胆囊结石的中西医诊治

胆囊结石的中西医诊治胆囊结石的中西医诊治胆道解剖生理胆囊管开口变异胆囊的生理n浓缩功能:浓缩胆汁510倍。n排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩n分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。n胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆道疾病特殊检查:B超nB超型超声波检查:首选n适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。n检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食n检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体n光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。nB超对胆囊结石的准确率为9298%。X线检查nCT和MRI胆石病cholelithiasis流行病学n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见n4F征:Female,Forty,Fat,Fetationn近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石n胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。胆石病因n胆道感染:n代谢因素:n胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆石的类型n胆固醇结石:n80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。n胆色素结石:n75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。n混合性结石:n60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acutecholecystitisn胆囊炎与胆石症常合并存在。n90以上胆囊炎属结石性的。胆囊炎的病因n梗阻因素:n感染因素:主要为大肠杆菌。n化学性因素:n高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。n其他因素:n如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；n创伤、手术等。急性胆囊炎病理n单纯性胆囊炎:n化脓性胆囊炎:n坏疽性胆囊炎n胆囊穿孔临床表现n胆绞痛:n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n胃肠道症状:n腹胀、恶心、呕吐、嗳气n继发性病变:nMirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n感染中毒症状:n寒战高热、中毒性休克。T、P、WBCn胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3体征nMurphy征阳性:n在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。n腹膜刺激征。n可扪及肿大胆囊。n黄疸。B超nB超:光团和声影。n准确率9298%。n术中B超胆囊胆囊造影造影慢性胆囊炎chroniccholecystitisn继发于急性胆囊炎。n多次发作、长期慢性炎症n胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连n胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液nB超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影n慢性胆石胆囊炎均应择期手术胆石胆囊炎治疗n手术治疗:n开腹手术:损伤大、但适应征广n腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎n急诊手术宜在发病48小时以内施行。胆囊切除术n胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。n胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)。n胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。n胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛n感染和胆囊发炎胆囊炎n妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞n以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。