我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析课件

我国革兰氏阳性致病球菌的我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理耐药现状及合理(hl)(hl)用药用药李忠思第一页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析自自然然界界微微生生物物所所产产生生的的抗抗生生素素本本是是一一种种“抗抗生生物物质质”，它它是是细细菌菌或或其其他他微微生生物物在在生生长长末末期期产产生生的的次次级级代代谢谢产产物物。用用来来抑抑制制自自身身的的蛋蛋白白质质合合成成和和酶酶功功能能活活动动，以以降降低低生生长长期期那那种种迅迅速速、旺旺盛盛的的代代谢谢过过程程，节节约约能能量量消消耗耗，为为进进入入静静止止期期作作好好准准备备。同同时时也也用用它它来来杀杀灭灭其其他他微微生生物物以以保保证证自自己己的的生生存存。为为了了不不被被其其他他微微生生物物所所产产生生的的“抗抗生生物物质质”侵侵入入与与杀杀灭灭，还还必必须须不不断断加加强强自自身身耐耐受受和和抵抵御御这这些些(zhxi)外外来来抗抗生生物物质质的的能能力力，这这就就是自然界微生物间存在的是自然界微生物间存在的“抗生抗生”现象。现象。一、微生物间的抗生现象与细菌一、微生物间的抗生现象与细菌一、微生物间的抗生现象与细菌一、微生物间的抗生现象与细菌(xjn)(xjn)耐药性的产生耐药性的产生耐药性的产生耐药性的产生第二页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析微微微微生生生生物物物物间间间间的的的的抗抗抗抗生生生生现现现现象象象象(x xi i n nx xi i n ng g)与与与与细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性的的的的产产产产生生生生在在人人类类发发现现抗抗生生素素并并利利用用它它作作为为化化疗疗制制剂剂后后，微微生生物物间间的的抗抗生生现现象象(xinxing)由由简简单单而而变变得得愈愈来来愈愈复复杂杂。这这是是因因为为致致病病菌菌和和条条件件致致病病菌菌接接触触到到的的抗抗生生素素不不但但多多而而且且花花样样翻翻新新，不不得得不不加加强强菌菌体体内内生生物物合合成成工工场场，改改变变生生物物合合成成路路线线，加加强强防防御御能能力力，抵抵抗抗外外来来侵侵犯犯。这这就就是是细细菌菌、真真菌菌、病病毒毒等等微微生生物物对对抗抗生生素素等等化化疗疗药药物物产产生生耐耐药药性性的的主主要原因。要原因。第三页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析而而人人类类为为了了对对付付这这些些变变得得愈愈来来愈愈难难治治的的耐耐药药致致病病菌菌引引起起的的感感染染，也也不不得得不不加加强强抗抗生生素素的的研研究究，千千方方百百计计制制造造出出能能杀杀灭灭各各种种耐耐药药菌菌的的新新抗抗生生素素。这这样样就就形形成成了了有有人人类类制制造造的的抗抗生生素素和和抗抗菌菌药药参参加加的的微微生生物物抗抗生生现现象象，使使耐耐药药菌菌愈愈来来愈愈多多，耐耐药药程程度度不不断断增增加加(zngji)，并并且且出出现现对对多多种种抗抗生生素素都都耐耐药药的的多多重重耐药菌。耐药菌。第四页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析细细菌菌耐耐药药总总的的可可分分为为“固固有有耐耐药药”（intrinsic resistance）和和“获获得得耐耐药药”（acquired resistance）两类。）两类。固固有有耐耐药药是是由由细细菌菌染染色色体体基基因因(jyn)决决定定，代代代代相相传的天然耐药性。如：传的天然耐药性。如：肠道阴性杆菌肠道阴性杆菌天然耐药天然耐药青霉素青霉素链球菌属链球菌属天然耐药天然耐药庆大霉素庆大霉素微微微微生生生生物物物物间间间间的的的的抗抗抗抗生生生生现现现现象象象象(x xi i n nx xi i n ng g)与与与与细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性的的的的产产产产生生生生绿脓杆菌绿脓杆菌天然耐药天然耐药氨苄西林氨苄西林第五页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析获获得得耐耐药药是是指指细细菌菌在在接接触触抗抗生生素素后后，改改变变代代谢谢途途径径，使使自自身身对对抗抗生生素素或或抗抗菌菌药药具具有有不不被被杀杀灭灭的的抵抵抗抗力力。这这种种获获得得耐耐药药大大多多由由质质粒粒介介导导引引起起耐耐药药性性，但但也也可可由由染染色色体体介介导导获获得得。获获得得耐耐药药有有多多种种机机制制，并并且且随随着着新新抗抗生生素素的的不不断断开开发发变变得得愈愈来来愈愈复复杂杂。这这种种耐耐药药菌菌的的产产生生和和增增加加，及及其其耐耐药药基基因因的的传传代代、转转移移(zhuny)、转转播播、扩扩散散以以及及不不断断变变异异形形成成高高度度和和多多重重耐耐药药性性，对对人人类类形形成了严重的威胁。成了严重的威胁。微微微微生生生生物物物物间间间间的的的的抗抗抗抗生生生生现现现现象象象象(x xi i n nx xi i n ng g)与与与与细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性的的的的产产产产生生生生第六页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析二、我国革兰氏阳性二、我国革兰氏阳性(yngxng)(yngxng)(yngxng)(yngxng)致病球菌的耐药现状致病球菌的耐药现状 临临床床常常见见的的革革兰兰氏氏阳阳性性致致病病球球菌菌主主要要(zhyo)包包括括：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌属等。菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌属等。第七页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌(q q q qi i i i j j j j n n n n)的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状 自自70年代后期出现对甲氧西林（年代后期出现对甲氧西林（Methicillin）耐药）耐药金葡菌（金葡菌（MRSA）以来，革兰氏阳性致病球菌的耐药）以来，革兰氏阳性致病球菌的耐药性逐年上升。进入性逐年上升。进入(jnr)(jnr)90年代以后，更是出现了难年代以后，更是出现了难治的多重耐药球菌，有重要临床意义的多重耐药球治的多重耐药球菌，有重要临床意义的多重耐药球菌主要包括：菌主要包括：&甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）&甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MASE）&甲甲氧氧西西林林耐耐药药的的凝凝固固(nngg)酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌（MRCNS）&青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）&万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VRE）第八页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌(q q q qi i i i j j j j n n n n)的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状MRSA耐药性的发展耐药性的发展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)自自从从70年年代代后后期期出出现现对对甲甲氧氧西西林林耐耐药药金金葡葡菌菌（MRSA）以以来来，现现在在实实际际上上MRSA早早已已不不是是单单纯纯对对甲甲氧氧西西林林（Methicillin）耐耐药药的的问问题题了了。MRSA是是一一种种(yzhn)多多重重耐耐药药菌菌株株，它它同同时时对对头头孢孢菌菌素素、四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、红红霉霉素素、克克林林霉霉素素、庆庆大大霉霉素素和和氟氟喹喹诺诺酮酮类类的的耐耐药药率率高高达达60-80%以以上上。而而且且，MRSA近近来来在在一一些些大大医医院院的的临临床床分分离离金金葡葡菌菌中中所所占占比比例例呈呈迅迅速速上上升升趋趋势势，特特别别是是在在院院内内感感染染病病人人中中MRSA高高达达80%以上。以上。第九页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y y y n n n ng g g gx x x x n n n ng g g g)致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状 中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性(yngxng)(yngxng)(yngxng)(yngxng)球菌球菌球菌球菌耐药性监测研究结果显示：耐药性监测研究结果显示：耐药性监测研究结果显示：耐药性监测研究结果显示：13 13 13 13家样本医院从家样本医院从家样本医院从家样本医院从2000200020002000年年年年7 7 7 7月月月月1 1 1 1日至日至日至日至2001200120012001年年年年6 6 6 6月月月月30303030日日日日从住院感染患者中分离到从住院感染患者中分离到从住院感染患者中分离到从住院感染患者中分离到238238238238株金葡菌，株金葡菌，株金葡菌，株金葡菌，MRSAMRSAMRSAMRSA占占占占37.4%37.4%37.4%37.4%（89/23889/23889/23889/238），其中医院获得性感染（），其中医院获得性感染（），其中医院获得性感染（），其中医院获得性感染（HAIHAIHAIHAI）患者）患者）患者）患者MRSAMRSAMRSAMRSA检出率为检出率为检出率为检出率为89.2%89.2%89.2%89.2%（33/3733/3733/3733/37），而社区获得性感染），而社区获得性感染），而社区获得性感染），而社区获得性感染（CAICAICAICAI）患者）患者）患者）患者MRSAMRSAMRSAMRSA检出率为检出率为检出率为检出率为30.2%30.2%30.2%30.2%（42/13942/13942/13942/139）。）。）。）。-（引自李家泰，中华医学杂志2003.3（5）第十页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析 临临临临床床床床分分分分离离离离金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌中中中中MRSAMRSA分分分分离离离离率率率率在在在在经经经经济济济济发发发发达达达达地地地地区区区区的的的的大大大大型型型型医医医医院院院院中中中中最最最最为为为为严严严严重重重重。在在在在经经经经济济济济落落落落后后后后地地地地区区区区MRSAMRSA的的的的分分分分离离离离率率率率相相相相对对对对较较较较低低低低。