胎心监护课件--

胎心监护课件胎心监护课件-胎心音监护v胎心听诊v胎儿心电图v电子胎心监护v1内监护v2外监护一、胎心监护的重要意义v1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。v2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。胎心监护已经普遍应用，经胎心监护已经普遍应用，经过过5050年的临床观察带给我们许多年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题值得探讨的问题 支持者支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率认为它可降低新生儿病率和死亡率反对者：反对者：认为它可明显增加剖宫产率认为它可明显增加剖宫产率临床医生最希望临床医生最希望FHRMFHRM能解决能解决 2 2个问题：个问题：v作为一种筛选试验：发现重度窒息作为一种筛选试验：发现重度窒息 的胎儿的胎儿v 能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科 医生及时处理医生及时处理（很快，（很快，FHRM得到广泛使用）得到广泛使用）外部外部间接间接 超声波传送器超声波传送器 压力传送器压力传送器内部内部直接直接 胎儿心电图、心率描记器胎儿心电图、心率描记器 压力传送器压力传送器 电子线路、计算机处理电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录打印输出、存储等记录1信号检测信号检测处理处理 记录记录 （Ultrasound Transducer）vv方法：方法：透明凝胶（透明凝胶（GelGel）涂于转送器）涂于转送器 增加胎心音传导增加胎心音传导vv原理：原理：胎儿心脏壁胎儿心脏壁oror瓣膜的运动超声波瓣膜的运动超声波 通过胎儿及母体组织通过胎儿及母体组织 传递到转传递到转 送器送器DopplerDopplerDopplerDoppler：传递和接收折射波频率的差异传递和接收折射波频率的差异传递和接收折射波频率的差异传递和接收折射波频率的差异 称为称为称为称为DopplerDopplerDopplerDoppler2正常范围胎心率 典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。二、几个基本定义v1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。v-胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。v-胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为6次。v2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为-。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。变异减少的迟发减速变异减少的迟发减速LD变变异异减减少少（振振幅幅4bpm）的的迟迟发发减减速速，基基线线尚尚在在正正常常范范围围内内（140bpm）。伴伴有有基基线线增增高高及及变变异异减减少少的的连连续续迟迟发发减速是胎儿缺氧的表现减速是胎儿缺氧的表现。突变图形多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。它是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25bpm20bpm基线变异及基线率是否正常基线变异及基线率是否正常（110-160bpm110-160bpm）有无胎动后有无胎动后FHRFHR加速加速有无宫缩时（后）有无宫缩时（后）FHRFHR下降下降分析各种下（减速）类型分析各种下（减速）类型分析分析FHRFHR基本变异类型基本变异类型结论（结合临床）结论（结合临床）临床上怎么判断临床上怎么判断？胎心一过性变化（减速）的几种情况早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（50bpm），恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇吸氧而改变。如图示：v变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。如下图示：v晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。如下图：NST试验v-无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。于34周以上进行。v试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。v试验前测血压，试验中每10分钟测1次。v取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。v将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。v由于胎儿的醒-睡周期为20-40分钟，所以，NST常规监护的时间为20分钟。v胎心律基线160bpm持续达10分钟者需测孕妇体温计脉搏。试验方法 胎心率基线110160 bpm；20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动，胎动时胎心率加速幅度15 bpm，持续时间15秒；胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常 的自发宫缩不出现减速现象。出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无 胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重 复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。胎心率基线110160 bpm；监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速；伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；胎儿醒睡周期不明显；须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降 压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。符合下列任何一条应列为NST可疑型：在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎动；胎心加速幅度15bpm，持续15秒；基线变异减弱；胎心率基线水平异常(160bpm或110bpm)存在自发性变异减速。v临床意义及处理v（1）反应型 提示胎儿中枢神经系统发育良好，99以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。建议：重复NST次数，每天1-2次。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。