血尿的鉴别诊断

血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断 n血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现象，它是一个临床症状,是某一种疾病引起的临床表现，而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因，找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。一、血尿的诊断一、血尿的诊断 n1 1、什么是血尿、什么是血尿n血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即为血尿。n定义：血尿是指尿液中红细胞异常增多异常增多。即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下检查，如每高倍视野红细胞计数3个，或每小时尿液红细胞计数10万个，或12小时尿沉渣红细胞计数红细胞50万个，称为血尿。n异常增多异常增多:正常情况下尿中不含有红细胞，但在剧烈运动、劳累过度后，或少饮多汗而尿量每24小时低于800毫升时，可以有少量红细胞，这时尿镜检每35个高倍视野可有02个，或离心后每高倍视野在03个范围内，都属于正常现象。若尿液中含有的红细胞多于正常，才为血尿。n化验单中潜血（+）的解释：一个高倍视野内每10个计为（+）,20个计为（+），30个计为（+），40个计为（+）。（+）以下的血尿，一般为镜下血尿，4个+以上，为肉眼血尿。2 2、镜下血尿与肉眼血尿、镜下血尿与肉眼血尿n血尿分为镜下血尿和肉眼血尿：如果尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数异常增多，称为镜下血尿；如果尿液呈红色、洗肉水色或棕色，或伴有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。n镜下血尿时每1000毫升尿中约含血液毫升毫升，在显微镜下每高倍视野内红细胞计数一般在40个以下（4个+以下）。如果1000毫升尿液中混有l2毫升血液，肉眼即可看出尿液呈红色，即表现为肉眼血尿。n肉眼血尿的颜色深浅受血量多少和尿酸碱度的影响，酸性尿液的血尿常为棕色、棕黑色或酱油色，红细胞中血红蛋白较快丢失，溶于尿中；中性或碱性尿液的血尿呈红色、粉色或洗肉水色。n从严重程度上讲肉眼血尿要比镜下血尿严重，应当及时检查，尽可能查清血尿原因，进行治疗，但镜下血尿亦不可忽视，错过治疗时机。n在低渗尿中，红细胞较快破坏、溶解。因此强调留取新鲜尿液做镜检，在尿试纸检查潜血阳性时，必须做尿沉渣镜检，才能正确判断是否存在血尿。3 3、真假血尿、真假血尿n尿的颜色发红并不一定就是血尿。怀疑有血尿，一定要将尿液进行化验检查，看有无红细胞，才能最后确定真假血尿。n真血尿：上面提到的镜下血尿和肉眼血尿。n假血尿：假血尿是指尿色发红，看似血尿，但不是真正意义的血尿。它包括以下三种情况：n（1）假阳性血尿：n、某些药物（如酚红、利福平、苯妥英钠、氨基比林等）、食物（如甜菜、食物色素）、染料、试剂等使尿液被染色，可以引起红色尿液，此时尿液镜检无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验）阴性，药物引起的患者诉有用药史。n、血红蛋白尿：多由严重挤压伤、烧伤、输异型血发生溶血而造成。它的产生是由于发生溶血，使血浆中游离血红蛋白含量增加，超过了肾阈值，而从肾小球滤过，进入尿中所致。常见于疟疾、蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等，虽尿色异常，但尿液镜检时无红细胞。n（2）假阴性血尿：在低比重尿、低渗尿和酸性尿时，红细胞极易溶解。大量蛋白尿、尿中维生素C0.1g/L时。n（3）假性血尿（污染血尿）：尿内也混有血液，但红细胞来自尿路以外，多见于月经、痔或尿道附近疾患出血，致血液混入尿中。尿道插管、膀胱镜检或妇科检查后，也有少量血尿。n临床上，血尿与血红蛋白尿的鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞；而血红蛋白尿中无红细胞或只有极少量的红细胞，隐血试验（联苯胺试验）阳性，这是两者根本的不同之处。