肝硬化课件、习题

肝硬化课件、习题肝硬化课件、习题正常肝脏正常肝脏肝肝 硬硬 化化 临床病理讨论临床病理讨论 男性，男性，50岁。岁。肝区隐痛肝区隐痛2年多，双下肢反复年多，双下肢反复 水肿水肿8月，复发加重伴乏力，月，复发加重伴乏力，腹胀腹胀20天入院。天入院。2年多前开始不明原因出现年多前开始不明原因出现肝区疼痛肝区疼痛，为持，为持 续隐痛、伴续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：左颈部和面部见多个体格检查：左颈部和面部见多个蜘蛛状血管蜘蛛状血管 痣痣。右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，质韧。右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，质韧。脾大脾大，腹腔积液腹腔积液征阳性，双下肢征阳性，双下肢凹陷性水肿凹陷性水肿。入院后经入院后经保肝、利尿、支持保肝、利尿、支持等对症治疗。等对症治疗。于入院后于入院后2周突发周突发呕血呕血，抢救无效死亡。，抢救无效死亡。尸体解剖发现：口、鼻腔内有尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体血性液体，胃，胃及空肠内约及空肠内约2000ml咖啡色液体咖啡色液体，胃底食管下段，胃底食管下段静脉曲张，并见一破口静脉曲张，并见一破口，长约，长约1cm。肝：体积肝：体积小、质硬、表面为小、质硬、表面为0.10.5cm不等的细小均匀不等的细小均匀的结节。的结节。镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小 不等的不等的假小叶假小叶，假小叶间纤维结缔组织内，假小叶间纤维结缔组织内 见见淋巴细胞淋巴细胞浸润，肝细胞广泛浸润，肝细胞广泛变性变性、小灶、小灶 性性坏死坏死。脾：脾：大、重大、重450g、暗红色，切面有较、暗红色，切面有较 多多血液流出血液流出。腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有淡黄淡黄 色液体色液体1000ml。其余各脏器除双肺胸膜广。其余各脏器除双肺胸膜广 泛陈旧性粘连外，未见明显异常。泛陈旧性粘连外，未见明显异常。（1）请写出）请写出病理诊断病理诊断和分析和分析死亡原因死亡原因。（2）用脏器病变解释临床表现：）用脏器病变解释临床表现：鼻和牙龈鼻和牙龈出血出血、呕血呕血、腹腔积液腹腔积液。幻灯片幻灯片5 答题：答题：1、门脉性肝硬化门脉性肝硬化：（1）食管下段静脉曲张破裂出血；（2）胃及小肠内积血2000ml；（3）淤血性脾大。2、陈旧性胸膜炎陈旧性胸膜炎。3、肝硬化肝功能不全、凝血机制降低 鼻、牙龈出血；肝硬化门脉高压腹腔 积液、食管下段静脉曲张破裂呕血。幻灯片幻灯片38 肝硬变肝硬变(liver cirrhosis)是由于是由于反复交替反复交替发生的发生的弥漫弥漫性肝细胞性肝细胞变性、坏死变性、坏死，继而出现，继而出现纤维组织增生纤维组织增生和和肝细胞结节状再肝细胞结节状再生生，导致的肝结构改建，肝，导致的肝结构改建，肝变硬、变硬、变形变形而形成。而形成。肝肝硬硬变变 肝硬变各种肝硬变各种慢性肝病慢性肝病长期发长期发展到晚期的展到晚期的不可逆不可逆的形态改变。的形态改变。早期早期可无明显症状，可无明显症状，晚期可晚期可有有门静脉高压、肝功能障碍。门静脉高压、肝功能障碍。