充血性心力衰竭69468

Chronic Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗复旦大学华山医院心脏科复旦大学华山医院心脏科李李 勇勇Chronic Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭E.E.Braunwald Braunwald“指心脏不能维持足够的心输指心脏不能维持足够的心输出量，以满足身体对代谢的需出量，以满足身体对代谢的需求和回流静脉血处理的那些状求和回流静脉血处理的那些状态。态。”Chronic Congestive Heart Failure 影响心室功能的因素影响心室功能的因素影响心室功能的因素影响心室功能的因素 心搏血量心搏血量心搏血量心搏血量STROKE VOLUMESTROKE VOLUME前负荷前负荷前负荷前负荷收缩力收缩力收缩力收缩力心排血量心排血量心排血量心排血量CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT心率心率心率心率 -左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性 -左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性 -心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷后负荷后负荷Chronic Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭日益成为重要的慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长发病率随年龄增加而增长 发病率发病率(美国，男性美国，男性)50 505959岁岁 8/1000 8/1000 80 808989岁岁 66/1000 66/1000流行病学流行病学Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念心力衰竭的概念1.1.液体潴留液体潴留 利尿剂利尿剂 洋地黄洋地黄2.2.泵功能障碍泵功能障碍 外周动静脉外周动静脉 收缩收缩 正性肌力药正性肌力药 血管扩张剂血管扩张剂 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念心力衰竭的概念3.3.神经激素异常神经激素异常 交感神经系统交感神经系统 受体阻滞剂受体阻滞剂 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAASRAAS）ACEACE抑制剂抑制剂 ARB ARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用动脉扩张剂动脉扩张剂动脉扩张剂动脉扩张剂正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药动脉动脉动脉动脉+静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心室充盈压心室充盈压心室充盈压心室充盈压心搏血量心搏血量心搏血量心搏血量正常正常正常正常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常正常正常无症状性左心无症状性左心无症状性左心无症状性左心室室室室功能不全功能不全功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失失失失代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能正常左室功能正常左室功能无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能无症状无症状无症状无症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能有症状有症状有症状有症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能顽固性顽固性顽固性顽固性充血性充血性充血性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart FailureChronic Congestive Heart Failure 生存率生存率生存率生存率病残率病残率病残率病残率运动能力运动能力运动能力运动能力生活质量生活质量生活质量生活质量神经激素变化神经激素变化神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状症状症状治疗的目的治疗的目的治疗的目的治疗的目的Chronic Congestive Heart Failure 治疗：治疗：治疗：治疗：纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素药物药物药物药物心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压体力活动体力活动体力活动体力活动饮食过多饮食过多饮食过多饮食过多妊娠妊娠妊娠妊娠心律失常心律失常心律失常心律失常 感染感染感染感染甲亢甲亢甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEACE抑抑制制剂剂、ARBARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）Chronic Congestive Heart Failure 用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 改善症状改善症状改善症状改善症状降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率预防充血预防充血预防充血预防充血性心衰性心衰性心衰性心衰是是是是?血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂是是是是?地高辛地高辛地高辛地高辛是是是是=很小很小很小很小正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药是是是是 病死率病死率病死率病死率?阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂是是是是是是是是是是是是ACEIACEI是是是是是是是是是是是是神经激素控制神经激素控制神经激素控制神经激素控制否否否否是是是是否否否否否否否否是是是是是是是是Chronic Congestive Heart Failure 治疗治疗治疗治疗正常正常正常正常无症状性无症状性无症状性无症状性LV EF 40%LV EF 40%症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA IINYHA II正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物特殊治疗特殊治疗特殊治疗特殊治疗心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA-IVNYHA-IV症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA-IIINYHA-III二级预防二级预防二级预防二级预防减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动ACEIACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂 地高辛地高辛地高辛地高辛?襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂Chronic Congestive Heart Failure利尿剂利尿剂(1)(1)控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。症状的心力衰竭患者。多与一种多与一种ACEIACEI或或阻滞剂合用。阻滞剂合用。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂利尿剂(2)(2)旨在减轻症状和体液潴留的表现旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈颈 静脉压力，水肿静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。是每天测量体重。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂利尿剂(3)(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEIACEI的的 疗效，增加疗效，增加阻滞剂的危险。阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加过量可致体液不足，增加ACEIACEI与血管扩与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 治疗中肾功能不全的危险。治疗中肾功能不全的危险。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂利尿剂(4)(4)利尿剂抵抗利尿剂抵抗(伴有心衰加重伴有心衰加重)的对策的对策 静脉给药。静脉给药。联合应用两种以上利尿剂联合应用两种以上利尿剂 (如速如速 尿或尿或 metolazonemetolazone)。短期使用增加肾血流量的药物短期使用增加肾血流量的药物(如多如多 巴胺、多巴酚丁胺巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。停用非甾体类抗炎药。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用心输出量心输出量心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量利尿排钠利尿排钠利尿排钠利尿排钠神经激素活性神经激素活性神经激素活性神经激素活性Chronic Congestive Heart Failure地高辛的药代学特点地高辛的药代学特点地高辛的药代学特点地高辛的药代学特点口服吸收口服吸收口服吸收口服吸收(%)(%)蛋白结合蛋白结合蛋白结合蛋白结合(%)(%)分布容积分布容积分布容积分布容积(l/Kg)l/Kg)半寿期半寿期半寿期半寿期清除清除清除清除起始起始起始起始(min)min)静注静注静注静注口服口服口服口服最大作用最大作用最大作用最大作用(h)h)静注静注静注静注口服口服口服口服持续时间持续时间持续时间持续时间治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗浓度(ngng/ml)/ml)60-7560-7525256(3-9)6(3-9)36(26-46)36(26-46)h h肾肾肾肾5-305-3030-9030-902-42-43-63-62-6 days2-6 days0.5-20.5-2Chronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛地高辛地高辛治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略(mg)mg)0.125-0.5/0.125-0.5/天天天天0.25/0.25/天天天天静注静注静注静注0.5+0.25/4 h0.5+0.25/4 hILD:0.75-1ILD:0.75-1口服口服口服口服 12-24 12-24小时小时小时小时0.75+0.25/6 h0.75+0.25/6 h1.25-1.51.25-1.5口服口服口服口服 2-5 2-5天天天天0.25/6-12 h0.25/6-12 h1.5-1.751.5-1.75负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量(mg)mg)维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量 ILD=ILD=负荷剂量的平均首剂剂量负荷剂量的平均首剂剂量负荷剂量的平均首剂剂量负荷剂量的平均首剂剂量average INITIAL dose required for average INITIAL dose required for digoxin loadingdigoxin loadingChronic Congestive Heart Failure 地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性 RAAS RAAS 活性活性活性活性 迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化Chronic Congestive Heart Failure 心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的p=0.001p=0.001地高辛地高辛地高辛地高辛:0.125-0.5:0.125-0.5 mg/d mg/d(0.7-2.0(0.7-2.0 ng ng/ml)/ml)EF 35%EF 35%NYHA II-III(NYHA II-III(地高辛地高辛地高辛地高辛+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI)ACEI)运动时间和运动时间和运动时间和运动时间和LVEFLVEF亦显著减少亦显著减少亦显著减少亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用RADIANCERADIANCENN Engl Engl J J Med Med 1993;329:1 1993;329:1安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n=93n=93撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛 n=85n=85303010100 02020100100808020200 040406060天天天天Chronic Congestive Heart Failure 505040403030202010100 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=3403n=3403地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=339748480 0121224243636总病死率总病死率总病死率总病死率%DIGDIGNN Engl Engl J J Med Med 1997;336:525 1997;336:525月月月月p=0.8p=0.8Chronic Congestive Heart Failure 地高辛长期作用地高辛长期作用地高辛长期作用地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿减少住院次数减少住院次数减少住院次数减少住院次数增加严重心律失常增加严重心律失常增加严重心律失常增加严重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死增加心肌梗死增加心肌梗死Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(1)(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动时的心室率更阻滞剂对控制运动时的心室率更佳佳)。Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(2)(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。楚。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证-地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）（未安起博器）（未安起博器）-PVC PVC PVC PVC 和和和和 VTVTVTVT-显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾-W-P-W W-P-W W-P-W W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤综合征伴房颤综合征伴房颤Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂血管扩张剂神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂其它其它 Chronic Congestive Heart Failure拟交感胺拟交感胺拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农氨力农氨力农 EnoximoneEnoximoneEnoximoneEnoximone米力农米力农米力农米力农PiroximonePiroximonePiroximonePiroximone非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物Chronic Congestive Heart Failure -受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 1 激动剂激动剂激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolDoxaminolXamoterolXamoterolButopamineButopamine PrenalterolPrenalterolTazololTazolol 2 2 激动剂激动剂激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolPirbuterolCarbuterolCarbuterolRimiterolRimiterolFenoterolFenoterolTretoquinolTretoquinolSalbutamolSalbutamolTerbutalineTerbutalineSalmefamolSalmefamolSoterenolSoterenolQuinterenolQuinterenol混合混合混合混合多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺Chronic Congestive Heart Failure 非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率可能增加病死率可能增加病死率小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗Chronic Congestive Heart Failure非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊在家中、门诊部或临时输液室部或临时输液室)。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。长期静脉给药是值得的。Chronic Congestive Heart Failure 静脉扩张作用静脉扩张作用动静脉均扩张动静脉均扩张动静脉均扩张动静脉均扩张 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 a aa a-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACEIACEIARBARB 钾通道激活剂钾通道激活剂钾通道激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠静脉为主静脉为主静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯吗导敏吗导敏吗导敏吗导敏动脉为主动脉为主动脉为主动脉为主敏乐定敏乐定敏乐定敏乐定肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类动脉扩张作用动脉扩张作用动脉扩张作用动脉扩张作用Chronic Congestive Heart Failure 1-1-扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉 前负荷前负荷前负荷前负荷2-2-扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉 心肌灌注心肌灌注心肌灌注心肌灌注3-3-扩张动脉扩张动脉扩张动脉扩张动脉 后负荷后负荷后负荷后负荷4-4-其它其它其它其它肺充血肺充血肺充血肺充血心室大小心室大小心室大小心室大小室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力MVOMVO22硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用 心输出量心输出量心输出量心输出量 血压血压血压血压Chronic Congestive Heart Failure 20 20 mg/8hmg/8h4 4周周周周100100200200300300400400运动时间运动时间运动时间运动时间,秒秒秒秒5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 JansenJansen W et al W et alMedMed Welt 1982;33:1756 Welt 1982;33:1756硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响 治疗前治疗前治疗前治疗前首剂首剂首剂首剂267384392*n=24n=24Chronic Congestive Heart Failure 0.60.6病死率病死率病死率病死率0 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=n=273)273)哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪(n=183)n=183)肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪+5 5单硝单硝单硝单硝(n=186)n=186)月月月月0.70.70.50.50.30.30.40.40.20.20.10.1VHefTVHefT-1-1NN Engl Engl J J Med Med 1986;314:1547 