肾上腺皮质激素类药物

肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 盐皮质激素盐皮质激素-醛固酮醛固酮 糖皮质激素糖皮质激素-氢化可的松氢化可的松 可的松可的松受促肾上受促肾上腺皮质素腺皮质素调节调节性激素性激素 -去氢表雄酮去氢表雄酮2 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 包括：短效：可的松、氢化可的松。中效：醋酸泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙。长效：地塞米松、倍他米松。外用：肤轻松、氟氢化可的松、倍氯米松、哈西奈德等。3 一、药动学一、药动学1 1、吸收吸收 易易2 2 2 2、与转运蛋白结合率高（与转运蛋白结合率高（80%80%），转转运运蛋蛋白白的的含含量量可可影影响响药药物物的的作作用用和作用时间。和作用时间。雌雌激激素素、妊妊娠娠转转运运蛋蛋白白结结合合型型代谢代谢作用时间作用时间。3 3 3 3、分布分布44 4、代谢（肝）与排泄（肾）、代谢（肝）与排泄（肾）肝，主要代谢物为肝，主要代谢物为17-17-羟类固醇羟类固醇(约占占505070%70%)与与17-17-酮类固醇酮类固醇(仅占仅占5%)5%)可可的的松松和和泼泼尼尼松松（强强的的松松）需需在在肝肝脏脏转转化化为为氢氢化化可可的的松松和和泼泼尼尼松松龙龙方方可可生生效效，外用无效外用无效 肝肝功功能能严严重重低低下下时时，不不宜宜应应用用可可的的松和泼尼松。松和泼尼松。5二、作用二、作用 特点：特点：广泛广泛 复杂复杂 与剂量有关与剂量有关 小剂量参与机体物质代谢小剂量参与机体物质代谢 大剂量产生广泛药理作用大剂量产生广泛药理作用 长期使用可产生广泛的不良反应长期使用可产生广泛的不良反应67(一一)生理作用生理作用1.1.糖代谢糖代谢升高血糖升高血糖机机理理促进糖元异生促进糖元异生减慢糖的氧化过程减慢糖的氧化过程减少外周组织对糖的摄取和利用减少外周组织对糖的摄取和利用肝外组织蛋白分解肝外组织蛋白分解糖原异生酶活性糖原异生酶活性82 2、蛋白质代谢、蛋白质代谢 促进分解促进分解 抑制合成抑制合成生长生长、消瘦、骨质疏松、消瘦、骨质疏松、伤口愈合伤口愈合等。尿酸、氨等。尿酸、氨基酸排出基酸排出负氮平衡负氮平衡3.脂肪代谢脂肪代谢促进分解促进分解抑制合成抑制合成久用胆固醇久用胆固醇脂肪重新分布脂肪重新分布形成向心性肥胖和满月脸。形成向心性肥胖和满月脸。9 4 4、影响核酸代谢、影响核酸代谢 影影响响敏敏感感组组织织中中的的核核酸酸代代谢谢影影响响各各种代谢。种代谢。5.5.水、盐代谢水、盐代谢-弱弱水钠潴留水钠潴留 骨骨质质疏疏松松低低血血钙钙促进肾对钙的排泄促进肾对钙的排泄抑制肠道对钙的吸收抑制肠道对钙的吸收6 6、其他、其他10(二二)药理作用药理作用 主要药理作用：主要药理作用：四抗四抗1 1抗炎抗炎 特点：特点：非特异性非特异性 强大强大11炎症早期炎症早期：可收缩毛细血管、渗出可收缩毛细血管、渗出、水肿、水肿、抑制白细胞浸润和吞噬功能抑制白细胞浸润和吞噬功能红、肿、红、肿、热、痛热、痛。炎症后期炎症后期：抑制纤维母细胞增生和肉芽组织形成抑制纤维母细胞增生和肉芽组织形成减轻疤痕和粘连的形成。减轻疤痕和粘连的形成。12抗炎不抗菌抗炎不抗菌 要配合使用足量、有效的抗菌药。要配合使用足量、有效的抗菌药。可降低机体的防御能力可降低机体的防御能力 在抑制炎症、减轻症状的同时，也降在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体防御功能低机体防御功能感染扩散、阻碍伤口感染扩散、阻碍伤口愈合。