n另外肉眼观察：肉眼血尿呈洗肉水色乃至鲜红色，静置后容器底部出现一层红色沉淀；血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色，由于尿内无红血球或仅有少量红血球，故尿液清澈无沉淀，不混浊。二、血尿的病因二、血尿的病因n人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官发生出血，都可以引起血尿。因此血尿的原因多而复杂，大致由下列几类原因引起。1 1、生理性血尿、生理性血尿 n血尿一般都是有病的，即病理性血尿，但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃夹现象）等。n运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。2 2、全身性疾患、全身性疾患 n血液系统疾病：如血小板减少性紫癜（特发性、继发性）、溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。n过敏性紫癜：过敏性紫癜：这种病常见于儿童与青少年，皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。在皮肤有出血点，2-4周后出现血尿，常表现为肉眼或镜下血尿。约l3过敏性患儿发生紫癜性肾炎，且年龄越小，发生越多。n结缔组织及变态反应性疾病（免疫性疾病）：如红斑狼疮性肾炎、结节性多发动脉炎性肾病、皮肌炎性肾病、风湿性肾炎及血管炎性肾损害等。n心血管疾病：高血压动脉硬化并有高血压性肾病时、心力衰竭肾瘀血等。n内分泌及代谢障碍性疾病：高钙尿症、痛风肾、糖尿病性肾病等。3 3、药物性原因：、药物性原因：n药物性原因引起的血尿特点是：一般为暂时性，多在病人服药后1224小时内发生，尿常规可有尿蛋白“”“”，红细胞“”“”此外，其他有关肾功能方面的检查、腹部B超和静脉肾盂造影检查一般不能发现任何问题。血尿多于停药或停止接触后自愈，肉眼观察血尿一般在停药后12天消失，用显微镜观察血尿一般持续23天消失。n抗生素类：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)；磺胺类药物(如复方新诺明等)；头孢类药物(如先锋号等)；四环素均可引起肾毒性损害，导致间质性肾炎，出现血尿，头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。n服用抗凝剂，或注射甘露醇等可引起血尿。n其他药物如保泰松、阿斯匹林、双氯灭痛、感冒通、速尿、利福平、环磷酰胺、乌洛托品、松节油、汞剂、砷等等。镇痛剂可致乳头坏死，避孕药致腰痛-血尿综合征，环磷酰胺致出血性膀胱炎。n某些食物引起血尿：大量食入山樱桃可引起血尿。n药物引起血尿的原因是：人体对这些药物高度敏感，肾脏血管强烈收缩和通透性增加，因而发生血尿，多与服用上述药物的剂量无关，而与服药人的个人特异体质有关。n要确诊血尿是否由服用药物所致，首先要排除其他可引起血尿的疾病，如确系药物过敏，则以后不得再次使用同类药物。4 4、尿路邻近组织器官病变、尿路邻近组织器官病变 n急性阑尾炎如炎症波及泌尿系统时可引起血尿。n女性盆腔器官发炎如输卵管炎、盆腔炎、盆腔脓肿也可引起血尿n直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等都可侵犯泌尿系统引起血尿。5 5、肾内科疾病（肾性血尿）、肾内科疾病（肾性血尿）n其中以肾小球疾病为最常见，见于各种肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、尿路感染、多囊肾、海绵肾、肾动脉栓塞和血栓形成、肾梗死、肾静脉血栓形成、肾乳头坏死、肾皮质坏死、肾结核、遗传性肾炎及薄基底膜肾病等。6 泌尿外科疾病（外科性血尿）泌尿外科疾病（外科性血尿）n泌尿外科疾病几乎均可出现血尿，仅出血程度及出血时间早晚不同而已。n泌尿系结石：其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石n泌尿生殖系感染：如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。肾结核有血尿者占90%以上。n泌尿系先天畸形：畸形可造成尿路梗阻，梗阻缓解后有少部分患者出现血尿。n泌尿生殖系肿瘤：有肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。