rights reserved by Dr.Gaoyong(二)髂静脉腔内粘连结构1854年，Lulnct首先报告并25普外三普外三关于静脉腔粘连结构的成因有两种解关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释：释：1.1.先天性先天性 有些学者认为粘连结构是有些学者认为粘连结构是胚胎发育异常所致。胚胎发育异常所致。2.后天性后天性 腔内粘连结构均出现在腔内粘连结构均出现在左髂静脉内，且已随年龄在增多。左髂静脉内，且已随年龄在增多。All rights reserved by Dr.Gaoyong关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释：All rights r26普外三普外三（三）盆腔其它原因（三）盆腔其它原因由盆腔占位病而引起者屡有报告。例由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，也有引发也有引发Cockett型征的可能型征的可能。All rights reserved by Dr.Gaoyong（三）盆腔其它原因由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤27普外三普外三赵军等报导赵军等报导35个肢体由个肢体由Cockett综合综合征引起的下征引起的下肢深静脉血栓形成中，肢深静脉血栓形成中，由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中的作用。并认为静脉狭窄近的作用。并认为静脉狭窄近50.5%时，其形成率时，其形成率将大为增加。将大为增加。All rights reserved by Dr.Gaoyong赵军等报导35个肢体由Cockett综合征引起的下肢深静脉血28普外三普外三局局部部解解剖剖All rights reserved by Dr.Gaoyong局部解剖All rights reserved by Dr.29普外三普外三临床表现临床表现 Cockett综合综合征并没有特异性临床表现，仅从体征和征并没有特异性临床表现，仅从体征和一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊率一定是很高的。率一定是很高的。Cockett综合综合征有下肢静脉曲张率高达征有下肢静脉曲张率高达66.782.0%，施行静脉剥脱术者，施行静脉剥脱术者16.4%和和35.7%。此。此外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从临床上作出临床上作出Cockett综合综合征的诊断。征的诊断。All rights reserved by Dr.Gaoyong临床表现 Cockett综合征并没有特异性临床表现，仅从体征30普外三普外三All rights reserved by Dr.GaoyongAll rights reserved by Dr.Gao31普外三普外三有学者将有学者将Cockett Cockett 综合征的临床表现分为综合征的临床表现分为四型：四型：1、无症状型、无症状型2、水肿型、水肿型3、髂股静脉血栓形成型、髂股静脉血栓形成型4、精索静脉曲张型、精索静脉曲张型 All rights reserved by Dr.Gaoyong有学者将Cockett 综合征的临床表现分为四型：All 32普外三普外三临床表现临床表现Cockett 综合征主要表现综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲为左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡张、慢性溃疡,甚至深静脉甚至深静脉血栓形成血栓形成。All rights reserved by Dr.Gaoyong临床表现Cockett 综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲33普外三普外三血管造影是诊断血管造影是诊断Cockett 综合征的综合征的金标准。金标准。对于左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃对于左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡患者均行深静脉顺行造影，若左髂总疡患者均行深静脉顺行造影，若左髂总静脉显示不清则改行股静脉插管造影。静脉显示不清则改行股静脉插管造影。MRV髂静脉成像的应用髂静脉成像的应用All rights reserved by Dr.Gaoyong血管造影是诊断Cockett 综合征的金标准。All rig34普外三普外三Cockett 综合征顺行及插管造影见髂静脉综合征顺行及插管造影见髂静脉改变如下改变如下:(1)髂总静脉增宽,最宽处平均可达33 mm,远端渐细。(2)受压段变细或充盈缺损,最窄处平均4.2 mm,充盈缺损为块状、点状或条状。可伴远端静脉明显扩张。(3)髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度1357 mm,(4)侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。(5)受压段远端造影剂排空延迟,侧支的排空延迟更明显。All rights reserved by Dr.GaoyongCockett 综合征顺行及插管造影见髂静脉改变如下:All35普外三普外三 深静脉造影是最准确的诊断方法深静脉造影是最准确的诊断方法All rights reserved by Dr.Gaoyong 深静脉造影是最准确的诊36普外三普外三静脉曲张，交通支瓣膜功能不全下肢深静脉血栓后遗症All rights reserved by Dr.Gaoyong静脉曲张，交通支瓣膜功能不全下肢深静脉血栓后遗症All ri37普外三普外三Cockett 综合征All rights reserved by Dr.GaoyongCockett 综合征All rights reserved38普外三普外三大隐静脉曲张曲张的治疗护理大隐静脉曲张曲张的治疗护理All rights reserved by Dr.Gaoyong大隐静脉曲张曲张的治疗护理All rights reserv39普外三普外三处理原则：处理原则：1 1、非手术治疗、非手术治疗只能改善症状。适用只能改善症状。适用于于(1)(1)病变较轻病变较轻,症状较轻；（症状较轻；（2 2）症状虽）症状虽然明显，但不能耐受手术。然明显，但不能耐受手术。2 2、手术治疗、手术治疗适用于深静脉通畅、无适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。根本方法。