室速的诊断与鉴别诊断

室速的诊断与鉴别诊断室速的诊断与鉴别诊断郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文一一.室速诊断要点室速诊断要点心电图基本特征心电图基本特征 连续连续3次以上的快速室性搏动次以上的快速室性搏动,QRS波波s)频频率率150200次次/min,心心室室律律可可略略不不齐齐突然发作、突然中止突然发作、突然中止n节律节律(R-R间期间期)室速室速R-R略不齐略不齐,但相差常但相差常40ms而室上速而室上速R-R绝对规整绝对规整,相差相差30ms),V6呈呈qR或或QR:室速室速 aVR出现起始出现起始R波波:室速室速nQRS波宽度波宽度 呈呈RBBB型者型者QRS波波140ms,呈呈LBBB型者型者QRS波波160ms,高度提示室速。高度提示室速。起源点接近室间隔可低于上述标准起源点接近室间隔可低于上述标准n心电轴心电轴 电轴电轴90180(“无人区无人区”):室速室速RBBB型时电轴在型时电轴在 9060，LBBB型时电轴在型时电轴在+120180:室速室速电轴正常电轴正常,室上速可能性大室上速可能性大n房室分离房室分离 房室分离房室分离(包括室性夺获和室性融合包括室性夺获和室性融合 波波),诊断室速特异性诊断室速特异性100%,但不常见但不常见n胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性 Vl V6 QRS均负向均负向:室速室速 均正向均正向:不排除室上速伴旁路前传不排除室上速伴旁路前传 应结合平时应结合平时ECG判断判断VT?-Vl V6的的QRS主波均为负向，提示室速主波均为负向，提示室速室速室速?均为正向波不排除室上速伴旁道前传均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时平时A型预激型预激Brugada四步诊断法四步诊断法 n所有胸导均无所有胸导均无RS波形波形:室速；否则室速；否则n胸导胸导RS型型,RS100ms,确诊确诊VT,否则否则n有房室分离有房室分离:室速；否则室速；否则nVl/V6呈室速图形呈室速图形:室速室速;否则室上速伴差传否则室上速伴差传任意一胸导联任意一胸导联R波起始到波起始到S波最低点波最低点100ms，提示室速；提示室速；Andras四步诊断法四步诊断法 n有房室分离有房室分离:室速；否则，室速；否则，naVR有初始有初始R波波:室速；否则室速；否则nQRS不像束支或分支阻滞不像束支或分支阻滞:室速室速;否则否则n同一双向或多向同一双向或多向QRS波起始波起始40ms电电 压压/终末终末40ms电压电压1:室速；否则室速；否则 室上速。室上速。二二.室速的鉴别诊断室速的鉴别诊断 束支传导阻滞束支传导阻滞室室 室内差异传导室内差异传导 室室上上 预激旁道前传预激旁道前传 速速 高血钾高血钾 速速 药物影响药物影响QRS形态符合旁道形态符合旁道(B型型)附着位置附着位置;R-R绝对整齐绝对整齐,200次次/min预激旁道前传预激旁道前传预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤室颤室颤房颤经旁路前传房颤经旁路前传转为心室扑动转为心室扑动-颤动颤动QRS宽窄不等宽窄不等,R-R绝绝对不齐对不齐,频率频率210/min转为心室扑动转为心室扑动-颤动颤动预激预激(A型型)合并房颤合并房颤三三.特殊类型室速特殊类型室速n特发性室速特发性室速n尖端扭转型室速尖端扭转型室速nBrugada综合征综合征n双向性室速双向性室速n 特发性室速特发性室速特特发发性性室室速速诊诊断断是是基基础础理理解解更更重重要要起源于右室流出道的特发性室速起源于右室流出道的特发性室速(1)特特发发性性室室速速心律平心律平 维拉帕米维拉帕米 ATP ATP 阻滞剂阻滞剂起源于右室流出道的特发性室速起源于右室流出道的特发性室速(2)心律平心律平 维拉帕米维拉帕米 ATP ATP 阻滞剂阻滞剂起源于左室流出道的特发性室速起源于左室流出道的特发性室速(3)维拉帕米维拉帕米 心律平心律平起源于左室间隔面的特发性室速起源于左室间隔面的特发性室速(4)n 尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsade de Points)获得性获得性QT间期延长间期延长:继发低血钾继发低血钾尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsade de Points)先天性先天性:特发性长特发性长QT综合征综合征根据根据QT间期鉴别间期鉴别:n形态上和形态上和Tdp相似相似,但不伴但不伴QT间期间期 延长的延长的VT,归类于归类于PMVTn基础心律基础心律有QT或或QTu间期延长或间期延长或 LQTS者，则为者，则为TdpnTdp是一种特殊的是一种特殊的PMVT多形性室速多形性室速(PMVT)/扭转型室速扭转型室速?