病变过程：病变过程：肝细胞肝细胞变性、坏死变性、坏死炎细胞浸润炎细胞浸润肝纤维化、肝细胞结节状再生肝纤维化、肝细胞结节状再生小叶结构、血循改建小叶结构、血循改建肝硬肝硬化化反复交替反复交替肝变小变形变硬肝变小变形变硬按形态分类按形态分类：小结节型小结节型 3mm大小结节混合型大小结节混合型不全分隔型（小叶结构尚未完不全分隔型（小叶结构尚未完全改建的早期肝硬化）全改建的早期肝硬化）按病因分：按病因分：病毒性肝炎性病毒性肝炎性酒精性酒精性胆汁性胆汁性淤血性淤血性寄生虫性寄生虫性 隐源性肝硬化：临床检隐源性肝硬化：临床检查也查不明确病因。查也查不明确病因。结合病因及病变综合分类结合病因及病变综合分类（常用）（常用）门脉性肝硬变门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 色素性色素性肝硬变肝硬变门脉性肝硬变门脉性肝硬变坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变一、一、病因及发病机理病因及发病机理 病因病因、病毒性肝炎、病毒性肝炎(在我国为最主要的原因）在我国为最主要的原因）、慢性酒精中毒、慢性酒精中毒、营养缺乏、营养缺乏、毒性物质作用、毒性物质作用 门脉性肝硬化门脉性肝硬化（portalcirrhosis）西方：西方：60-70%为酒精性肝病引起为酒精性肝病引起 我国：乙、丙型病毒性肝炎最常见我国：乙、丙型病毒性肝炎最常见 HBsAg（+）达）达76.7%，慢，慢 丙肝丙肝20-30%肝硬化肝硬化肝硬变的发生，常是多种因素共肝硬变的发生，常是多种因素共同作用的结果。同作用的结果。肝纤维化肝纤维化是肝硬化的是肝硬化的必经必经之路之路.病机：病机：关键关键-肝脏进行性纤维化肝脏进行性纤维化 损害因素损害因素肝细胞肝细胞变性、坏死变性、坏死炎细胞浸润炎细胞浸润网状纤维支架塌陷、网状纤维支架塌陷、网状纤维融合网状纤维融合胶原化、纤维化（肝胶原化、纤维化（肝纤维化）纤维化）（病因消除）纤维化吸收（病因消除）纤维化吸收（病因继续）分隔肝小叶（病因继续）分隔肝小叶+残余肝细胞结节再生（肝小叶结构、残余肝细胞结节再生（肝小叶结构、血循改建）肝硬化（肝变小变形变硬血循改建）肝硬化（肝变小变形变硬）。）。肝内胶原纤维的来源有：肝内胶原纤维的来源有：病因及发病机制（病因及发病机制（2）a.贮脂细胞（贮脂细胞（Ito cells或星状细胞）或星状细胞）:在病理在病理条件下可转化为条件下可转化为纤维母细胞纤维母细胞，是肝硬化时纤，是肝硬化时纤维合成的维合成的主要细胞主要细胞。Ito细胞细胞b.纤维母细胞：是合成小叶外纤维的主要细胞纤维母细胞：是合成小叶外纤维的主要细胞c.网状纤维胶原化。网状纤维胶原化。d.肌纤维母细胞：可转化为纤维母细胞。肌纤维母细胞：可转化为纤维母细胞。此外，有肝细胞、内皮细胞、星形细胞此外，有肝细胞、内皮细胞、星形细胞及胆管上皮细胞能合成胶原的报道。及胆管上皮细胞能合成胶原的报道。病理变化（肉眼观、镜下观）病理变化（肉眼观、镜下观）肉眼观：肉眼观：早期早期：体积正常或稍大，质地：体积正常或稍大，质地正常或稍硬。正常或稍硬。晚期晚期：肝体积缩小，重量减轻，：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面及切面均呈小结节质地变硬，表面及切面均呈小结节状状,直径直径0.10.10.50.5厘米（厘米（变小、变轻、变小、变轻、变硬、变形变硬、变形）。）。肝硬化肝硬化 镜下观：镜下观：1 1、假小叶形成、假小叶形成 为为特征性特征性病变。病变。