n其他泌尿系疾病：如肾下垂、游走肾、先天性多囊肾等。近年来发现肾血管压迫引起小儿血尿并不少见。左肾静脉被其他血管压迫引起左肾静脉压迫综合症，又称胡桃夹现象。n泌尿系损伤：多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。n泌尿系异物引起血尿：尿道口异物或膀胱异物可造成血尿，去除异物后血尿即消失。n异体肾移植后排异反应。n血尿的原因95%以上是由于泌尿系本身疾病所致。发生血尿多以炎症为最常见，约占70%以上，而肿瘤约占20%左右，其他原因占10%。引起血尿最多见的病因是良性病变，如膀胱炎、尿路结石及结核等，但是老年人应特别警惕泌尿系肿瘤。三、血尿的鉴别诊断三、血尿的鉴别诊断 n1 1、出血部位的分析：、出血部位的分析：n根据血尿的来源不同，临床上又可将血尿分为初血尿、终末血尿、全程血尿三种。根据三种不同的血尿情况常可初步提供出血的可能部位。n初血尿：排尿开始有血色，逐步变清，表示病变在前尿道；n终末血尿：排尿开始未见血色，以后才慢慢变深，排尿终末时血色更浓更深，表示出血部位在膀胱颈附近、三角区、前列腺、或后尿道；n全程血尿：血与尿完全混合，从排尿开始至终末，血尿的外观无改变，表示出血部位在肾或输尿管，也可见于膀胱壁病变。尿中含有血丝，表示出血部位在肾或输尿管；若混有血块，说明出血多在肾或膀胱。n尿三杯试验有助于判断上述三种血尿，方法十分简单：取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初血尿；若第1、2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿；如三杯中均有血尿，称为全程血尿。n肾脏病变引起的血尿，多为全程性均匀，常为暗棕色，多伴有肾区钝痛或肾绞痛，如形成血块多为条状。显微镜下多见红细胞管型和其他管型，一般无明显的排尿不适症状，但如伴有膀胱病变则可有排尿不适症状。n膀胱病变引起的血尿，伴有排尿不适症状，但肿瘤出血则无明显的排尿不适症状，血尿较鲜红，多为终末血尿，血块不规则。n前列腺与尿道病变引起血尿，多伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，血尿为鲜红色；前列腺与后尿道出血时为终末血尿，前尿道出血为尿道滴血。2、内科性血尿与外科性血尿内科性血尿与外科性血尿的鉴别：的鉴别：n八十年代以来应用相差显微镜观察尿红细胞形态，可以鉴别尿中红细胞是肾内科性或泌尿外科性血尿。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞大小、色素、形态的变化及异形红细胞数量。用这种检查来鉴别肾小球性血尿与其他原因出血符合率达90左右。红细胞形态分析将所查红细胞红细胞形态分析将所查红细胞结果分为三种类型结果分为三种类型 n均一型红细胞血尿（也叫非肾小球性血尿）：正常红胞大于90，表示红细胞来自肾小球以外，提示血尿由泌尿外科疾病导致。常见于泌尿系统结石、肿瘤、创伤等，故又叫外科性血尿。n变形红细胞血尿（又叫肾小球性血尿）：红细胞形态异常者大于90，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞。显示红细胞由肾小球漏出，RBC数量800个/ml则有临床意义，提示血尿是因肾小球的病变所导致。所以又叫肾小球性血尿，如肾炎病人的血尿属变形红细胞血尿。n混合型血尿：正常和异常红细胞均有，其中哪一类型红细胞大于50，即是以该类红细胞为主的混合性血尿，提示这种出血不是一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血，如某些IgA肾病患者，在皮肤肌肉血管中有免疫球蛋白沉积，出血也可来自泌尿系黏膜损伤的血管。n需指出，红细胞形态分析是作为初筛血尿来源的依据，在此基础上还需要再进一步的检查，如怀疑泌尿道疾病者进行尿路造影、膀胱镜、CT、B超等检查；怀疑肾小球疾病者行肾活检等以确定血尿病因。但仍有少数病人不能明确诊断，此时需定期追踪观察。3 3、血尿的伴随症状与疾病的关、血尿的伴随症状与疾病的关系：系：n无症状，无痛性血尿，儿童多为肾炎，成人、老年人常为泌尿系肿瘤的症状；另见于多囊性肾病。