All rights reserved by Dr.Gaoyong处理原则：All rights reserved by Dr40普外三普外三传统手术传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术大隐静脉高位结扎、剥脱术All rights reserved by Dr.Gaoyong传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术All rights re41普外三普外三适应证适应证1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡 2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者 3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者脉瓣膜功能良好者 All rights reserved by Dr.Gaoyong适应证1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，42普外三普外三禁忌证禁忌证1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者器官的疾病，手术耐受力较差者 2.深静脉有阻塞者深静脉有阻塞者 3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染合并有急性静脉炎或全身化脓性感染 All rights reserved by Dr.Gaoyong禁忌证1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐43普外三普外三手术后护理手术后护理 1.术后用弹性绷带包扎。注意保持合术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松紧度适的松紧度,弹性绷带一般需维持弹性绷带一般需维持2周方周方可拆除。可拆除。2.观察有无切口或皮下渗血，绷带如观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松脱应重新包扎。有松脱应重新包扎。3.卧床时抬高下肢卧床时抬高下肢30度，以利静脉回度，以利静脉回流，同时做足背伸屈运动。流，同时做足背伸屈运动。4.早期离床活动：术后早期离床活动：术后24-48h鼓励病鼓励病人下床活动，促进下肢静脉回流。人下床活动，促进下肢静脉回流。All rights reserved by Dr.Gaoyong手术后护理 1.术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松紧44普外三普外三 健康教育健康教育 鼓励病人穿弹力袜；鼓励病人穿弹力袜；告诉病人平时应保持良好坐姿，避免告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢；久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢；不要用过紧腰带、穿过紧衣物不要用过紧腰带、穿过紧衣物进行适当体育锻炼进行适当体育锻炼避免肥胖等因素。避免肥胖等因素。All rights reserved by Dr.Gaoyong 健康教育All rights45普外三普外三Cockett 综合征治疗适应证关于左髂静脉病变外科治疗适应证关于左髂静脉病变外科治疗适应证,目目前尚无定论。认为前尚无定论。认为,病情较为严重者应病情较为严重者应手术治疗。发现手术治疗。发现,髂静脉狭窄髂静脉狭窄 50%时时,静脉血栓的发生率大大增加。左髂静静脉血栓的发生率大大增加。左髂静脉病变是左下肢静脉曲张或肿胀和急脉病变是左下肢静脉曲张或肿胀和急性左下肢深静脉血栓形成的重要原因性左下肢深静脉血栓形成的重要原因,应尽早处理。介入治疗或外科手术治应尽早处理。介入治疗或外科手术治疗能取得良好的效果。疗能取得良好的效果。All rights reserved by Dr.GaoyongCockett 综合征治疗适应证关于左髂静脉病变外科治疗适46普外三普外三治疗方法治疗方法非手术治疗非手术治疗介入治疗介入治疗进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合髂静脉病变段切除、人工血管原位移植髂静脉病变段切除、人工血管原位移植同时或二期手术处理曲张大隐静脉及股同时或二期手术处理曲张大隐静脉及股静脉瓣膜静脉瓣膜左髂静脉左髂静脉-下腔静脉搭桥下腔静脉搭桥左股静脉左股静脉-右股静脉耻骨上转流右股静脉耻骨上转流All rights reserved by Dr.Gaoyong治疗方法非手术治疗All rights reserved b47普外三普外三介入治疗介入治疗介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支架介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支架术术,选用扩张球囊的直径选用扩张球囊的直径1216 mm,支架支架选用进口选用进口1416 mm 网状或国产网状或国产20 mm Z 型自膨式支架型自膨式支架,这些较国外常规使用的球囊、这些较国外常规使用的球囊、支架均大些支架均大些,但未发生扩张或支架置入后血但未发生扩张或支架置入后血管破裂出血。管破裂出血。All rights reserved by Dr.Gaoyong介入治疗介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支架术,选用扩张球囊48普外三普外三介入治疗：单纯介入治疗：单纯PTA造影显示受压段变造影显示受压段变细，伴远端静脉明细，伴远端静脉明显扩张及侧枝形成显扩张及侧枝形成All rights reserved by Dr.Gaoyong介入治疗：单纯PTA造影显示受压段变细，伴远端静脉明显扩张及49普外三普外三侧位片可见侧位片可见狭窄之处狭窄之处All rights reserved by Dr.Gaoyong侧位片可见狭窄之处All rights reserved b50普外三普外三球囊扩张狭球囊扩张狭窄之处窄之处All rights reserved by Dr.Gaoyong球囊扩张狭窄之处All rights reserved by51普外三普外三狭窄之处完狭窄之处完全扩张全扩张All rights reserved by Dr.Gaoyong狭窄之处完全扩张All rights reserved by52普外三普外三置入国产置入国产20 mm Z 型自膨式支架型自膨式支架All rights reserved by Dr.Gaoyong置入国产20 mm Z 型自膨式支架All rights r53普外三普外三再次造影再次造影血管通畅血管通畅All rights reserved by Dr.Gaoyong再次造影血管通畅All rights reserved by54普外三普外三支架安放到支架安放到位扩张良好位扩张良好All rights reserved by Dr.Gaoyong支架安放到位扩张良好All rights reserved 55普外三普外三再次造影侧位显再次造影侧位显影血管通畅影血管通畅All rights reserved by Dr.Gaoyong再次造影侧位显影血管通畅All rights reserve56普外三普外三外科手术对于完全闭塞,介入处理又失败者,可切除闭塞的血管,用带外支持环的人工血管原位移植,并加做左股动静脉瘘,2 个月后结扎,以加速血流防止近期复发。