n今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。laparoscopiccholecystectomy,LCn如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。n大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动。电视腹腔镜手术的适应症n急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作n良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉n慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石n肝囊肿、脾良性增大n子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎n阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理n高选迷切、胰腺炎包膜切开减压n腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除n腹痛，腹块的诊断n肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。非手术治疗n急性胆囊炎n禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。n震波碎石已不用。n慢性胆囊炎去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。胆囊息肉样病变n肿瘤性:腺瘤、腺癌n非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生nB超见回声光团，不伴声影n大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除胆结石有以下十大诱发因素n(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。n(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。n(3)女性激素增高者。n(4)肥胖及体力活动减少者。n(5)胆囊及胆道感染者。胆结石有以下十大诱发因素n(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。n(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。n(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。n(9)遗传。n(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。胆囊结石患者的日常饮食应注意什么n胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。n慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。胆囊炎、胆石症n规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。n饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。n不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。n还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。胆囊炎、胆石症n一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。n严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。n平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。n一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。n急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。切除胆囊能诱发癌症吗？n有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。n另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。切除胆囊能诱发癌症吗？n对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。切除胆囊能诱发癌症吗？n我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。胆囊炎的中医诊断及治疗 中医虽无急性胆囊炎及慢性胆囊炎的病名，但早在内经便有相关论述。灵枢五邪曰“:邪在肝，则两胁中痛。”素问缪刺论曰“:邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”灵枢本藏谓“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”故根据临床表现，急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”范畴3-4。慢性胆囊炎日久迁延难愈，可致胆囊萎缩 5。38一、辩证分型(一)急性胆囊炎证型分类：1.胆腑郁热证主症：持续右胁部剧烈灼痛或绞痛；胁痛阵发性加剧，甚则痛引肩背。次症：口苦口黏；恶心呕吐；发热恶寒；身目明显黄染；小便短赤，大便秘结；舌质红，苔黄或厚腻；脉滑数。主症2项加次症2项即可诊断。39n2热毒炽盛证n主症：持续高热；右胁疼痛剧烈；胁痛拒按。n次症：身目发黄，黄色鲜明；大便秘结，小便短赤；烦躁不安；舌质红绛，舌苔黄燥；脉弦数。n主症2项加次症2项即可诊断。40（二）慢性胆囊炎证型分类n1.肝胆气滞证n主症：右胁胀痛或隐痛；疼痛因情志变化而加重或减轻。n次症：厌油腻；恶心呕吐；脘腹满闷；嗳气频作；舌质淡红，舌苔薄白或腻；脉弦。n主症2项加次症2项即可诊断。41n2.肝胆湿热证n主症：胁肋疼痛，或胀痛或钝痛；口苦咽干。n次症：身目发黄；身重困倦；脘腹胀满；小便短黄；大便不爽或秘结；舌质红，苔黄或厚腻；脉弦滑数。n主症2项加次症2项即可诊断。42n3.胆热脾寒证n主症：胁肋疼痛，或胀痛或紧痛；恶寒发热。n次症：口干口苦、恶心欲呕；腹部胀满、大便溏泄；肢体疼痛，遇寒加重；舌质淡红，苔薄白腻；脉弦滑。n主症2项加次症2项即可诊断。43n4.气滞血瘀证n主症：右胁疼痛，胀痛或刺痛；口苦咽干。n次症：胸闷，善太息；右胁疼痛夜间加重；大便不爽或秘结；舌质紫暗，苔厚腻；脉弦或弦涩。n主症2项加次症2项即可诊断。44n5.肝郁脾虚证n主症：右胁胀痛，情志不舒；腹胀便溏。n次症：倦怠乏力；腹痛欲泻；善太息；纳食减少；舌质淡胖，苔白；脉弦或弦细。n主症2项加次症2项即可诊断。45二、临床治疗（一）治则n胆囊炎的治疗按照“急则治标，缓则治本”的原则。治疗大法是：疏肝利胆。急性胆囊炎常用清热化湿、通腑利胆法，清热解毒、通腑泻火法治疗；慢性胆囊炎常用疏肝利胆、理气解郁法，清热利湿、利胆通腑法，疏利肝胆、温寒通阳法，理气活血、利胆止痛法，疏肝健脾、柔肝利胆法，养阴柔肝、清热利胆法治疗。中医治疗目标：控制症状，消除炎症；缩短病程，减少复发；降低并发症发生率。46n（一）急性胆囊炎的分型论治n（1）胆腑郁热证n治法：清热利湿，行气利胆。n主方：大柴胡汤（伤寒论）加味。n药物：柴胡，黄芩，大黄（后下），枳实，赤芍，半夏，生姜，厚朴，茵陈，栀子，金钱草。n（2）热毒炽盛证n治法：清热解毒，通腑泻火。n主方：茵陈蒿汤（伤寒论）合黄连解毒汤（外台秘要）加减。n药物：茵陈，栀子，大黄，黄连，黄芩，延胡索，金银花，蒲公英，金钱草，丹皮，赤芍47n（二）慢性胆囊炎的分型论治n（1）肝胆气滞证n治法：疏肝利胆，理气解郁。n主方：柴胡疏肝散（景岳全书）加减。n药物：柴胡，香附，川芎，枳壳，白芍，黄芩，金钱n草，郁金，青皮，甘草。n（2）肝胆湿热证n治法：清热利湿，利胆通腑。n主方：龙胆泻肝汤（医方集解）加减。n药物：龙胆草，黄芩，栀子，泽泻，柴胡，车前子，n大黄（后下），甘草，金钱草。（3）胆热脾寒证n治法：疏利肝胆，温寒通阳。n主方：柴胡桂枝干姜汤（伤寒论）加减。n药物：柴胡，桂枝，干姜，黄芩，栝楼根，生牡蛎，白术，郁金，金钱草，炙甘草。（4）气滞血瘀证n治法：理气活血，利胆止痛。n主方：血府逐瘀汤（医林改错）加减。n药物：当归，生地，桃仁，红花，枳壳，柴胡，川芎，川楝子，郁金，鸡骨草，延胡索，五灵脂，甘草。（5）肝郁脾虚证n治法：疏肝健脾，柔肝利胆。n主方：逍遥散（太平惠民和剂局方）加减。n药物：当归，白芍，柴胡，茯苓，白术，甘草，陈皮，郁金，金钱草。（6）肝阴不足证治法：养阴柔肝，清热利胆。主方：一贯煎（续名医类案）加味。药物：生地，沙参，麦冬，当归，枸杞子，川楝子，郁金，鸡骨草。n 胆囊炎的随症加减用药胆囊炎的随症加减用药热象重者，加虎杖、鸡骨草、紫花地丁；胆囊结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金；急躁易怒者，加夏枯草、钩藤、珍珠母；嗳气者，加佛手、绿萼梅、香椽皮、代赭石；小便黄赤者，加滑石、车前草、白茅根、通草；恶心呕吐甚者，加姜半夏、姜竹茹；大便干燥者，加槟榔、芒硝；头目眩晕者，加钩藤、菊花、白蒺藜；泛酸烧心者，加乌贼骨、瓦楞子等n 胆囊炎常用中药胆囊炎常用中药n（1）清热解毒药：蒲公英、金银花、栀子、紫花地n丁、穿心莲。n（2）清热燥湿药：龙胆草、黄芩、黄连、黄柏。