必要时CST检测胎儿宫内储备功能。（2）无反应型 提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。建议：重复NST次数或延长监护时间至120分钟。应用各种方法刺激胎儿。如2次NST无反应可行OCT 或CST检测。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。v项目评分vv012v基线率（bpm）100100119或160120160v振幅（bpm）559或301030v胎动时胎心率上升10101515v（秒）v胎动时胎心率改变10101515v（bpm）v胎动次数0123v结果：14分为无反应型，57分为可疑型，810分为反应型。NST评分法OCT试验vOCT试验又称宫缩应激试验（contractionstresstest,CST）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异减少，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提示胎盘功能减退；若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为OCT阴性，提示胎盘功能良好，一胎儿周内无死亡危险。操作方法v试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。v试验前测血压，试验中每10分钟测1次。v取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。v将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。v先行NST1020分钟。v静点缩宫素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度为0.5mU/min。v每15分钟调整滴速（增加1/41倍），直至每10分钟内出现3次宫缩，强度中等，每次持续40秒。适应症v所有的高危妊娠病人临产后均需监护。v产程中出现的异常情况（羊水胎粪污染、听诊胎心异常、产程异常）v无反应者。禁忌症v前置胎盘或不明原因的产前出血者v既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫。v多胎妊娠v羊水过多或过少v先兆早产或有早产史及宫颈松弛症v怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者v胎膜早破、不希望近期分娩者。判断标准vOCT阴性：v1.胎心率基线变异正常，或胎动后有胎心加速。v2.每10分钟由3次宫缩，持续40，均无晚期减速出现。vOCT阳性v1.多次宫缩后重复出现晚期减速，或多发重度变异减速。v2.胎心率基线变异减少或消失，或胎动后无胎心加速。vOCT可疑v1.胎心率基线率异常，如心动过缓或心动过速。v2.间断出现晚发减速v3.出现散发性变异减速，或频发早发减速。v过强刺激：宫缩过强过频，每1分钟出现1次或持续60秒，并出现晚期减速。v不满意：不能促发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率记录不清。临床意义及处理vOCT阴性：提示胎盘储备功能良好，约99%的胎儿一周内宫内安全，此期间必须检测NST。vOCT阳性：多提示胎盘功能减退，约50%的胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分。v建议处理：v1.停止缩宫素，必要时给予宫缩抑制剂v2.改善全身情况，即改变体位、吸氧等，如经治疗仍无改善，应终止妊娠v3.结和病史、BPS、羊水量与性质等进行处理v4.同时NST无反应型，胎心基线变异消失者，胎儿预后差，应终止妊娠v5.OCT可疑，应24小时内重复，约50%转为阴性。CST评分法评分法v项目评分项目评分012v基线率（基线率（bpm）100或180100119或或120160v16v胎心率基幅度胎心率基幅度559或或301030v（bpm）v线变异性线变异性 频率频率2266v（cpm）v胎心率增速胎心率增速无周期性散在性周期性散在性v胎心率减速胎心率减速LDvVD+其他VD无v结果：结果：14分为阳性，分为阳性，57分为可疑，分为可疑，810分为阴性。分为阴性。v当总分为当总分为14分，提示胎儿在宫内已缺氧；分，提示胎儿在宫内已缺氧；57分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧v阶段；阶段；810分时，一般多提示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。分时，一般多提示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。胎头拨露时ED与VD混合早发减速如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50bpm80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压胎儿缺氧可能产时减速1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。3、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例。终末减速在胎儿即将娩出时，由于脐带及胎头可能极度受压，胎心率变化急剧，也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其是当基线变异消失时更加严重。正弦图形在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。重度变化减速胎心率下降至6070bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变化减速，是急性胎儿窘迫的代表。主要原因为严重脐带压迫。若脐带受压时间程序过久或反复被压，可在短时间内形成代谢性酸中毒，使变异消失，并可能出现迟发减速的特征。重度心动过缓1、胎心率在100bpm以下，持续时间超过510分钟以上。2、可能由于重度胎盘机能不足、仰卧位低血压综合症、宫缩过强、脐带受压（尤其是脐带脱垂以及胎盘早剥引起，是胎儿缺氧的严重表现。若解除原因和给予吸氧后不改善，多半为胎心濒危的表现。3、第二产程中，胎心率由正常突然降至80bpm不回升，多因胎儿在下降旋转过程中突然脐带受压，情况紧迫，要在815分钟内促胎儿娩出。镇静药对监护图影响图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿缺氧。脐带绕颈监护图脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。羊水过少脐带受压羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压。NST常为无反应型，一旦偶发宫缩，多有伴随宫缩的迟发减速发生。进入产程后子宫收缩，脐带受压不可避免，频发各种变化减速为特点，缺氧继续加重，便可发生迟发减速。于第二产程常致重度心动过缓，是胎儿危急征兆。图A：轻度宫缩，多发VD。图B：连续出现VD。图C：胎儿娩出前记录，FHR降为80bpm不回升，是脐带严重受压的表现。