动脉后置吻合,操作简单,对髂静脉的影响小,远期通畅率高。进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合髂静脉松解和衬垫减压术 左髂静脉-下腔静脉搭桥左股静脉-右股静脉耻骨上转流All rights reserved by Dr.Gaoyong外科手术对于完全闭塞,介入处理又失败者,可切除闭塞的血管,用57普外三普外三手术治疗手术治疗:左髂静脉-下腔静脉搭桥All rights reserved by Dr.Gaoyong手术治疗:左髂静脉-下腔静脉搭桥All rights 58普外三普外三All rights reserved by Dr.GaoyongAll rights reserved by Dr.Gao59普外三普外三人工血管与左人工血管与左髂总静脉吻合髂总静脉吻合All rights reserved by Dr.Gaoyong人工血管与左髂总静脉吻合All rights reserve60普外三普外三All rights reserved by Dr.GaoyongAll rights reserved by Dr.Gao61普外三普外三人工血管与下人工血管与下腔静脉吻合腔静脉吻合All rights reserved by Dr.Gaoyong人工血管与下腔静脉吻合All rights reserved62普外三普外三术后一周左小腿溃疡基术后一周左小腿溃疡基本愈合左右小腿周径基本愈合左右小腿周径基本一致本一致All rights reserved by Dr.Gaoyong术后一周左小腿溃疡基本愈合左右小腿周径基本一致All rig63普外三普外三手术治疗手术治疗:左股静脉-右股静脉耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）（此术式亦用于血栓后综合症）此术式不进腹腔，创伤相对较小可同时加做临时性动静脉瘘待2月后结扎，可提高远期通常率All rights reserved by Dr.Gaoyong手术治疗:左股静脉-右股静脉耻骨上交叉转流术(Palm64普外三普外三左股静脉-右股静脉人工血管耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）All rights reserved by Dr.Gaoyong左股静脉-右股静脉人工血管耻骨上交叉转流术(Palma65普外三普外三人工血管人工血管耻骨上交耻骨上交叉转流术叉转流术All rights reserved by Dr.Gaoyong人工血管耻骨上交叉转流术All rights reserve66普外三普外三人工血管与左人工血管与左股静脉吻合股静脉吻合All rights reserved by Dr.Gaoyong人工血管与左股静脉吻合All rights reserved67普外三普外三人工血管与右人工血管与右股静脉吻合股静脉吻合All rights reserved by Dr.Gaoyong人工血管与右股静脉吻合All rights reserved68普外三普外三All rights reserved by Dr.GaoyongAll rights reserved by Dr.Gao69普外三普外三加做临时性动静脉加做临时性动静脉瘘并预留瘘并预留CV4线待线待2月后结扎月后结扎All rights reserved by Dr.Gaoyong加做临时性动静脉瘘并预留CV4线待2月后结扎All righ70普外三普外三取自体左取自体左大隐静脉大隐静脉All rights reserved by Dr.Gaoyong取自体左大隐静脉All rights reserved by71普外三普外三量取所需长度大隐量取所需长度大隐静脉并通过皮下隧静脉并通过皮下隧道至右股外侧道至右股外侧All rights reserved by Dr.Gaoyong量取所需长度大隐静脉并通过皮下隧道至右股外侧All righ72普外三普外三左股静脉-右股静脉自体大隐静脉耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）All rights reserved by Dr.Gaoyong左股静脉-右股静脉自体大隐静脉耻骨上交叉转流术(Pal73普外三普外三左大隐静脉与右左大隐静脉与右股外侧的浅静脉股外侧的浅静脉吻合吻合All rights reserved by Dr.Gaoyong左大隐静脉与右股外侧的浅静脉吻合All rights res74普外三普外三（一）术前护理（一）术前护理护理措施护理措施心理护理：介绍治疗目的、方法、注意事项等心理护理：介绍治疗目的、方法、注意事项等术前准备：术前禁食术前准备：术前禁食4小时、备皮、碘过敏试验小时、备皮、碘过敏试验 检查足背动脉搏动情况并标记检查足背动脉搏动情况并标记 绝对戒烟绝对戒烟 All rights reserved by Dr.Gaoyong（一）术前护理护理措施心理护理：介绍治疗目的、方法、注意事项75普外三普外三（二）术后护理（二）术后护理护理措施护理措施局麻或者全麻后护理常规局麻或者全麻后护理常规体位：平卧位，术侧肢体制动体位：平卧位，术侧肢体制动24小时小时病情监测病情监测监测生命体征，鼓励病人多饮水监测生命体征，鼓励病人多饮水观察伤口渗血情况观察伤口渗血情况观察术后肢体肿胀及肢体循环情况观察术后肢体肿胀及肢体循环情况All rights reserved by Dr.Gaoyong（二）术后护理护理措施局麻或者全麻后护理常规体位：平卧位，术76普外三普外三（二）术后护理（二）术后护理护理措施护理措施药物护理：使用抗凝溶栓药物者，观察出血征象药物护理：使用抗凝溶栓药物者，观察出血征象引流管护理引流管护理饮食护理：易消化、清淡饮食，多食蔬菜水果饮食护理：易消化、清淡饮食，多食蔬菜水果术后并发症的观察术后并发症的观察出血、远端栓塞、人工血管移位、移植血管闭塞、感染等出血、远端栓塞、人工血管移位、移植血管闭塞、感染等All rights reserved by Dr.Gaoyong（二）术后护理护理措施药物护理：使用抗凝溶栓药物者，观察出血77普外三普外三PPT制作思路及技巧78All rights reserved by Dr.GaoyongPPT制作思路及技巧78All rights reserve78普外三普外三调研后，发现大家在调研后，发现大家在PPTPPT制作过程中的主要问题有如下几类：制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题逻辑结构问题制作技巧问题制作技巧问题辅助呈现问题辅助呈现问题79All rights reserved by Dr.Gaoyong调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑79普外三普外三学习目标：学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现80All rights reserved by Dr.Gaoyong学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明80普外三普外三PPT内容如何更有逻辑性？