肾上腺外科疾病的诊断治疗指南

肾上腺外科疾病的诊断治肾上腺外科疾病的诊断治疗指南疗指南泌尿外科泌尿外科主主要要内内容容原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症皮质醇症皮质醇症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤泌尿外科泌尿外科嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤流行病学流行病学占高血压病人的占高血压病人的0.1%0.6%，男女发病，男女发病率无明显差别，多见于率无明显差别，多见于4050岁岁人群中约人群中约50%70%嗜铬细胞瘤未被诊断嗜铬细胞瘤未被诊断泌尿外科泌尿外科病因学病因学病因不明，可能与遗传有关病因不明，可能与遗传有关已明确的致病基因有：已明确的致病基因有：VHLVHL基因突变；基因突变；MEN-1MEN-1基因突变；基因突变；RETRET基因突变；基因突变；NF-1NF-1基因基因突变突变泌尿外科泌尿外科病理和病理生理病理和病理生理主要来源于肾上腺髓质，约主要来源于肾上腺髓质，约9%9%24%24%源源于肾上腺外于肾上腺外分为肾上腺髓质肿瘤和肾上腺外副神分为肾上腺髓质肿瘤和肾上腺外副神经瘤两类经瘤两类转移部位多见于淋巴结、肝、肺、骨转移部位多见于淋巴结、肝、肺、骨等器官等器官泌尿外科泌尿外科病理组织学特征本身不能预测恶性或转移病理组织学特征本身不能预测恶性或转移嗜铬细胞瘤主要分泌儿茶酚胺，如嗜铬细胞瘤主要分泌儿茶酚胺，如去甲肾去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主上腺素和肾上腺素，以前者为主泌尿外科泌尿外科高血压高血压低血压低血压三联征三联征其他其他体位性低血压体位性低血压心肌病、糖尿病、高钙心肌病、糖尿病、高钙血症等血症等阵发性高血压阵发性高血压-为本为本病的特征性表现病的特征性表现持续性高血压持续性高血压头痛、心悸、大汗头痛、心悸、大汗临床临床表现表现诊诊断断泌尿外科泌尿外科可疑病例的筛查指征：可疑病例的筛查指征：伴有头痛、心悸、大汗等三联征的高血压伴有头痛、心悸、大汗等三联征的高血压顽固性高血压顽固性高血压血压易变不稳定者血压易变不稳定者麻醉、手术、血管造影、妊娠中血压升高麻醉、手术、血管造影、妊娠中血压升高或波动剧烈者，或波动剧烈者，不能解释的低血压不能解释的低血压。有家族遗传背景者有家族遗传背景者肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤特发性扩张性心肌病特发性扩张性心肌病泌尿外科泌尿外科低血压可能原因肿瘤坏死，瘤内出血 儿茶酚胺锐减或骤停；肿瘤分泌大量儿茶酚胺，持续时间过长 末梢血管强力收缩时间过长 组织缺氧 毛细血管通透性增高 血浆渗出 有效血容量降低；泌尿外科泌尿外科低血压可能原因心律失常、心肌梗塞及心力衰竭致心源性休克；肿瘤主要分泌肾上腺素兴奋受体 周围血管扩张泌尿外科泌尿外科可疑病例的筛查指征：可疑病例的筛查指征：伴有头痛、心悸、大汗等三联征的高血压伴有头痛、心悸、大汗等三联征的高血压顽固性高血压顽固性高血压血压易变不稳定者血压易变不稳定者麻醉、手术、血管造影、妊娠中血压升高麻醉、手术、血管造影、妊娠中血压升高或波动剧烈者，或波动剧烈者，不能解释的低血压不能解释的低血压。有家族遗传背景者有家族遗传背景者肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤特发性扩张性心肌病特发性扩张性心肌病泌尿外科泌尿外科定性诊断：定性诊断：24小时尿小时尿CA：敏感性：敏感性84%，特异性，特异性81%血浆游离血浆游离MNs(甲基福林和甲基去甲福林甲基福林和甲基去甲福林):敏感敏感性性97%99%,特异性特异性82%96%24小时尿分馏的小时尿分馏的MNs：敏感性：敏感性69%，特异性，特异性98%24尿尿VMA：敏感性：敏感性46%77%,特异性特异性93%可乐定抑制试验可乐定抑制试验鉴别假阳性鉴别假阳性泌尿外科泌尿外科CT平扫平扫+增强增强MRI超声检查超声检查功能影像学定位功能影像学定位:间碘苄胍显像间碘苄胍显像4123定位诊断定位诊断泌尿外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科手术治疗手术治疗 