伴蛋白尿或红细胞管型，多见于肾小球肾炎，间质性肾炎；n伴有腰腹部剧烈绞痛，多为肾或输尿管结石所致，出血量一般较小；n伴腰背顿痛的出血，少量血尿时以结石多见，大量血尿时应考虑肾或肾盂肿瘤；n伴有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，若为女性，多为膀胱炎，且症状常可反复发作；中青年男性，则肾结核可能性大；老年男性则应考虑前列腺增生；n血尿伴进行性加重的膀胱刺激症状应考虑尿路结核；n伴有排尿不畅的血尿，老年男性多为前列腺肥大；中年人则可能为膀胱肿瘤或其它膀胱颈部病变；n血尿伴排尿中断，排尿困难，排尿剧痛，多见于膀胱或尿道结石；n血尿伴发烧，多为上尿路或前列腺的感染；n活动过多或运动后出现血尿，则多为运动性血尿或尿路结石，女性患者可能为肾下垂所致；n排精后出现血尿，多为精囊炎、前列腺炎或膀胱颈后尿道疾病所致；n外伤后出现血尿，泌尿系损伤诊断即可成立；n浮肿、高血压、出血倾向等症状，说明血尿的病因多为肾小球肾炎或其它肾脏内科疾患。4 4、辅助检查的应用、辅助检查的应用 n凡是血尿，都应进一步检查，包括B超、腹部X光照片、肾盂造影、肾图、膀胱镜检、CT和核磁共振等。可以了解双侧肾脏大小、形态、有无结石，肿瘤占位病变，肾盂积水；输尿管有无受压、扩张，管周有无肿块，膀胱内有无结石、肿块等。必要时可以进行肾动脉造影检查，肾静脉、下腔静脉造影等。5 5、常见四种疾病的鉴别、常见四种疾病的鉴别n血尿的原因很多，有几十种疾病可导致血尿，但最为常见的有泌尿系统恶性肿瘤，结石，结核和肾炎。这四种常见疾病引起血尿的症状各自有其特点。n结石的血尿往往是镜下血尿，一般在（+）-（+）之间，结石往往会引起肾绞痛和尿路感染，出现这种情况的血尿怀疑为结石，应做B超和X线摄片检查；n如果血尿时间很长，而且都是镜下血尿，同时伴有排尿不适，但又培养不出普通细菌，人有消瘦，乏力，低热等，应怀疑为泌尿系结核病，近几年来，世界范围内结核的发病率在回升，应当引起警惕；n在化验小便时血尿同时伴有蛋白尿或有管型，伴有晨起眼睑浮肿，血压升高等，应考虑是否患有肾炎，应到肾内科检查；n泌尿系统肿瘤的血尿往往是无症状性肉眼全程血尿，主要特点：一是无症状，无任何不适，二是肉眼全程血尿，三是间歇性，血尿来去都很突然。肿瘤部位的血管破裂，出现溃疡、坏死，引起血管损伤发生血尿，出现凝血后而止血，再破坏后重复出血。四、无痛性血尿与泌尿系肿瘤四、无痛性血尿与泌尿系肿瘤 n泌尿系肿瘤95%以上都是恶性的，它引起的血尿特征是间歇性、无症状性、肉眼全程血尿，这种血尿最容易被病人忽视，因为病人除血尿一项异常外，没有其他不适感觉，而且血尿不经治疗也可暂消失，呈间隙性，时有时无。每当血尿消失后，病人总以为病也消除了。事实上，这种间歇性、无痛性正是泌尿系统肿瘤的一种临床表现，如果血尿一旦突然加重，常常已是肿瘤的晚期。n我们在临床中会遇到这样一些中老年患者，在发生间隙性血尿2-3年后才来就医，经检查已患晚期膀胱癌了。所以对待无痛性血尿一定要慎重，尤其40岁以上的中老年患者，要首先想到肿瘤的可能，如膀胱肿瘤、肾肿瘤、肾盂和输尿管肿瘤、尿道肿瘤、男性前列腺肿瘤等。n资料统计在肉眼血尿患者中，随着年龄增长尿路恶性肿瘤的发生率增加，40岁以下的肉眼血尿中，110是恶性肿瘤；5059岁则有14；6069岁有13以上；70岁以上70。因此，中年后出现无痛性血尿时，一定要保持高度警惕，从出现第一次血尿开始，就应查明原因，千万不要拖延。五五、常见以血尿为主的内科肾、常见以血尿为主的内科肾脏疾病脏疾病 n1 1、IgAIgA肾病肾病 n2 2、薄基底膜肾病、薄基底膜肾病 1 1、IgAIgA肾病肾病 n发病率较高，据统计亚洲IgA肾病占肾小球肾炎总数的30%40%，以青少年及青年发病为主。临床特点：轻症仅有镜下血尿，且为肾小球性血尿，感冒、发热后可出现短暂肉眼血尿，确诊必须依靠肾脏穿刺活检。2 2、薄基底膜肾病、薄基底膜肾病 n薄基底膜肾病是良性家族性血尿，属染色体显性遗传性疾病，任何年龄均可发病，男女比例1：23，反复发作性肉眼血尿，或持续镜下血尿，上感后血尿加重，无须特殊治疗，预后良好。六六、血尿的诊断思路与诊断步、血尿的诊断思路与诊断步骤骤n1、认真仔细采集病史：如血尿是呈持续性还是间断反复发作。血尿与感冒、扁桃体炎、肠道感染、全身感染等关系。血尿是否伴有尿路刺激症状、疼痛或发热等。既往是否伴有腹腔或盆腔肿瘤，是否有其他慢性疾病史。n2、排除假性血尿：初步鉴别血尿来源，是上尿路还是下尿路血尿。n3、做相关辅助检查：如B超、腹部平片、静脉肾盂造影、肾图、CT、膀胱镜、磁共振、肾血管造影等。谢谢