PPTPPT内容逻辑化原理内容逻辑化原理PPTPPT内容逻辑化基本格式内容逻辑化基本格式81PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.GaoyongPPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理81PPT的逻81普外三普外三PPT应用场景产品展示产品展示内部培训内部培训工作汇报工作汇报销售提案销售提案82PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.GaoyongPPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案82PPT的逻82普外三普外三讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。83PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong讨论：小要求：83PPT的逻辑性All rights res83普外三普外三PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？84PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.GaoyongPPT：84PPT的逻辑性All rights reserv84普外三普外三目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发首先，从目的出发其次，分角度去拆解其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考最后，从各角度去思考85PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解85普外三普外三PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122386PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.GaoyongPPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员86普外三普外三工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况87PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况387普外三普外三金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴88PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C88普外三普外三金字塔逻辑结构的有力工具金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词提炼关键词时间工具时间工具地点工具地点工具三角工具三角工具89PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三89普外三普外三时间工具时间工具举举 例例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！试试看！90PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看90普外三普外三地点工具地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！试试看！91举举 例例PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！91举91普外三普外三三角工具三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！试试看！92举举 例例PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！92举92普外三普外三PPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.GaoyongPPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性All ri93普外三普外三小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲94PPT的逻辑性All rights reserved by Dr.Gaoyong小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲994普外三普外三PPT内容版面如何更美观？关键页的设计关键页的设计如何排版如何排版95PPT的美观性All rights reserved by Dr.GaoyongPPT内容版面如何更美观？关键页的设计95PPT的美观性Al95普外三普外三关键页设计关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性All96普外三普外三关键页设计关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫97PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作97普外三普外三封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。98关键页设计关键页设计封面PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；98关键98普外三普外三简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123499关键页设计关键页设计封面PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong简单图文型123499关键页设计封面PPT的美观性A99普外三普外三100关键页设计关键页设计封面PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong100关键页设计封面PPT的美观性All rights100普外三普外三人力资源部1致谢2作者信息101关键页设计关键页设计封底PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong人力资源部1致谢2作者信息101关101普外三普外三封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。