愈合。13 抗炎机理抗炎机理 糖皮质激素（糖皮质激素（GCSGCS）与靶细胞浆内）与靶细胞浆内的糖皮质激素受体（的糖皮质激素受体（GRGR）相结合后，影）相结合后，影响了参与炎症的一些基因转录而抑制炎响了参与炎症的一些基因转录而抑制炎症反应的某些过程，产生抗炎作用症反应的某些过程，产生抗炎作用 1415 具体的作用原理如下：具体的作用原理如下：抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2 抑制炎症介质生成抑制炎症介质生成 （白三烯、（白三烯、PG PG、血小板活化因子）、血小板活化因子）增加脂皮质素的合成及释放增加脂皮质素的合成及释放 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2 使白三烯、使白三烯、PGPG合成合成 减少。减少。16 前列腺素、白三烯合成过程前列腺素、白三烯合成过程PGPG前体物前体物花生四稀酸结合在细胞膜磷脂花生四稀酸结合在细胞膜磷脂 磷脂酶磷脂酶A A2 2 催化催化花生四稀酸游离花生四稀酸游离合成合成PGEPGE、白三稀、白三稀C4C4激激素素可可产产生生磷磷脂脂酶酶A A2 2抑抑制制蛋蛋白白脂脂皮素皮素抑制抑制 注：红色为应用激素后17 稳定溶酶体膜和肥大细胞膜稳定溶酶体膜和肥大细胞膜 阻塞溶酶体膜孔阻塞溶酶体膜孔水解酶释放水解酶释放，血，血浆、组织蛋白分解代谢产物的产生和释浆、组织蛋白分解代谢产物的产生和释放放 炎症反应炎症反应 稳定肥大细胞膜稳定肥大细胞膜组织胺释放组织胺释放 炎炎症反应症反应18增加血管张力增加血管张力血管通透性血管通透性，1 1）诱导血管紧张素转化酶生成）诱导血管紧张素转化酶生成促进促进 缓激肽降解。缓激肽降解。2 2）提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。3 3）降低透明质酸酶的活性降低透明质酸酶的活性 4 4）阻止参与阻止参与NANA、AdrAdr生物合成酶的失活生物合成酶的失活 5 5）抑制粘多糖酸酶活性抑制粘多糖酸酶活性,保护细胞间质，保护细胞间质，减少细胞间质水肿。减少细胞间质水肿。19抑制吞噬细胞的吞噬功能抑制吞噬细胞的吞噬功能抑制免疫抑制免疫 抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞向炎症区游走向炎症区游走炎症区域血管内皮细胞炎症区域血管内皮细胞上的粘附和聚集上的粘附和聚集。抑制肉芽组织形成抑制肉芽组织形成 抑制成纤维母细胞抑制成纤维母细胞DNADNA的合成、胶原蛋的合成、胶原蛋白及结缔组织中粘多糖的合成白及结缔组织中粘多糖的合成肉芽组肉芽组织形成织形成 减轻疤痕和粘连的形成。减轻疤痕和粘连的形成。20抑制细胞因子及粘附分子的产生抑制细胞因子及粘附分子的产生 细细胞胞因因子子（白白细细胞胞介介素素、巨巨噬噬细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子等等）、一一氧氧化化氮氮合合酶酶（NOSNOS）、粘粘附附分分子（子（E-E-选择素、细胞间粘附分子）选择素、细胞间粘附分子）细胞因子的功能：细胞因子的功能：1 1）能促进血管内皮细胞粘附白细胞，使其从）能促进血管内皮细胞粘附白细胞，使其从 血液渗出到炎症部位。血液渗出到炎症部位。2 2）WBC、巨噬细胞活化、巨噬细胞活化3）使血管扩张，血管通透性增加。）