1986;314:1547硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响0 06 6121218182424303036364242Chronic Congestive Heart Failure “长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小 硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性呈剂量依赖性呈剂量依赖性呈剂量依赖性 停药后停药后停药后停药后2424小时内消失小时内消失小时内消失小时内消失 避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量 -建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史低血压低血压低血压低血压(80(80 mmHg)mmHg)AMI AMI 伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低 妊娠早期妊娠早期妊娠早期妊娠早期慎用慎用慎用慎用:缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎 颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用肺充血肺充血肺充血肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿:NTG s.l.NTG s.l.或或或或 i.v.i.v.Chronic Congestive Heart Failure硝酸酯肼和苯达嗪硝酸酯肼和苯达嗪对慢性心衰的治疗指征（对慢性心衰的治疗指征（1 1）几乎没有什么证据支持在心力衰竭的几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。对不能耐受对不能耐受ACEIACEI者，特别是服用者，特别是服用ACEIACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的种血管扩张剂的联合应用是合适的(但还缺少资料证实但还缺少资料证实)。Chronic Congestive Heart Failure硝酸酯肼和苯达嗪硝酸酯肼和苯达嗪对慢性心衰的治疗指征（对慢性心衰的治疗指征（2 2）对既往未曾用过对既往未曾用过ACEIACEI者的心力衰竭患者的心力衰竭患者，不应联合使用肼苯达嗪和二硝酸者，不应联合使用肼苯达嗪和二硝酸异山梨酯异山梨酯(消心痛消心痛)。对能够耐受对能够耐受ACEIACEI者，也不应代之以肼者，也不应代之以肼苯达嗪与消心痛的联合。苯达嗪与消心痛的联合。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂正性肌力药正性肌力药血管扩张剂血管扩张剂神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它其它 Chronic Congestive Heart Failure 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 KininogenKininogenKallikreinKallikrein灭活片段灭活片段灭活片段灭活片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素肾素肾素KininaseKininase II II抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮交感神经交感神经交感神经交感神经血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEI的作用机理的作用机理的作用机理的作用机理A.C.E.A.C.E.Chronic Congestive Heart Failure ACEIACEIACEIACEI血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉-PCWP PCWP 和和和和 LVEDPLVEDP-外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力心输出量和运动能力心输出量和运动能力心输出量和运动能力不改变心率不改变心率不改变心率不改变心率/心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力MVOMVO2 2肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流钠利尿钠利尿钠利尿钠利尿Chronic Congestive Heart Failure 75759595不需增加其不需增加其不需增加其不需增加其它治疗者的它治疗者的它治疗者的它治疗者的百分数百分数百分数百分数(%)(%)QuinaprilQuinapril Heart Failure Trial Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557JACC 1993;22:1557ACEIACEIACEIACEI改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用继续继续继续继续 QuinaprilQuinapril治疗治疗治疗治疗n=114n=114停止停止停止停止 QuinaprilQuinapril，改用安慰剂改用安慰剂改用安慰剂改用安慰剂n=110n=110p0.001p0.001100100909085858080周周周周NYHA II-IIINYHA II-III16161212662210104488181820201414Chronic Congestive Heart Failure ACEIACEIACEIACEI对心衰治疗的对心衰治疗的对心衰治疗的对心衰治疗的益处益处益处益处 抑制心肌梗死后的左室重构抑制心肌梗死后的左室重构抑制心肌梗死后的左室重构抑制心肌梗死后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展-生存率生存率生存率生存率-住院率住院率住院率住院率-改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。无耐受性无耐受性无耐受性无耐受性Chronic Congestive Heart Failure ISIS-4ISIS-4GISSI-3GISSI-3SAVESAVESMILESMILEAIREAIRE ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂益处益处益处益处病例选择病例选择病例选择病例选择卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利ZofenoprilZofenopril雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利0.5/5 0.5/5 周周周周0.8/6 0.8/6 周周周周4.2/3.5 4.2/3.5 年年年年4.1/1 4.1/1 年年年年6/1 6/1 年年年年所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死LVEF 40%LVEF 40%无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死,No TRLNo TRL症状性充血性心力衰竭症状性充血性心力衰竭症状性充血性心力衰竭症状性充血性心力衰竭TRACETRACE群哚普利群哚普利群哚普利群哚普利7.6/3 