102关键页设计关键页设计封底PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；102关键页102普外三普外三4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123103关键页设计关键页设计封底PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong4左右图文型123103关键页设计封底PPT的美观性103普外三普外三3页码2页面标识1目录104关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong3页码2页面标识1目录104关键页设计目录页PPT的美104普外三普外三传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计105普外三普外三传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计106普外三普外三图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计107普外三普外三图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计108普外三普外三创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计109普外三普外三目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。110关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标110普外三普外三方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计111普外三普外三方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计112普外三普外三PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。113关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性All rights reserved by Dr.GaoyongPPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码113普外三普外三1142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong1142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过114普外三普外三115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过115普外三普外三116123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong116123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计116普外三普外三1171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong1171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标117普外三普外三118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都118普外三普外三1191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong1191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页119普外三普外三120关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong120关键页设计标题栏PPT的美观性All right120普外三普外三121请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页标题栏封面封底目录页过渡页标题栏All rights reserved by Dr.Gaoyong121请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页121普外三普外三122如何排版如何排版幻灯片母版PPTPPT母版的作用母版的作用美观的排版排版的要素排版的要素PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong122如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素122普外三普外三123如何排版如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong123如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；123普外三普外三124边距1行距2段距3如何排版如何排版 排版要素距离PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong124边距1行距2段距3如何排版 PPT的美观性All r124普外三普外三125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版如何排版 排版要素对齐PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版 排版要素 125普外三普外三126左右对称上下对称如何排版如何排版 排版要素对称PPT的美观性All rights reserved by Dr.Gaoyong126左右对称上下对称如何排版 排版要素 对称PP126普外三普外三127PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计简单动画的个性设计单个对象的组合设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计多个对象的组合设计All rights r
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