使血管扩张，血管通透性增加。4）刺激成纤维细胞增生及淋巴细胞增殖分化）刺激成纤维细胞增生及淋巴细胞增殖分化212 2、抗免疫作用、抗免疫作用特点：特点：强强免疫反应过程免疫反应过程2223抗免疫的原理抗免疫的原理 对免疫反应多个环节都有抑制作用。对免疫反应多个环节都有抑制作用。1 1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 2 2）抑制免疫复合物的形成）抑制免疫复合物的形成 3 3）抑制淋巴细胞）抑制淋巴细胞DNADNA合成和有丝分裂合成和有丝分裂 淋巴母细胞淋巴母细胞浆细胞、致敏淋巴细胞浆细胞、致敏淋巴细胞24 4 4）破坏参与免疫反应的淋巴细胞）破坏参与免疫反应的淋巴细胞 5 5）抑制补体参与免疫反应）抑制补体参与免疫反应 6 6）抑制抗原）抑制抗原-抗体反应抗体反应抑制肥大细胞脱抑制肥大细胞脱颗粒现象颗粒现象 炎症物质释放炎症物质释放 减轻效应减轻效应期的免疫性炎症（过敏性症状）反应。期的免疫性炎症（过敏性症状）反应。小剂量抑制细胞免疫，大剂量使抗体生小剂量抑制细胞免疫，大剂量使抗体生成成抑制体液免疫。抑制体液免疫。25 抑制免抑制免 疫反应疫反应有利方面有利方面：治疗自身免疫性、过敏疾病。不利方面：不利方面：抵抗力抵抗力病人易于感染病人易于感染263 3、抗内毒素作用、抗内毒素作用n n内毒素来源：菌n n产生方式：胞壁成分，菌体裂解后释放n n成分：脂多糖（LPS）n n性质：稳定，耐高温n n抗原性：弱，不能经甲醛处理制成类毒素。n n毒性作用：较弱，作用相似，临床表现类同（发热，微循环障碍，休克等）27内毒素的毒性作用1n n发热反应发热反应：内毒素单核巨噬细胞，中性粒细胞释放内源性致热原体温调节中枢发热。n n白细胞反应白细胞反应：刺激骨髓释放白细胞外周白细胞增多。伤寒杆菌例外(WBC )28内毒素的毒性作用2n n微循环障碍，休克微循环障碍，休克：内毒素刺激血管活性物质的释放 例：内毒素性休克（青霉素导致）n n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)：内毒素激活凝血因子，广泛性小血管内凝血。凝血因子消耗后又激活纤溶酶，皮肤粘膜及内脏出血。29原理：原理：稳定细胞膜稳定细胞膜阻止内毒素阻止内毒素进入细胞内进入细胞内 致热原、各种水解酶释放致热原、各种水解酶释放 减少内毒减少内毒素对机体的损害。素对机体的损害。提高机体对内毒素的应激能力提高机体对内毒素的应激能力降温作用：降温作用：降低体温调节中枢对致热原降低体温调节中枢对致热原的敏感性。的敏感性。304 4抗休克抗休克除与以上三抗有关外，还与下列因素有关：除与以上三抗有关外，还与下列因素有关：1 1）稳稳定定溶溶酶酶体体膜膜，减减少少心心肌肌抑抑制制因因子子(MDF)(MDF)的形成有关。的形成有关。31322 2）降降低低血血管管对对某某些些缩缩血血管管活活性性物物质质（NENE、AdrAdr、ADHADH等等）的敏感性，改善微循环。）的敏感性，改善微循环。3 3）解解除除血血管管痉痉挛挛，改改善善微微循循环环，有有利利于于休休克症状的改善。克症状的改善。33 5 5、其他作用、其他作用 1 1）血液系统：）血液系统：（1 1）使使RBCRBC、PTPT、Hb Hb、纤维蛋白原、纤维蛋白原。（2 2）中性粒细胞）中性粒细胞 促进骨髓释放、但抑制促进骨髓释放、但抑制其其游出、吞噬功能。游出、吞噬功能。（3）淋巴细胞）淋巴细胞 胸腺萎缩、胸腺萎缩、淋巴淋巴 组织退化。组织退化。（4）单核细胞单核细胞、嗜酸性嗜酸性粒细胞粒细胞。