假小叶：正常肝小叶结构消失，假小叶：正常肝小叶结构消失，广泛增生的纤维组织分割包绕肝小广泛增生的纤维组织分割包绕肝小 叶而形成大小不等、圆形、椭圆形叶而形成大小不等、圆形、椭圆形 的肝细胞团。的肝细胞团。正常肝脏镜下观正常肝脏镜下观假小叶假小叶假小叶假小叶 假小叶特点：假小叶特点：A中央静脉中央静脉缺如缺如，或有一个、，或有一个、两个两个以上，且以上，且偏位偏位。B肝细胞索排列肝细胞索排列紊乱紊乱。C肝细胞变性、坏死，肝细肝细胞变性、坏死，肝细胞胞再生再生。1、假小叶圆形或椭圆形，有完整的纤维结假小叶圆形或椭圆形，有完整的纤维结缔组织包绕。缔组织包绕。2、假小叶内肝细胞索排列紊乱，中央静、假小叶内肝细胞索排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或多个，甚至含有汇管区。脉缺如、偏位或多个，甚至含有汇管区。假小叶假小叶假小叶假小叶 肝硬化（假小叶）肝硬化（假小叶）假小叶假小叶假小叶形成的方式假小叶形成的方式 小叶内外增生的纤维组织沿桥接小叶内外增生的纤维组织沿桥接坏死及碎片状坏死部位互相连接，分坏死及碎片状坏死部位互相连接，分割包绕原肝小叶割包绕原肝小叶 假小叶（改建假小叶（改建性假小叶）；性假小叶）；不规则增生的肝细胞团由增生的不规则增生的肝细胞团由增生的纤维组织包绕纤维组织包绕 假小叶（再生性假假小叶（再生性假小叶）。小叶）。*假小叶假小叶*假小叶假小叶*假小叶假小叶镜下观镜下观：1 1、假小叶形成、假小叶形成 2 2、纤维组织增生、纤维组织增生 3 3、炎细胞浸润、炎细胞浸润 4 4、小胆管增生、小胆管增生临床病理联系临床病理联系 由于肝脏由于肝脏结构的改变结构的改变及肝内及肝内血循环血循环的改建的改建，肝硬化患者临床表现包括：，肝硬化患者临床表现包括：门门脉高压症及肝功能不全。脉高压症及肝功能不全。1、门脉高压症、门脉高压症(portal hypertension)临床病理联系临床病理联系:一一 、门脉高压症：、门脉高压症：由门静脉压力升高引起的临床由门静脉压力升高引起的临床表现（脾肿大、胃肠道淤血、腹表现（脾肿大、胃肠道淤血、腹水、侧支循环建立）。水、侧支循环建立）。引起门脉高压的原因：引起门脉高压的原因：肝硬变（最主要的原因）肝硬变（最主要的原因）肝癌肝癌肿瘤压迫门静脉肿瘤压迫门静脉血栓阻塞等血栓阻塞等 肝硬变引起门静脉压力升高的机理肝硬变引起门静脉压力升高的机理:假小叶压迫小叶下假小叶压迫小叶下V V（窦后阻塞）（窦后阻塞）肝肝A A小叶间小叶间A A 肝窦肝窦中央中央V 门门V V小叶间小叶间V V 小叶下小叶下V V肝肝V V 下腔静脉下腔静脉 肝内血管网减少，肝内血管肝内血管网减少，肝内血管 扭曲、阻塞。扭曲、阻塞。肝小叶间肝小叶间A A与小叶间与小叶间V V异常吻合异常吻合（窦前阻塞）。（窦前阻塞）。肝窦闭塞（窦内阻塞）。肝窦闭塞（窦内阻塞）。肝静脉肝静脉 中央静脉中央静脉 肝肝血血窦窦 肝肝细细胞胞索索小叶间静脉小叶间静脉小叶间动脉小叶间动脉肝肝细细胞胞索索 小叶下静脉小叶下静脉 门静脉门静脉肝动脉肝动脉假小叶压迫小叶下静脉假小叶压迫小叶下静脉 肝血窦闭塞，肝内血管网破坏而减少肝血窦闭塞，肝内血管网破坏而减少 肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支 门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现:1 1脾肿大脾肿大：因：因脾淤血、纤维脾淤血、纤维组织增生。可致脾功能亢进。组织增生。可致脾功能亢进。