手术治疗是最有效的治疗方法手术治疗是最有效的治疗方法术前药物准备：术前药物准备：控制高血压控制高血压:受体阻滞剂受体阻滞剂;钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂控制心律失常控制心律失常:受体阻滞剂受体阻滞剂,推荐心选择性的推荐心选择性的1 1受体阻滞剂受体阻滞剂,如美托洛尔等如美托洛尔等服药期间补液扩容服药期间补液扩容泌尿外科泌尿外科术前药物准备术前药物准备的时间和标准的时间和标准体重呈增加趋势体重呈增加趋势HCT 45%无阵发性血压升高、无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象心悸、多汗等现象BP:120/80mmHgHR95%50%患者仍持续高患者仍持续高血压血压复发率复发率6.5%17%年龄年龄有无家族史有无家族史良恶性良恶性治疗早晚治疗早晚影响预后影响预后影响预后影响预后的因素的因素的因素的因素预预后后泌尿外科泌尿外科随随访访术后术后1014天复查血尿生化指标，判断天复查血尿生化指标，判断肿瘤是否残留、有无转移等肿瘤是否残留、有无转移等散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续至少连续10年年高危群体（副神经节瘤、肿瘤巨大）和高危群体（副神经节瘤、肿瘤巨大）和 遗传性嗜铬细胞瘤每遗传性嗜铬细胞瘤每612月复查一次临月复查一次临床和生化指标，终生随访床和生化指标，终生随访泌尿外科泌尿外科PHEO(嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤)PGL(副神经节瘤副神经节瘤)MN(甲基福林甲基福林)NMN(甲基去甲福林甲基去甲福林)CA(儿茶酚胺儿茶酚胺)MIBG(间碘苄胍间碘苄胍)嗜铬细胞瘤的嗜铬细胞瘤的诊断流程图诊断流程图泌尿外科泌尿外科嗜铬细胞瘤的嗜铬细胞瘤的治疗流程图治疗流程图MIBG(间碘苄胍间碘苄胍)泌尿外科泌尿外科病因分类病因分类ACTH非依赖性非依赖性ACTH依赖性依赖性库欣病库欣病库欣病库欣病异位异位异位异位ACTHACTH综合征综合征综合征综合征肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺皮质癌皮质癌皮质癌皮质癌原发性肾原发性肾原发性肾原发性肾上腺皮质上腺皮质上腺皮质上腺皮质增生增生增生增生肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺皮脂腺皮脂腺皮脂腺皮脂腺瘤瘤瘤瘤皮质醇症皮质醇症流行病学：高发年龄为流行病学：高发年龄为20-4020-40岁，男女比岁，男女比例为例为1 1:(:(2 28)8)泌尿外科泌尿外科病理和病理生理病理和病理生理库欣病：垂体疾病引起库欣病：垂体疾病引起ACTH分泌过多，分泌过多，过多的过多的ACTH使双侧肾上腺皮质弥漫性使双侧肾上腺皮质弥漫性增生（束状带为主）增生（束状带为主）引起异位引起异位ACTH综合征的肿瘤最多见于综合征的肿瘤最多见于小细胞肺癌，其他有胰岛细胞肿瘤和胸小细胞肺癌，其他有胰岛细胞肿瘤和胸腺瘤腺瘤泌尿外科泌尿外科肾上腺皮质腺瘤：大多数直径肾上腺皮质腺瘤：大多数直径24cm，多为圆形或椭圆形，有完整包膜。一般多为圆形或椭圆形，有完整包膜。一般为单个为单个肾上腺皮脂腺癌：多为散发，直径多大肾上腺皮脂腺癌：多为散发，直径多大于于6cm，形状不规则，没有完整的包膜。，形状不规则，没有完整的包膜。可早期出现肺、淋巴结、肝等转移可早期出现肺、淋巴结、肝等转移肿瘤周围及对侧肾上腺都处于萎缩状态肿瘤周围及对侧肾上腺都处于萎缩状态泌尿外科泌尿外科诊诊断断临床表现：临床表现：典型表现：满月脸、水牛背、皮肤紫纹典型表现：满月脸、水牛背、皮肤紫纹体重增加和向心性肥胖是最常见的体征体重增加和向心性肥胖是最常见的体征高血压和糖尿病常见高血压和糖尿病常见部分患者以月经紊乱或精神异常为首诊部分患者以月经紊乱或精神异常为首诊主诉主诉儿童皮质醇症以全身性肥胖和生长发育儿童皮质醇症以全身性肥胖和生长发育迟缓为特征，多数是恶性迟缓为特征，多数是恶性泌尿外科泌尿外科可疑病例的筛查指征：可疑病例的筛查指征：具有皮质醇症特征性的多种表现进行性加重具有皮质醇症特征性的多种表现进行性加重代谢综合