但但但但近近近近几几几几年年年年均均均均呈呈呈呈迅迅迅迅速速速速增增增增加加加加(zngji)(zngji)的势头。的势头。的势头。的势头。第十一页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析据据国国国国家家家家细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性监监监监测测测测中中中中心心心心报报报报道道道道：19992000年年北北京京和和河河北北地地区区临临床床分分离离金金葡葡菌菌中中MRSA分分别别为为：北北京京地地区区59.2%（161/272），湖北地区），湖北地区39.9%（105/263）。）。-（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）海海军军总总医医院院196-1999年年 临临 床床 分分 离离 金金 葡葡 菌菌 中中MRSA占占54.4%（192/353），检检出出率率从从1996年年的的48.9%上上升升(shngshng)到到1999年年的的58.3%。-（引自海军总医院学报2000，13（4）239-242）天天津津第第四四医医院院烧烧伤伤病病房房从从临临床床分分离离的的金金葡葡菌菌中中MRSA占占83%。-（引自：中华流行病杂志，1997，18（3-A）254-257）我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y y y n n n ng g g gx x x x n n n ng g g g)致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状第十二页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析.1998年下半年广州市年下半年广州市12间医院临床分离间医院临床分离(fnl)的金葡菌中的金葡菌中MRSA占占42.4%（72/170）。）。-（引自：中华妇产科杂志（1999.34（9）：558）.上海中山医院上海中山医院 1993年年6月月1994年年7月临床分离金葡菌中月临床分离金葡菌中MRSA占占77.9%（134/172），其中），其中80.6%（108/134）为）为HAI。-（引自：中华医院感染学杂志 1996，6（2）：114116.天津市第一中心医院临床分离金葡菌中天津市第一中心医院临床分离金葡菌中MRSA占占70.8%。-（引自：世界感染学杂志 2003，（1）：4748.广东省人民医院临床分离金葡菌中广东省人民医院临床分离金葡菌中MRSA占占71.88%。-（引自：中华医院感染学杂志 2002.12（7）：549550）我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌(q q q qi i i i j j j j n n n n)的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状第十三页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析我我国国医医院院临临床床分分离离的的凝凝固固酶酶阳阳性性葡葡萄萄球球菌菌（CNS），特别是表皮特别是表皮(biop)葡萄球菌（葡萄球菌（SE）的耐药性也很严重。）的耐药性也很严重。MRCNS和和MRSE的现状的现状(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung)我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌(q q q qi i i i j j j j n n n n)的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状M中国地区中国地区1313家医院家医院20002000年年7 7月月1 1日日20012001年年6 6月月3030日年度内分离的表皮葡日年度内分离的表皮葡萄球菌（萄球菌（SESE）中，）中，MRSEMRSE占占33.8%33.8%（51/15151/151）。）。-（引自：李家泰中华医学杂志 2003.83（5）365-374）M19981998年下半年广州地区年下半年广州地区1212间医院临床分离的间医院临床分离的CNSCNS中，中，MRCNSMRCNS占占55.0%55.0%（72/13172/131）。）。-（引自：广州医学院学报，1999，27（4）：29-32）第十四页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析武汉同济医学院附属同济医院武汉同济医学院附属同济医院19971997年年1212月月-1999-1999年年1212月两年月两年间从临床分离出的间从临床分离出的353353株凝固酶阳葡萄球菌（株凝固酶阳葡萄球菌（CNSCNS）中）中MRCNSMRCNS占占66.8%66.8%（256/353256/353）.-（引自：江西(jin x)医学检查 2002，20（4）：27-228）广东省人民医院临床分离的广东省人民医院临床分离的CNSCNS中中MRCNSMRCNS占占86.99%86.99%。-（引自：中华医院感染学杂志 2002，12（7）：549-550）解放军总医院解放军总医院1995199519991999年临床分离的年临床分离的CNSCNS中，中，MRCNSMRCNS从从67.3%67.3%增增至至74.2%74.2%。成都市第二人民医院成都市第二人民医院19991999年年-2001-2001年临床分离的年临床分离的CNSCNS中中MRCNSMRCNS占占62%62%。