脾淤血肿大脾淤血肿大 破坏破坏RBCRBC：贫血贫血 破坏血小板：出血破坏血小板：出血 破坏白细胞：易感染破坏白细胞：易感染2 2胃肠道淤血胃肠道淤血 消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍(1)胃肠淤血胃肠淤血 毛细血管内压升高毛细血管内压升高 水、电解质、水、电解质、血浆蛋白漏入腹腔。血浆蛋白漏入腹腔。(2)小叶下静脉受压小叶下静脉受压 肝窦内压升高肝窦内压升高 液体经肝包液体经肝包膜漏入腹腔。膜漏入腹腔。(3)肝实质细胞减少、消化吸收功能障碍肝实质细胞减少、消化吸收功能障碍 蛋白合成蛋白合成(4)减少减少 血浆蛋白减少血浆蛋白减少 胶体渗透压降低胶体渗透压降低(5)(4)肝功能降低肝功能降低 醛固酮、抗利尿素升高醛固酮、抗利尿素升高 水钠水钠 潴留。潴留。3、腹水、腹水机制机制4、侧支循环形成：、侧支循环形成：（1）食管下段静脉曲张）食管下段静脉曲张 上消化道上消化道大出血大出血 死亡。死亡。静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张（2）直肠静脉（痔静脉）丛曲张）直肠静脉（痔静脉）丛曲张 痔痔(便血便血)。（3）脐周、脐周、腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张 “海蛇海蛇 头头”现象。现象。2、肝功能不全、肝功能不全（1）雌激素升高）雌激素升高 男子乳腺发育症，睾丸萎缩。男子乳腺发育症，睾丸萎缩。蜘蛛痣蜘蛛痣：末稍小动脉扩张所致，颈、面、末稍小动脉扩张所致，颈、面、上胸、前臂及手指多见。上胸、前臂及手指多见。（2）出血倾向：）出血倾向：与肝功能降低与肝功能降低 凝血酶原合成凝血酶原合成 降低；脾肿大降低；脾肿大 血小板破坏增加有关。血小板破坏增加有关。（3）黄疸）黄疸 多为肝细胞性黄疸。多为肝细胞性黄疸。（4）肝昏迷）肝昏迷 常为肝硬化患者死因之一。常为肝硬化患者死因之一。结结局局1、相对稳定。、相对稳定。2、持续进行、持续进行 肝昏迷或上消化道大肝昏迷或上消化道大 出血而死亡。出血而死亡。3、合并肝癌、合并肝癌 34.5%Thank you!2、坏死后性肝硬化、坏死后性肝硬化（post-necrosiscirrhosis）相当于大结节性肝硬化和大小结节相当于大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化混合性肝硬化;是在肝实质大片坏死的基础上形成是在肝实质大片坏死的基础上形成的；常继发于亚急性重型肝炎或药物及的；常继发于亚急性重型肝炎或药物及其它化学物质中毒；重型慢性肝炎也可其它化学物质中毒；重型慢性肝炎也可导致此型肝硬化。导致此型肝硬化。肉眼观：肉眼观：肝体积变小，重量减轻，质地肝体积变小，重量减轻，质地变硬，表面有较大且大小不等的结节，变硬，表面有较大且大小不等的结节，直径可达直径可达5cm。坏死后性肝硬化（坏死后性肝硬化（post-necrosiscirrhosis）大、小结节性肝硬化大、小结节性肝硬化镜下见：镜下见：1、灶状、带状甚至整个小叶的坏死。、灶状、带状甚至整个小叶的坏死。2、假小叶呈各种形态。如大结节中可见几个完、假小叶呈各种形态。如大结节中可见几个完整的肝小叶，有的则可见残存的汇管区呈整的肝小叶，有的则可见残存的汇管区呈“集中集中”现象。现象。3、假小叶的肝细胞有不同程度的变性和胆色素、假小叶的肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着。