342 2）兴奋中枢神经系统）兴奋中枢神经系统 出现欣快、激动、失眠，大剂量引出现欣快、激动、失眠，大剂量引起惊厥。起惊厥。3 3）消化系统：）消化系统：使胃酸和胃蛋白酶分泌使胃酸和胃蛋白酶分泌 大剂量大剂量可诱发溃疡或加重溃疡。可诱发溃疡或加重溃疡。35三、临床用途三、临床用途 1 1、肾上腺皮质功能不全、肾上腺皮质功能不全（替代疗法）（替代疗法）脑垂体前叶功能减退症、急慢性肾脑垂体前叶功能减退症、急慢性肾上腺素皮质功能减退症及肾上腺切除术上腺素皮质功能减退症及肾上腺切除术后。后。2 2、严重感染和炎症、严重感染和炎症 1 1）严重急性感染）严重急性感染 如中毒性肺炎、中毒性痢疾、暴发性如中毒性肺炎、中毒性痢疾、暴发性流脑及败血症等。流脑及败血症等。36 应与足量有效的抗菌药物合用应与足量有效的抗菌药物合用 病毒性疾病（重症肝炎、乙型脑炎病毒性疾病（重症肝炎、乙型脑炎 等）原则上不用激素。等）原则上不用激素。2 2）避免或减轻重要器官炎症后遗症。）避免或减轻重要器官炎症后遗症。如胸膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜如胸膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等，早期使用可减轻粘连及疤痕形成炎等，早期使用可减轻粘连及疤痕形成而引起的功能障碍。而引起的功能障碍。37 3 3、过敏性及自身免疫性疾病、过敏性及自身免疫性疾病 1 1）自身免疫性疾病）自身免疫性疾病 2)2)异体皮肤和器官移植手术异体皮肤和器官移植手术 3 3）过敏性疾病）过敏性疾病38 4 4、抢救休克、抢救休克 可改善症状，但要配合病因治疗可改善症状，但要配合病因治疗 感染性中毒性休克：感染性中毒性休克：应用足量有效的抗菌药物的同时，应用足量有效的抗菌药物的同时，应早期、大量、短期突击使用可缓解危应早期、大量、短期突击使用可缓解危象。象。过敏性休克：过敏性休克：在使用在使用AdrAdr的基础上，加用激素有良的基础上，加用激素有良好的协同作用。好的协同作用。39 心源性休克：心源性休克：须配合强心苷治疗。须配合强心苷治疗。低血容量性休克：低血容量性休克：在补液后，效果不佳者，可合用大剂在补液后，效果不佳者，可合用大剂量激素。量激素。405 5、血液系统疾病、血液系统疾病 急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、粒粒细细胞胞减减少少、血血小小板板减减少症、过敏性紫癜等。少症、过敏性紫癜等。疗效短暂易复发疗效短暂易复发6 6、局部作用、局部作用 治疗皮肤病治疗皮肤病 对对天天疱疱疮疮及及剥剥脱脱性性皮皮炎炎等等严严重重病例需全身性给药。病例需全身性给药。41四、不良反应四、不良反应 1 1、长期大剂量使用引起的不良反应、长期大剂量使用引起的不良反应 1 1）类肾上腺皮质功能亢进症：）类肾上腺皮质功能亢进症：以以三大代谢混乱三大代谢混乱为主要表现为主要表现 用药期间采用低糖、低盐、高蛋白饮用药期间采用低糖、低盐、高蛋白饮食及加服氯化钾等措施。食及加服氯化钾等措施。停药症状可自行消退。停药症状可自行消退。4243 2 2）诱发或加重感染）诱发或加重感染 抗抗炎炎不不抗抗菌菌，尚尚可可降降低低机机体体防防御御功功能能有有利利病病菌菌的的生生长长繁繁殖殖静静止止期期或或潜潜在在的感染扩散、恶化。的感染扩散、恶化。3 3）诱发或加重潰疡）诱发或加重潰疡 原因：原因：抑制蛋白合成抑制蛋白合成潰疡愈合潰疡愈合 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗 力。