-（引自：中国全科医学研究，2002，3（2）：34）天津市第一中心医院重症监护病房（天津市第一中心医院重症监护病房（ICUICU）临床分离的）临床分离的CNSCNS中，中，MRCNSMRCNS占占83.8%83.8%。-（引自：中华综合医学，2002，3（4）；359-360）我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y y y n n n ng g g gx x x x n n n ng g g g)致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状第十五页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析肠球菌肠球菌(qijn)(qijn)属的耐药现状属的耐药现状 据据国国家家细细菌菌耐耐药药性性检检测测中中心心(zhngxn)的的分分析析资资料料显显示示，我我国国肠肠球球菌菌耐耐药药性性比比较较严严重重。除除对对某某些些抗抗菌菌药药固固有有耐耐药药外外，对对常常规规选选用用药药物物如如氨氨苄苄西西林林和和庆庆大大霉霉素素表表现现出出高高度度耐耐药药，而而耐耐药药率率分分别别为为59.8%和和3.3%，甚甚至至出出现现对对万万古古霉霉素素耐耐药药的肠球菌（的肠球菌（VRE），分离率为），分离率为3.8%。-（引自：世界感染杂志 2001.1（4）：303-306）我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y y y n n n ng g g gx x x x n n n ng g g g)致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状第十六页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析上上海海中中山山医医院院对对临临床床分分离离的的769株株肠肠球球菌菌进进行行(jnxng)了了耐耐药药性性分分析析，结结果果显显示示：肠肠球球菌菌对对下下列列抗抗菌菌药药物物的的耐耐药药率率分分别别为为：庆庆大大霉霉素素95.8%、林林可可霉霉素素94.4%、复复方方新新诺诺明明92.2%、苯苯唑唑西西林林85.2%、环环丙丙沙沙星星52.7%、利利副副平平61.4%、头头孢孢曲曲松松68.0%、红红霉霉素素68.8%、青青霉霉素素23.2%、氨氨苄苄西西林林17.6%、万万古霉素古霉素3.0%。-（引自：中华医院感染学杂志，2000，10（5）；327-329）我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y y y n n n ng g g gx x x x n n n ng g g g)致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状第十七页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析中中山山医医科科大大学学附附属属第第三三(dsn)医医院院对对1993年年1月月1999年年6月月间间从从临临床床分分离离的的415株株肠肠球球菌菌进进行行了了常常用用抗抗菌菌药药的的耐耐药药性性分分析析，结结果果显显示示：对对庆庆大大霉霉素素高高水水平平耐耐药药（HLGR）菌菌株株占占41.2%，对对哌哌拉拉西西林林耐耐药药率率为为18.6%，对对亚亚胺胺培培南南耐耐药药率率为为14.7%，对对氨氨苄苄西西林林耐耐药药率率为为14.7%，对对氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦耐耐药药率率为为12%，对对万古霉素耐药率为万古霉素耐药率为1.9%。对其它抗菌药物耐药均超过。对其它抗菌药物耐药均超过50%。-（引自：中国抗生素杂志 2000.25（6）：440442）我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y y y n n n ng g g gx x x x n n n ng g g g)致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状第十八页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析湖湖北北地地区区11间间医医院院1998年年10月月1999年年9月月间间临临床床分分离离肠肠球球菌菌(qijn)中中，庆庆大大霉霉素素高高耐耐药药株株占占47.3%，链链霉霉素素高高耐耐药药株株占占56.0%，耐耐万万古古霉素肠球菌（霉素肠球菌（VRE）分离率为）分离率为5.3%。-（引自：临床检验杂志 2000.18（4）.225226）我我我我国国国国革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y y y n n n ng g g gx x x x n n n ng g g g)致致致致病病病病球球球球菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药现现现现状状状状第十九页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析19932001年院内肺部感染分离的肠球菌对临床年院内肺部感染分离的肠球菌对临床(lnchun)常用抗生素的耐药率（常用抗生素的耐药率（%）抗抗生生素素青青霉霉素素氨氨苄苄西西林林万万古古霉霉素素庆庆大大霉霉素素阿阿米米卡卡星星氧氧氟氟沙沙星星环环丙丙沙沙星星氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦亚亚胺胺培培南南粪肠球菌粪肠球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎肠球菌屎肠球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鸟肠球菌鸟肠球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中国中国(zhnu)抗生素杂志，抗生素杂志，2003，28（4）：）：246248注：注：12例例VREF感染病例感染病例(bngl)死亡死亡11例，其他的病死率为例，其他的病死率为70%。