沉着。4、纤维间隔较宽，其中有炎性细胞浸润，小胆、纤维间隔较宽，其中有炎性细胞浸润，小胆管增生显著。管增生显著。1、灶状、带状甚至整个小叶的坏死；、灶状、带状甚至整个小叶的坏死；2、假小叶形态不规则，较大且大小相差较悬殊；其、假小叶形态不规则，较大且大小相差较悬殊；其内肝细胞不同程度变性；内肝细胞不同程度变性；3、纤维间隔较宽阔且宽窄不均；、纤维间隔较宽阔且宽窄不均；4、纤维间隔内炎症细胞较多，小胆管增生明显。、纤维间隔内炎症细胞较多，小胆管增生明显。临床病理联系及结局临床病理联系及结局 病程较短，肝功能障碍较明显；病程较短，肝功能障碍较明显；癌变率较高癌变率较高 73.8%。七、原发性肝癌七、原发性肝癌 Primary carcinoma Primary carcinoma of the liverof the liver(一一)概念概念 肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。恶性肿瘤。组织学类型：组织学类型：肝细胞癌肝细胞癌 胆管癌胆管癌 混合性肝癌混合性肝癌 、肉眼类型、肉眼类型 1 1、早期肝癌（小肝癌）、早期肝癌（小肝癌）:3cm3cm或或 结节数目结节数目22个，其直径总和个，其直径总和3cm3cm。2 2、中晚期肝癌、中晚期肝癌 （1 1）巨块型）巨块型 （2 2）多结节型）多结节型 （3 3）弥漫型）弥漫型Primary carcinoma of the liverPrimary carcinoma of the liverPrimary carcinoma Primary carcinoma of the liverof the liverLiver cirrhosis with malignant changeCT image of Liver cirrhosis with malignant changeLiver cell carcinomaLiver cell carcinoma Liver cell carcinomaLiver cell carcinoma Liver cell carcinomaLiver cell carcinoma cholangiocarcinomacholangiocarcinoma（三）蔓延和转移（三）蔓延和转移（四）临床病理联系（四）临床病理联系（五）病因（五）病因 1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎2 2、其它肝硬化、其它肝硬化 3 3、真菌及其毒素、真菌及其毒素 4 4、亚硝胺类化合物、亚硝胺类化合物复习思考题复习思考题一、名词解释：一、名词解释：1.1.门脉高压征（组成）门脉高压征（组成）2.2.假小叶假小叶二、填空题：二、填空题：1.1.镜下观胃溃疡底部可分为镜下观胃溃疡底部可分为 、和和 四层。四层。2 2肝硬变的主要临床表现除门脉高压症外还有肝硬变的主要临床表现除门脉高压症外还有 。3.3.碎片状坏死和桥接坏死常见于碎片状坏死和桥接坏死常见于 肝炎。肝炎。4 4慢性萎缩性胃炎的病变特征是胃粘膜腺慢性萎缩性胃炎的病变特征是胃粘膜腺 ，甚至，甚至 ；并发生；并发生 。三、三、A A型选择题：型选择题：1.1.胃溃疡病最常见的位置是胃溃疡病最常见的位置是 （）（）A A胃前壁胃前壁 B.B.胃后壁胃后壁 C.C.胃大弯及胃底胃大弯及胃底 D.D.胃小弯近贲门处胃小弯近贲门处 E.E.胃小弯近幽门处胃小弯近幽门处 2.2.