n（3）利湿退黄药：虎杖、鸡骨草、茵陈。n（4）利胆排石药：金钱草、海金沙、郁金、鸡内金。n（5）疏肝理气药：柴胡、青皮、香附。n（6）行气止痛药：川楝子、延胡索。n（7）活血化瘀药：川芎、莪术、五灵脂、丹参、三n七、赤芍。n（8）健脾益气药：党参、白术。n（9）滋养阴津药：生地、麦冬、沙参。n（10）通腑泻下药：大黄、枳实、芒硝。中医药适宜技术疗法n1针刺疗法n(1)取穴：日月、期门、肝俞，配内关、阳陵泉、太冲。手法：针用泻法(取左侧卧位，均针右侧)，每5分钟行针一次，留30分钟。随证加减：高热不退可加合谷、曲池、大椎；恶心、呕吐可加足三里、中脘。n(2)主穴：右胆俞、日月、中脘；右胆俞、期门、日月。配穴：足三里(或胆囊穴)、阳陵泉、丘墟、太冲。手法：每次取主穴和12对配穴，针用泻法，留针30分钟，每35分钟行针一次，每日治12次。随证加减：绞痛加合谷；呕吐加内关；高热加曲池；黄疸加至阴。n(3)体针主穴为阳陵泉、胆囊穴、足三里，配穴为章门、期门、曲池、合谷，强刺激，加留针，每日针刺一次，每次选45穴，留针30分钟，57日为一疗程。2耳针疗法n(1)取穴：神门、交感、肝、胆、胰区、十二指肠。方法：取反应敏感的耳穴23对，重刺激，留针30分钟，每日12次；也可用电针或于上述穴区埋针或压王不留行籽，每23天换一次。平时自行用手按捏留针(压丸)处12分钟，每日35次。n(2)取皮质下交感、胰穴、胆穴，中等刺激后留针或埋针。n(3）处方：神门、胰胆、肝、肩。配穴：交感、内分泌、十二指肠、脾。操作：以主穴为主，再选择12个反应明显的备用穴而行针刺法。重刺激，留针3060分钟，留针期间间断刺激。根据发作与否，每日13次，715日为一疗程。3.电针疗法n主穴：日月、期门、右胆俞、中脘（均连阴极）。配穴：足三里、阳陵泉、胆囊穴、太冲、内关（均连阳极）。方法：取主穴和配穴12对，进针得气后，接G-6805治疗机，用疏密波，强度由弱到强，以耐受为度，每次3060分钟，每日12次（起针后服50%硫酸镁40毫升有助排石）。10次为一个疗程。4.穴位埋针法n处方：期门透章门、巨阙透上脘、九椎透十椎（夹脊右侧）、肝俞透胆俞。操作：选用28号0.53寸毫针，局部常规消毒，针刺得气后，用胶布将针柄固定于皮肤，埋藏23天。在埋藏期间，注意埋针部位有无刺痛，如有刺痛感，即将针拔出。5灸法n(1)处方：阳陵泉、期门、日月、肝俞、胆俞、太冲、足临泣。发热加大椎、曲池、合谷；绞痛加丘墟、足三里；胸满加膈俞、内关、丰隆。操作：用灸条在以上穴位处施以雀啄灸，以皮肤潮红为度，每穴施灸10分钟，每日两次，7日为一疗程。n(2)处方：神阙穴。操作：将食盐研细后经锅炒制，取5l0克，艾炷数壮，汤匙一把。治疗时令患者仰卧露腹，将食盐均匀地铺于脐中，厚约03厘米，直径23厘米。上置艾炷一壮，点燃，待烧至刚有温热感时用汤匙压灭其火(注意不宜烧得太过和压得过猛，以防烫伤)，脐部会有较明显的烧灼感，向腹中扩散。每日一次，直至疼痛缓解或压痛减轻为止。2024/5/36拔罐法处方；肝俞、胆俞。操作：用中型火罐对准穴位用闪火法将罐拔于穴位处，留罐20分钟，每日两次，5日为一疗程。7三棱针法处方：前腹正中线及旁开2寸线上自剑突下或肋弓下到肚脐的经穴。操作：局部常规消毒，以左手拇食指捏起皮肤，右手持三棱针快速直刺一分，针刺后，每穴挤出血3滴。每日一次，5日为一疗程。8梅花针疗法处方：阿是穴、背腧穴、夹脊穴。操作：局部常规消毒，用梅花针中度叩击，以皮肤红润少量出血为度。每日一次，7日为一疗程。n9推拿疗法n处方：日月、中脘、胆俞、肝俞。操作：患者取仰卧位，点按右侧日月穴，以患者能忍受为度，约3分钟，再将两手置于胸肋部，自内向外搓揉约36次。在中脘穴上做一指禅推法3分钟，再用掌由上至下轻轻推揉腹部36次。患者俯卧位，点按双侧胆俞、肝俞，每穴约3分钟，再用掖法沿膀胱经背腧穴由上至下掖3遍。每日一次，7次为一疗程。n10中药敷贴法n处方：山栀10克，生大黄10克，芒硝10克，冰片1克，乳香3克。操作：上药共研细末，为一次量。加蓖麻油30毫升，75乙醇溶液10毫升，蜂蜜适量，调成糊状，敷于胆囊区。每天一次，每次可保持812小时。用至腹胁疼痛缓解而不拒按为止。一般外敷即觉舒适，数分钟后疼痛即开始减轻，在3060分钟内疼痛减轻更为显著。本散外敷后，如使用较久，少数患者局部皮肤可起红色皮疹作痒，停药即可逐渐消失，一般不必作特殊处理。n11.穴位注射n取穴：胆俞、足三里、中脘、胆囊穴。方法：取12穴，每穴注入10葡萄糖注射液5毫升，或当归液(或红花液)12毫升，进针得气后，强力快速注入，每日12次。n12药茶疗法n(1)处方：玉米须50克，蒲公英、茵陈各25克。用法：上药放入砂锅中，加水适量，煎沸5分钟，取汁倒入茶杯，代茶饮用。每日一剂，可频频饮用。n(2)处方：金钱草、败酱草、茵陈各30克，白糖适量。用法：前3味药放入盛有开水的保温瓶内，浸泡30分钟后，取汁倒入茶杯，加入白糖，代茶饮用。每日一剂，频频饮服。n(3)处方：青皮9克，郁金10克，茵陈15克。用法：上药放入砂锅内，加水500毫升，煎沸15分钟，取汁倒入茶杯，代茶饮用。每日一剂，频频饮服。（摘自急症中西医诊疗技术）D4