病例病例1 男男,46岁岁,冠心病陈旧前壁心梗冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后术后 3d,IABP辅助循环。反复晕厥辅助循环。反复晕厥,心电示波多形心电示波多形 性室速性室速,需反复电除颤。非发作期需反复电除颤。非发作期,HR 90-100次次/分分,BP 100/60mmHg。血钾血钾 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮碘酮900mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、同时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制补镁。室速不能控制,仍反复发作。因胺碘酮仍反复发作。因胺碘酮 无效无效,疑为疑为Tdp,拟停胺碘酮。拟停胺碘酮。病例病例1n发作前后没有发作前后没有QT延长延长n没有短没有短长长短特征短特征n发作前心率偏快发作前心率偏快n往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断诊断:多形性室速多形性室速病例病例1处理处理:n增加胺碘酮剂量增加胺碘酮剂量,最大最大3600mg/24h,静脉维持用药达静脉维持用药达 6dn静脉加口服静脉加口服受体阻滞剂受体阻滞剂n补钾补镁补钾补镁,保持血钾保持血钾mmol/L 多形室速得到控制多形室速得到控制病例病例2n女女,43岁岁,风心病风心病,二尖瓣置换术后二尖瓣置换术后_月月,心心n 功能功能级。级。10d前发热输注克林霉素前发热输注克林霉素7d,反反n 复晕厥复晕厥3d。血钾。血钾mmol/L,LVEF47%.n 心电监测如下心电监测如下:心源性心源性 心律失常心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温代谢性代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病人类免疫缺陷疾病药源性药源性 心脏用药：心脏用药：奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 双异丙吡胺双异丙吡胺 索他洛尔索他洛尔 伊布利特伊布利特 胺碘酮胺碘酮 苯胺苯胺 苄普地尔苄普地尔 多多 菲菜德菲菜德 氟卡尼氟卡尼 寿必山寿必山 依拉地平依拉地平 莫昔普利莫昔普利 尼卡地平尼卡地平 非心脏用药：非心脏用药：红霉素红霉素 克林霉素克林霉素 左氟沙星左氟沙星 斯帕沙星斯帕沙星 喷他脒喷他脒 金刚烷胺金刚烷胺 氯喹氯喹 酚噻嗪酚噻嗪 氟哌氟哌 啶醇啶醇 特非那定特非那定 阿司咪唑阿司咪唑 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑 丙丁酚丙丁酚 酮色林酮色林 西沙比得西沙比得 地昔帕明地昔帕明 冬眠灵冬眠灵 多多 拉司琼拉司琼 氟哌利多氟哌利多 苯丙氨酯苯丙氨酯 氟西汀氟西汀 膦甲酸膦甲酸 磷苯妥英磷苯妥英 卤泛群卤泛群 米怕明米怕明 左醋美沙朵左醋美沙朵 美美 索达嗪索达嗪 那拉曲坦那拉曲坦 奥曲肽奥曲肽 帕罗西汀帕罗西汀 匹莫齐特匹莫齐特 归他品归他品 利培酮利培酮 沙美特罗沙美特罗 舍曲林舍曲林 舒舒 马曲坦马曲坦 他莫昔芬他莫昔芬 硫利达嗪硫利达嗪 替托尼定替托尼定 顽发克星顽发克星 佐帕司通佐帕司通 佐米曲坦佐米曲坦 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 罂罂 粟碱粟碱 免疫抑制剂免疫抑制剂 蒽环类化疗药蒽环类化疗药 三氧化二砷三氧化二砷 等等 获得性长获得性长QT综合征综合征病例病例2n本例患者符合本例患者符合Tdp特点特点n考虑获得性考虑获得性LQTn停用引起停用引起QT延长药物延长药物克林霉素克林霉素n经过补钾补镁经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解静滴异丙肾缓解n Brugada综合征综合征 Brugada 综合征综合征埋埋藏藏式式自自动动复复律律除除颤颤器器(ICD)n 双向性室速双向性室速双向性室速双向性室速Bidirectional Ventricular Tachycardia n由洋地黄中毒引起由洋地黄中毒引起按洋地黄中毒处理按洋地黄中毒处理n严重器质心脏病（扩心、冠心）严重器质心脏病（扩心、冠心）低钾？补钾低钾？补钾谢谢谢谢 ！