胃溃疡的合并症最常见的是胃溃疡的合并症最常见的是 （）（）A.A.梗阻梗阻 B.B.穿孔穿孔 C.C.出血出血 D.D.癌变癌变 E.E.粘连粘连3.3.下列哪项不是病毒性肝炎的病变下列哪项不是病毒性肝炎的病变 （）A A、胞浆疏松化、胞浆疏松化 B B、气球样变、气球样变 C C、嗜酸性变、嗜酸性变 D D、肝细胞钙化、肝细胞钙化 E E、嗜酸性小体形成、嗜酸性小体形成4.4.下列哪项不是病毒性肝炎的病变下列哪项不是病毒性肝炎的病变 （）A A、胞浆疏松化、胞浆疏松化 B B、气球样变、气球样变 C C、嗜酸性变、嗜酸性变 D D、肝细胞钙化、肝细胞钙化 E E、嗜酸性小体形成、嗜酸性小体形成5.5.碎片状坏死主要见于碎片状坏死主要见于 A A亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 B B急性肝炎急性肝炎 C C肝硬化肝硬化 D D中、重度慢性肝炎中、重度慢性肝炎 E.E.急性重型肝炎急性重型肝炎6 6急性普通型肝炎细胞坏死的特点急性普通型肝炎细胞坏死的特点 A A点状坏死点状坏死 B B碎片状坏死碎片状坏死 C C桥接坏死桥接坏死 D D亚大块坏死亚大块坏死 E E大块坏死大块坏死7 7甲型肝炎病毒的主要传播途径是甲型肝炎病毒的主要传播途径是 A A经皮肤粘膜接触传播经皮肤粘膜接触传播 B B经血源传播经血源传播 C.C.经消化道传播经消化道传播 D D经呼吸道传播经呼吸道传播 E E经昆虫媒介传播经昆虫媒介传播8 8下列病变除哪项外均为门脉性肝硬变之假小叶的特点下列病变除哪项外均为门脉性肝硬变之假小叶的特点 A A可有两个以上中央静脉可有两个以上中央静脉 B B中央静脉可缺如中央静脉可缺如 C.C.肝细胞广泛坏死肝细胞广泛坏死D.D.可出现汇管区可出现汇管区 E E肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性或坏死肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性或坏死四、四、X X型选择题：型选择题：1.急性普通型肝炎的病变有急性普通型肝炎的病变有 （）A.肝细胞浊肿，气球样变肝细胞浊肿，气球样变 B肝细胞嗜酸变肝细胞嗜酸变 C肝细胞点状坏死肝细胞点状坏死 D假小叶形成假小叶形成2.门脉性肝硬变晚期的肉眼特点有门脉性肝硬变晚期的肉眼特点有 （）A、变小、变小 B、变硬、变硬 C、表面小结节、表面小结节 D、切可见结节、切可见结节 E、变轻、变轻3.门脉高压症出现的侧枝循环可见到门脉高压症出现的侧枝循环可见到 （）A、食道下端静脉丛曲张、食道下端静脉丛曲张 B、直肠静脉丛曲张、直肠静脉丛曲张 C、大隐静脉丛曲张、大隐静脉丛曲张 D、脐周静脉丛曲张、脐周静脉丛曲张 E、肠腹壁浅静脉丛曲张、肠腹壁浅静脉丛曲张五、问答题：五、问答题：1.1.简述简述病毒性肝炎时肝细胞可出现哪些变性坏病毒性肝炎时肝细胞可出现哪些变性坏死？急性重型肝炎镜下和肉眼的病变特点？死？急性重型肝炎镜下和肉眼的病变特点？2.2.简述消化性溃疡常见并发症。简述消化性溃疡常见并发症。3 3简述胃溃疡的病理变化特征。简述胃溃疡的病理变化特征。4.4.简述门脉性肝硬化的肉眼及镜下病变特点。简述门脉性肝硬化的肉眼及镜下病变特点。5.5.简述肝硬化晚期腹水形成的机制。简述肝硬化晚期腹水形成的机制。6 6简述门脉高压症的临床表现。简述门脉高压症的临床表现。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！77