征：糖尿病、高血压、高脂血症和多代谢综合征：糖尿病、高血压、高脂血症和多囊卵巢综合征囊卵巢综合征儿童进行性肥胖并发育迟缓儿童进行性肥胖并发育迟缓肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤低促性腺素性功能减退症：女性月经紊乱和不低促性腺素性功能减退症：女性月经紊乱和不育，男性性欲减退和勃起功能障碍育，男性性欲减退和勃起功能障碍与年龄不相符的病理特征如骨质疏松与年龄不相符的病理特征如骨质疏松泌尿外科泌尿外科定性诊断方法：定性诊断方法：24h尿游离皮质醇、尿游离皮质醇、17-OHCS、17-KS血皮质醇血皮质醇过夜过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验48h-2mg/d-小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验泌尿外科泌尿外科病因分型诊断：病因分型诊断：血浆血浆ACTH：2次次ACTH6月；此后每月；此后每612月复查月复查1次次随访期限：库欣病随访期限：库欣病10年以上；肾上腺腺瘤年以上；肾上腺腺瘤5年年以上；异位以上；异位ACTH综合征、皮质癌终生随访综合征、皮质癌终生随访泌尿外科泌尿外科库欣综合征的库欣综合征的诊断流程图诊断流程图CS(库欣综合征库欣综合征)UFC(尿游离皮质醇尿游离皮质醇)LDDST(小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验)HDDST(大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验)ACTH(促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素)CRH(促皮质素释放激素促皮质素释放激素)PPNAD(原发性色素结节性肾上腺原发性色素结节性肾上腺 皮质病皮质病)BIPSS(岩下窦静脉插管分段取血岩下窦静脉插管分段取血)泌尿外科泌尿外科原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症流行病学流行病学 高血压患者中原发性醛固酮增多症占高血压患者中原发性醛固酮增多症占10%左右，是继发性高血压最常见的左右，是继发性高血压最常见的病因病因发病高峰为发病高峰为3050岁，女多于男岁，女多于男泌尿外科泌尿外科病因和分类病因和分类分泌醛固酮的肾上腺皮质分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：肿瘤直径常大于癌：肿瘤直径常大于5cm醛固酮腺瘤醛固酮腺瘤:40%50%,症状典症状典型型.单侧占单侧占90%,左侧多见左侧多见.肿瘤呈肿瘤呈圆形、橙黄色圆形、橙黄色,仅仅12cm左右左右特发性醛固酮增多症：占特发性醛固酮增多症：占50%60%，症状多不典型，病理，症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生为双侧肾上腺球状带增生其他：原发性单侧肾上腺增其他：原发性单侧肾上腺增生；家族性醛固酮增多症；生；家族性醛固酮增多症；异位醛固酮肿瘤异位醛固酮肿瘤泌尿外科泌尿外科1 1钠钠-钾交换钾交换增加增加导致高血压导致高血压和碱中毒和碱中毒病理和病理生理病理和病理生理2 23 34 4过量的醛固过量的醛固酮作用于肾酮作用于肾远曲小管远曲小管钠水潴留、钠水潴留、低血钾低血钾泌尿外科泌尿外科诊诊断断临床表现临床表现高血压和低血钾，伴碱中毒高血压和低血钾，伴碱中毒头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体麻木，口渴、多尿，夜尿增多痹、肢体麻木，口渴、多尿，夜尿增多泌尿外科泌尿外科可疑病例的筛查指征：可疑病例的筛查指征：难治性高血压，或难治性高血压，或2、3级高血压级高血压不能解释的低血钾不能解释的低血钾发病年龄早者发病年龄早者(50岁岁)早发性家族史，或脑血管意外早发性家族史，或脑血管意外40岁者岁者肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤泌尿外科泌尿外科定性诊断定性诊断血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素浓度比值肾素浓度比值(ARR)：40，结合血浆醛固酮浓度大于结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则诊，则诊断的敏感性和特异性分别为断的敏感性和特异性分别为90%、91%。