第二十页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析三、多重耐药菌株的耐药机制三、多重耐药菌株的耐药机制(jzh)(jzh)MRSAMRSA的耐药机制的耐药机制的耐药机制的耐药机制(jzh)(jzh)已经证实已经证实MRSA对对-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制是由于金黄色葡萄球菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉制是由于金黄色葡萄球菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白素结合蛋白PBP-2a。赋予。赋予MRSA耐药性的遗传决定耐药性的遗传决定(judng)(judng)子称为子称为mec。PBP-2a由由mecA基因编码产生。所以，基因编码产生。所以，mecA基因是基因是PBP-2a的编码基因（的编码基因（coding gene）,也称为也称为PBP-2a的结构基因（的结构基因（structure gene）,是的主要是的主要耐药因子。耐药因子。第二十一页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌株株株株的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制(j j z zh h)第二十二页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌株株株株的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制(j j z zh h)MRSA对对-内酰胺类抗生素的高度耐药性有同质性内酰胺类抗生素的高度耐药性有同质性（homogeneously）或异质性（）或异质性（heterogeneously）耐药）耐药的区别。同质性耐药的菌株表现为所有细胞均高度耐的区别。同质性耐药的菌株表现为所有细胞均高度耐药，呈单一群体药，呈单一群体(qnt)(qnt)。异质性耐药则这种耐药菌株的。异质性耐药则这种耐药菌株的同一群体同一群体(qnt)(qnt)中包括两个或两个以上耐药程度不同的中包括两个或两个以上耐药程度不同的亚群，仅有极少数细胞（亚群，仅有极少数细胞（1010-4-4-1010-7-7）对抗生素高度耐药，）对抗生素高度耐药，大部分细胞则表现为低度耐药。降低培养温度（大部分细胞则表现为低度耐药。降低培养温度（37303730摄氏摄氏度）或改变培养条件，可能使高度耐药细胞增加。据报道，度）或改变培养条件，可能使高度耐药细胞增加。据报道，绝大部分绝大部分 MRSA MRSA菌株是异质性耐药表达的菌株。菌株是异质性耐药表达的菌株。第二十三页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析糖糖肽肽类类抗抗生生素素通通过过与与细细菌菌细细胞胞壁壁以以D-Ala-D-Ala为为末末端端的的肽肽聚聚糖糖前前体体小小肽肽特特异异性性结结合合,抑抑制制细细菌菌细细胞胞壁壁肽肽聚聚糖糖的的延延伸伸或或/和和交交联联,从从而而阻阻遏遏细细胞胞壁壁的的合合成成,最最终终导导致致细细菌菌细细胞胞死死亡亡。糖糖肽肽类类抗抗生生素素对对几几乎乎所所有有的的革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌具具有有活活性性,在在临临床床上上用用于于严严重重的的革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌感感染染的的治治疗疗,代代表着对付表着对付(dufu)这类难治性疾病的最后防线。这类难治性疾病的最后防线。多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌株株株株的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制(j j z zh h)VRE的耐药机制的耐药机制(jzh)(jzh)第二十四页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析随着随着20世纪世纪80年代万古霉素耐药性肠球菌的出现年代万古霉素耐药性肠球菌的出现,糖肽耐药糖肽耐药性肠球菌不断增多性肠球菌不断增多,近期甚至出现了糖肽耐药基因从肠球菌向近期甚至出现了糖肽耐药基因从肠球菌向其它细菌转移的现象其它细菌转移的现象,由于尚缺乏有效治疗由于尚缺乏有效治疗(zhlio)糖肽耐药菌感染糖肽耐药菌感染的药物的药物,糖肽耐药性已成为威胁人类生存和健康的一大难题。糖肽耐药性已成为威胁人类生存和健康的一大难题。从已有的研究发现从已有的研究发现,肠球菌的糖肽耐药表现型有肠球菌的糖肽耐药表现型有5种种,即即VanA、VanB、VanC、VanD和和VanE型型,前前2种较多见种较多见,为诱导性为诱导性耐药表型耐药表型,VanA型菌株对万古霉素和替考拉宁都具有高水平耐药型菌株对万古霉素和替考拉宁都具有高水平耐药性性,VanB型菌株对万古霉素具有水平各异的耐药性且保持对型菌株对万古霉素具有水平各异的耐药性且保持对替考拉宁的敏感性。替考拉宁的敏感性。