力。44 4 4）心血管系统并发症：）心血管系统并发症：长期使用可引起高血压和动脉硬化长期使用可引起高血压和动脉硬化 5 5）延缓伤口愈合，引起骨质疏松、肌肉萎）延缓伤口愈合，引起骨质疏松、肌肉萎 缩等缩等 是由于促进蛋白质分解，抑制合成，增是由于促进蛋白质分解，抑制合成，增 加钙、磷的排泄有关。加钙、磷的排泄有关。6 6）抑制生长发育）抑制生长发育 7 7）诱发精神病）诱发精神病 45 2 2、停药反应、停药反应 1 1）肾上腺皮质萎缩和机能不全）肾上腺皮质萎缩和机能不全长期用药，突然停药时产生长期用药，突然停药时产生原因：原因：长长期期外外用用激激素素血血浆浆糖糖皮皮激激素素负负反反馈馈抑抑制制垂垂体体分分泌泌ACTH ACTH 肾肾上上腺腺皮皮质萎缩质萎缩 46 2 2）停药反跳现象）停药反跳现象 在症状得到控制或缓解后，突然停在症状得到控制或缓解后，突然停药或减量太快药或减量太快原病复发或恶化，称原病复发或恶化，称为反跳现象。为反跳现象。47五、禁忌症五、禁忌症*抗菌药物不能控制的细菌或真菌感染抗菌药物不能控制的细菌或真菌感染*活动性消化性潰疡和新近胃肠吻合术活动性消化性潰疡和新近胃肠吻合术*骨质疏松骨质疏松*妊娠早期妊娠早期*糖尿病糖尿病*角膜溃疡角膜溃疡*高血压高血压*精神病及癫痫等精神病及癫痫等48 用法和疗程：用法和疗程：1 1）大剂量突击疗法）大剂量突击疗法 适用于严重感染适用于严重感染-中毒性休克及各种中毒性休克及各种休克休克 连用连用3 3日日 氢化可的松静滴，首次氢化可的松静滴，首次200200300mg300mg，一，一日量达日量达1g1g以上，病情缓解后，改口服以上，病情缓解后，改口服泼泼尼松尼松；也有人主张超大剂量氢化可的松；也有人主张超大剂量氢化可的松治疗，静注一次治疗，静注一次1g1g，一日，一日4 46 6次。次。49 2 2）一般剂量长期疗法）一般剂量长期疗法：适用于自身免疫性疾病、血液病适用于自身免疫性疾病、血液病 用于肾病综合征、顽固性支气管哮喘、用于肾病综合征、顽固性支气管哮喘、结缔组织病、中心视网膜炎、淋巴细胞结缔组织病、中心视网膜炎、淋巴细胞白血病及各种恶性淋巴瘤等白血病及各种恶性淋巴瘤等 泼尼松泼尼松，口服，口服 10 1020mg20mg，每日三次，每日三次，获效后，逐渐减量，以能控制症状之剂获效后，逐渐减量，以能控制症状之剂量维持，疗程量维持，疗程0.50.51 1年或更长。年或更长。50 3 3）小剂量替代疗法）小剂量替代疗法：适用于皮质功能减退症适用于皮质功能减退症 用于阿狄森氏症、垂体前叶功能减退症用于阿狄森氏症、垂体前叶功能减退症及肾上皮质次全切除术后及肾上皮质次全切除术后 一般用可的松每日一般用可的松每日12.512.525mg25mg或氢化可或氢化可的松每日的松每日101020mg20mg的维持量。的维持量。51 4 4）间日疗法）间日疗法：适用于需长期服药的某些患者适用于需长期服药的某些患者 将一日或二日的总量隔日上午将一日或二日的总量隔日上午（8 81010时）一次服完。时）一次服完。是根据皮质激素分泌具有昼夜是根据皮质激素分泌具有昼夜节律性调节规律而定。节律性调节规律而定。5253优点：优点：在分泌高潮时服用较大剂量的在分泌高潮时服用较大剂量的皮质激素，对肾上腺皮质功能负皮质激素，对肾上腺皮质功能负反馈性抑制较小。反馈性抑制较小。54结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！55