是高血压患者中筛查原醛最可靠的方法是高血压患者中筛查原醛最可靠的方法血钾、尿钾测定血钾、尿钾测定确诊试验：高盐饮食负荷试验；氟氢可的确诊试验：高盐饮食负荷试验；氟氢可的松抑制试验；生理盐水滴注试验；卡托普松抑制试验；生理盐水滴注试验；卡托普利激发试验利激发试验泌尿外科泌尿外科定位诊断：定位诊断：肾上腺肾上腺CT平扫加增强，平扫加增强，CT诊断定位原醛诊断定位原醛的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为78%和和75%泌尿外科泌尿外科123醛固酮瘤醛固酮瘤单侧肾上腺增生单侧肾上腺增生分泌醛固酮的肾上腺皮质癌或异位分泌醛固酮的肾上腺皮质癌或异位肿瘤肿瘤治治疗疗4手手术术指指征征由于药物副作用不能耐受长期药物由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的特发性醛固酮增多症治疗的特发性醛固酮增多症泌尿外科泌尿外科手术方式：手术方式：腹腔镜肾上腺肿腹腔镜肾上腺肿瘤切除术瘤切除术如疑多发醛固酮瘤如疑多发醛固酮瘤者，行患侧肾上腺者，行患侧肾上腺全切除术全切除术泌尿外科泌尿外科围手术期处理围手术期处理术前准备：术前准备：纠正高血压、低血钾纠正高血压、低血钾螺内酯，剂量螺内酯，剂量100400mg,每天每天24次次.如果低血钾严重如果低血钾严重,应口服或静脉补钾应口服或静脉补钾血压控制不理想者，加用其他降压药物血压控制不理想者，加用其他降压药物术后处理：术后处理：术后第一天即停钾盐、螺内酯和降压药术后第一天即停钾盐、螺内酯和降压药物，如血压波动可调整药物物，如血压波动可调整药物泌尿外科泌尿外科钙离子通钙离子通道阻断剂道阻断剂:尼卡地平尼卡地平ACEI和血和血管紧张素受管紧张素受体阻断剂；体阻断剂；糖皮质激素糖皮质激素螺内酯：初始剂螺内酯：初始剂量量2040mg/日日,渐递增渐递增,最大最大400mg/日日,24次次/日日高选择醛固酮高选择醛固酮受体拮抗剂受体拮抗剂:依普利酮依普利酮钠通道拮抗剂钠通道拮抗剂:阿米洛利阿米洛利适用于特发性醛固酮增多适用于特发性醛固酮增多症、不能耐受或不愿手术症、不能耐受或不愿手术的醛固酮瘤患者的醛固酮瘤患者药物治疗药物治疗药物药物选择选择泌尿外科泌尿外科高血压病史高血压病史5年年术前术前2种降压药物满意控制血压种降压药物满意控制血压术前螺内酯治疗有效术前螺内酯治疗有效术前血浆醛固酮术前血浆醛固酮/肾素浓度比值高肾素浓度比值高没有高血压家族史没有高血压家族史术后血压改术后血压改术后血压改术后血压改术后血压改术后血压改善显著的预善显著的预善显著的预善显著的预善显著的预善显著的预后因素后因素后因素后因素后因素后因素醛固酮瘤和单侧肾上腺增生者术后醛固酮瘤和单侧肾上腺增生者术后100%的患者的患者血钾正常、血压改善血钾正常、血压改善预预后后泌尿外科泌尿外科随随访访术后短期内即可复查肾素活性和醛固酮，术后短期内即可复查肾素活性和醛固酮，了解早期生化变化了解早期生化变化第一次随访术后第一次随访术后46周，主要评估血压、周，主要评估血压、电解质及有无手术并发症电解质及有无手术并发症每每6个月个月1次，连续次，连续2年以上，药物治疗年以上，药物治疗者长期随访者长期随访泌尿外科泌尿外科原发性醛固酮增原发性醛固酮增多症诊治流程多症诊治流程图图PHA(原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症)ARR(血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素浓度比值肾素浓度比值)AVS(肾上腺静脉取血肾上腺静脉取血)APA(醛固酮腺瘤醛固酮腺瘤)UNAH(单侧肾上腺增生单侧肾上腺增生)IHA(特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症)泌尿外科泌尿外科谢谢泌尿外科泌尿外科结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！56