多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌株株株株的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制(j j z zh h)第二十五页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析四、抗菌药物治疗革兰氏阳性球菌四、抗菌药物治疗革兰氏阳性球菌四、抗菌药物治疗革兰氏阳性球菌四、抗菌药物治疗革兰氏阳性球菌(qijn)(qijn)感染的合理使用感染的合理使用感染的合理使用感染的合理使用由由于于细细菌菌对对常常用用抗抗生生素素耐耐药药不不断断增增加加，抗抗生生素素研研制制单单位位不不断断向向临临床床提提供供各各种种控控制制耐耐药药菌菌有有效效的的新新抗抗生生素素与与抗抗菌菌药药。新新的的三三代代、四四代代头头胞胞菌菌素素问问世世与与新新的的氟氟喹喹诺诺酮酮衍衍生生物物上上市市就就是是这这种种努力的体现。努力的体现。但但严严酷酷的的现现实实是是不不论论多多新新多多好好的的抗抗生生素素或或抗抗菌菌药药上上市市以以后后，耐耐这这种种抗抗菌菌药药的的细细菌菌旋旋即即产产生生。耐耐三三代代头头孢孢菌菌素素的的耐耐药药菌菌不不仅仅各各地地均均有有报报道道，而而且且随随着着应应用用(yngyng)时时间间，耐耐药菌的比例也在增高，耐氟喹诺酮耐药菌也引起注意。药菌的比例也在增高，耐氟喹诺酮耐药菌也引起注意。第二十六页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析可可见见要要想想彻彻底底解解决决细细菌菌(xjn)耐耐药药问问题题是是不不容容易易的的，更更不不能能单单纯纯依依靠靠开开发发新新抗抗生生素素来来解解决决。不不少少细细菌菌(xjn)的的耐耐药药性性是是在在和和抗抗生生素素接接触触过过程程中中获获得得的的。抗抗生生素素使使用用合合理理与与否否对对细细菌菌(xjn)耐耐药药性性的的产产生生和和发发展展具具有有重重要要的的影影响响。如如能能做做到到合合理理使使用用抗抗生生素素，则则降降低低耐耐药药菌菌增增长长率率，有有效效控控制制耐耐药药菌菌感感染染、减减少少耐耐药药菌菌交交叉叉感感染染、降降低低院院内内感感染染发发病病率率和和病病死死率率以以及及延延长长有有效效抗抗生生素素的的使使用用寿寿命命等等是是有有可能的。可能的。第二十七页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性(y y n ng gx x n ng g)球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的合合合合理理理理使使使使用用用用1、合理使用抗菌药治疗、合理使用抗菌药治疗(zhlio)细菌感染的细菌感染的基本原则：基本原则：努力做到努力做到“安全有效安全有效”，在安全的前提下，在安全的前提下确保及时有效控制感染。确保及时有效控制感染。第二十八页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性球球球球菌菌菌菌(q qi i j j n n)感感感感染染染染的的的的合合合合理理理理使使使使用用用用6分分析析可可能能致致病病菌菌并并根根据据其其敏敏感感度度选选药药：对对致致病病源源的的种种、属属及及其其对对抗抗生生素素的的敏敏感感度度应应有有一一定定的的估估计计，特特别别在在目目前前临临床床微微生生物物诊诊断断(zhndun)和和细细菌菌敏敏感感试试验验结结果果存存在在较较多多问问题题的的情情况况下下，主主管管医医生生对对各各种种致致病病菌菌的的好好发发部部位位，临临床床表表现现，细细菌菌对对抗抗生生素素的的敏敏感感度度及及其其耐耐药药性性的的发发展展情情况况应应有有所所了了解解，在在未未能能获获得得准准确确的的检检验验结结果果时时也也能能做做出出基本正确的判断与处理。基本正确的判断与处理。2、合理使用、合理使用(shyng)抗菌药治疗细菌感染的方法。抗菌药治疗细菌感染的方法。第二十九页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析了了解解近近年年临临床床分分离离致致病病菌菌对对抗抗生生素素耐耐药药性性变变化化情情况况是是合合理理选选择择抗抗生生素素的的重重要要依依据据，如如为为较较重重的的耐耐药药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染又又是是机机体体条条件件较较差差的的病病人人，大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素就就不不宜宜作作为为首首选选，因因为为红红霉霉素素耐耐药药菌菌已已高高达达60%70%，大大环环内内酯酯类类之之间间大大多多有有交交叉叉耐耐药药性性，应应从从一一代代头头孢孢菌菌素素，耐耐酶酶半半合合成成(hchng)青青霉霉素素，氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素中中选选择择二二种种抗抗生生素素联联合合应应用用，如如无无效效应应改改用用对对多多重重耐耐药药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌或或MRSA仍有效的抗生素如万古霉素。仍有效的抗生素如万古霉素。第三十页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的合合合合理理理理(h h l l)使使使使用用用用6分分析析感感染染疾疾患患发发展展规规律律及及其其与与基基础础病病有有关关的的关关系系选选药药：各各种种(zhn)感感染染疾疾患患均均有有本本身身的的发发展展规规律律。分分析析当当时时感感染染是是处处于于原原有有治治疗疗无无效效，感感染染正正在在急急剧剧恶恶化化，还还是是有有效效而而未未能能控控制制，病病情情有有所所加加重重，对对于于决决定定是是否否改改变变治治疗疗方方向向甚甚为为重重要要。如如为为前前一一种种情情况况应应及及时时换换药药，而而后后一一种种情情况况则则应应保保留留起起主主要要作作用用的的药药物物，改改换换其其中中个个别别药药物物以以加加强强治疗。治疗。第三十一页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析6熟熟悉悉抗抗生生素素的的抗抗菌菌作作用用与与药药理理作作用用特特点点：要要合合理理选选择择抗抗生生素素必必须须熟熟悉悉被被选选择择的的对对象象，对对抗抗生生素素应应有有了了解解其其分分类类、各各类类抗抗生生素素的的抗抗菌菌作作用用、抗抗菌菌谱谱、作作用用机机理理、细细菌菌耐耐药药性性、临临床床药药理理特特点点、适适应应症症、禁禁忌忌症症、不不良良反反应应以以及及制制剂剂、剂剂量量、给给药药途途径径与与方方法法等等。还还应应了了解解各各类类抗抗生生素素国国内内外外研研究究进进展展、新新老老品品种种作作用用差差别别，可可供供选选用用的的有有那那些些品品种种，有有开开发发前前途途即即将将投投放放市市场场并并供供应应临临床床的的有有哪哪些些品品种种，以以便便及及时时选选用用针针对对性性较较强强的的抗抗生生素素，安安全全有有效效地控制各种地控制各种(zhn)感染疾患。感染疾患。第三十二页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗(z zh h l li i o o)革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的合合合合理理理理使使使使用用用用抗细菌抗细菌抗细菌抗细菌(xjn)(xjn)抗菌药物合理选择参考表抗菌药物合理选择参考表抗菌药物合理选择参考表抗菌药物合理选择参考表3 3、革兰氏阳性球菌感染、革兰氏阳性球菌感染、革兰氏阳性球菌感染、革兰氏阳性球菌感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)的抗菌药物选择参考的抗菌药物选择参考的抗菌药物选择参考的抗菌药物选择参考 第三十三页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析抗细菌抗菌药物抗细菌抗菌药物抗细菌抗菌药物抗细菌抗菌药物(yow)(yow)合理选择参考表合理选择参考表合理选择参考表合理选择参考表抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阳阳阳阳性性性性球球球球菌菌菌菌(q qi i j j n n)感感感感染染染染的的的的合合合合理理理理使使使使用用用用第三十四页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析以上流行病学资料提示，以上流行病学资料提示，MRSA和和VRE已经成为已经成为当今最重要当今最重要(zhngyo)的医院内感染病原菌，的医院内感染病原菌，VRE和和MRSA引起的感染已是临床上十分严重的问题。引起的感染已是临床上十分严重的问题。VRE引起的全引起的全身感染（包括败血症、心内膜炎）在治疗上非常困难，身感染（包括败血症、心内膜炎）在治疗上非常困难，病死率非常高。随着万古霉素等糖肽类抗生素临床应用病死率非常高。随着万古霉素等糖肽类抗生素临床应用的不断扩大，的不断扩大，VRE必定会不断增多。专家呼吁：必定会不断增多。专家呼吁：必须严必须严格控制糖肽类抗生素的使用，以延缓万古霉素耐药格控制糖肽类抗生素的使用，以延缓万古霉素耐药性的产生。性的产生。第三十五页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析急急需：需：用于治疗耐药用于治疗耐药球菌感染，安球菌感染，安全有效的全有效的一线一线药物药物！第三十六页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析广州白云山制药股份有限公司作为一个抗广州白云山制药股份有限公司作为一个抗生素专业化生产企业生素专业化生产企业(qy)，瞄准了这个临床上，瞄准了这个临床上亟待解决的问题，并在九十年代初期就投入大亟待解决的问题，并在九十年代初期就投入大量的科技力量进行了研究开发，经过广泛的论量的科技力量进行了研究开发，经过广泛的论证终于找到了一个沉睡了十多年的、具有国际证终于找到了一个沉睡了十多年的、具有国际国内独创先进性、目前唯一由我国自行研制并国内独创先进性、目前唯一由我国自行研制并首先应用于临床的新型头孢菌素首先应用于临床的新型头孢菌素头孢硫脒头孢硫脒。第三十七页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析仙力素仙力素CEPHATHIAMIDINUM PRO INJECTIONE唯一唯一(wi y)中国首创，填补空白！中国首创，填补空白！唯一唯一(wi y)对肠球菌有效的头孢菌素！对肠球菌有效的头孢菌素！治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)革兰氏阳性球菌感染首选药物！革兰氏阳性球菌感染首选药物！革兰氏阳性球菌感染首选药物！革兰氏阳性球菌感染首选药物！第三十八页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析化学化学化学化学(huxu)(huxu)结结结结构：构：构：构：分子式：分子式：C19H28N4O6S2 分子量：分子量：472.57 第三十九页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析 本品对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌均本品对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌均有良好的抗菌活性。本品对金葡菌有较强的抗有良好的抗菌活性。本品对金葡菌有较强的抗菌作用，对青霉素敏感菌株其菌作用，对青霉素敏感菌株其MICMIC9090仅为仅为 0.25mg/L 0.25mg/L，对甲氧西林耐药菌株其，对甲氧西林耐药菌株其MICMIC9090为为 16mg/L 16mg/L。本品对肠球菌属有较好的作用，是目前临本品对肠球菌属有较好的作用，是目前临床常用头孢菌素类抗生素中作用最强的，其平床常用头孢菌素类抗生素中作用最强的，其平均最低抑菌浓度仅为均最低抑菌浓度仅为1.8mg/L1.8mg/L，敏感率达到，敏感率达到86%86%。第四十页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析 本品对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、本品对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、非肠球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌、流感溶血性链球菌、肺炎球菌、流感(li n)(li n)杆菌、杆菌、伤寒杆菌和卡他布兰汉氏菌均有良好的抗菌伤寒杆菌和卡他布兰汉氏菌均有良好的抗菌作用。作用。本品为强杀菌剂，主要作用于细菌的中本品为强杀菌剂，主要作用于细菌的中隔细胞壁。隔细胞壁。第四十一页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析三年多来，我们先后在全国二十多家大中型医院进行了三年多来，我们先后在全国二十多家大中型医院进行了各种临床研究，总结了各种临床研究，总结了2000多例应用仙力素治疗各种感染性多例应用仙力素治疗各种感染性疾病的研究结果，证明了仙力素在临床上用于治疗各种革兰疾病的研究结果，证明了仙力素在临床上用于治疗各种革兰氏阳性球菌（包括氏阳性球菌（包括(boku)耐药球菌）感染具有良好的临床疗效，耐药球菌）感染具有良好的临床疗效，临床总有效率高达临床总有效率高达93.61%，与临床上其它常用抗菌药相比，与临床上其它常用抗菌药相比，具有抗菌谱广，抗革兰氏阳性球菌（特别是金葡菌、表皮葡具有抗菌谱广，抗革兰氏阳性球菌（特别是金葡菌、表皮葡萄球菌和肠球菌）作用强，血药浓度高，体内分布广，临床萄球菌和肠球菌）作用强，血药浓度高，体内分布广，临床疗效确切，不良反应小等特点。疗效确切，不良反应小等特点。已成为目前临床上治疗各种已成为目前临床上治疗各种革兰氏阳性球菌感染的一线首选药物。革兰氏阳性球菌感染的一线首选药物。第四十二页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析典型病例：典型病例：某患者因脑部脓肿发热三周，经外某患者因脑部脓肿发热三周，经外院抗感染治疗无效而转入安徽省立医院脑外科。诊院抗感染治疗无效而转入安徽省立医院脑外科。诊断断(zhndun)为脑部脓肿、败血症，血培养：金黄色葡为脑部脓肿、败血症，血培养：金黄色葡萄球菌阳性，在外院已经给予青霉素、氨苄青霉素、萄球菌阳性，在外院已经给予青霉素、氨苄青霉素、先锋先锋、氧氟沙星、培福星（培氟沙星）、氯霉素、氧氟沙星、培福星（培氟沙星）、氯霉素、菌必治等治疗均无效，高热不退，由院脑外科继续菌必治等治疗均无效，高热不退，由院脑外科继续给予新青霉素给予新青霉素号等治疗，均未见好转，遂请呼吸号等治疗，均未见好转，遂请呼吸科会诊，会诊意见：该患者为耐甲氧西林金黄色葡科会诊，会诊意见：该患者为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，拟用万古霉素治疗，但该患者此时已萄球菌感染，拟用万古霉素治疗，但该患者此时已出现严重肝肾功能不全。为避免万古霉素副作用，出现严重肝肾功能不全。为避免万古霉素副作用，最后治疗方案为仙力素最后治疗方案为仙力素3gBid静滴静滴,3天后天后,该患者高该患者高烧退去烧退去,感染控制，经一个疗程治疗后好转出院。感染控制，经一个疗程治疗后好转出院。第四十三页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析 注射用头孢硫脒的成功开发，填补了我国自行开发研制头孢菌素制剂应用于临床的空白，使此项具有国际独创先进性的科研成果转化为生产力。尽管头孢硫脒在临床应用中获得了良好的效果，但它的临床药理学方面的研究还远远不够全面和深入(shnr)。为了使头孢硫脒能真正确立它在临床上的地位，我们诚挚地希望在座的各位临床药理学方面的专家能对头孢硫脒给予一定的关注，并与我们合作对头孢硫脒进行一项全面深入(shnr)的上市后临床再评价研究。第四十四页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)！第四十五页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析内容(nirng)总结我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药。自然界微生物所产生的抗生素本是一种(y zhn)“抗生物质”，它是细菌或其他微生物在生长末期产生的次级代谢产物。一、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生。微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生。不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的。抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响第四十六页，共四十六页。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药剖析