7.6/3 年年年年有有有有/无症状性充血性心力衰竭无症状性充血性心力衰竭无症状性充血性心力衰竭无症状性充血性心力衰竭LVEF 35%LVEF 35%ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂心肌梗死后生存试验心肌梗死后生存试验心肌梗死后生存试验心肌梗死后生存试验Chronic Congestive Heart Failure 505040403030202010100 0月月月月0 06 61212p =0.30p =0.30242418183030363642424848依那普利依那普利依那普利依那普利n=2111n=2111安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=2117n=2117SOLVD(SOLVD(预防预防预防预防)NN Engl Engl J J Med Med 1992;327:685 1992;327:685%病死率病死率病死率病死率ACEACEACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n=4228n=4228无心衰症状无心衰症状无心衰症状无心衰症状EF 35EF 35Chronic Congestive Heart Failure 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂依那普利依那普利依那普利依那普利1212111110109988776655死亡概率死亡概率死亡概率死亡概率月月月月0.10.10.80.8000.20.20.30.30.70.70.40.40.50.50.60.6p 0.001p 0.001p 0.002p 0.002CONSENSUSCONSENSUSNN Engl Engl J J Med Med 1987;316:1429 1987;316:1429ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响4433221100Chronic Congestive Heart Failure 病死率病死率病死率病死率%4 4SAVESAVENN Engl Engl J J Med Med 1992;327:669 1992;327:669年年年年3030202010100 01 12 23 3 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利0 0n=1115n=1115n=1116n=1116p=0.019p=0.019-19%-19%ACEI ACEI ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n=2231n=2231AMI AMI 后后后后 3-16 3-16 天天天天EF 40EF 4012.5-150 mg /day12.5-150 mg /day心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全Chronic Congestive Heart Failure 505040403030202010100 0月月月月0 06 61212p =0.0036p =0.0036%病死率病死率病死率病死率242418183030363642424848依那普利依那普利依那普利依那普利n=1285n=1285安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=1284n=1284SOLVD(SOLVD(治疗治疗治疗治疗)NN Engl Engl J M 1991;325:293 J M 1991;325:293ACEI ACEI ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n=2589n=2589CHF CHF-NYHA II-III-NYHA II-III-EF 35-EF 35Chronic Congestive Heart FailureACEIACEIACEIACEI应用指征应用指征应用指征应用指征所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全(LVEFLVEFLVEFLVEF 35-40%)35-40%)35-40%)35-40%)而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应服用服用服用服用ACE-IACE-IACE-IACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。LVEFLVEFLVEFLVEF低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用ACE-IACE-IACE-IACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。Chronic Congestive Heart FailureACEIACEI应用指征应用指征应用指征应用指征适用于慢性心衰的长期治疗适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗疗(如收治于如收治于ICUICU中需静脉给予升压药的中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人顽固性心衰病人)Chronic Congestive Heart FailureACEIACEI：禁用或慎用禁用或慎用禁用或慎用禁用或慎用曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 血管性水肿血管性水肿 无尿性肾衰无尿性肾衰妊娠妊娠低血压低血压(SBPSBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明显升高血肌酐水平明显升高(3 3mg/mg/dLdL)双测肾动脉狭窄双测肾动脉狭窄高血钾（高血钾（5.55.5mmolmmol/L/L）Chronic Congestive Heart Failure ACEIACEI的的的的不良反应不良反应不良反应不良反应与其作用机理有关与其作用机理有关与其作用机理有关与其作用机理有关-低血压低血压低血压低血压-高血钾高血钾高血钾高血钾-血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿与其化学结构有关与其化学结构有关与其化学结构有关与其化学结构有关-皮疹皮疹皮疹皮疹-中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少-肠胃不适肠胃不适肠胃不适肠胃不适-干咳干咳干咳干咳-肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全-味觉障碍味觉障碍味觉障碍味觉障碍-蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂正性肌力药正性肌力药血管扩张剂血管扩张剂神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它其它 Chronic Congestive Heart Failure 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II II II 的作用的作用的作用的作用肾素肾素肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II ACEACE其它途径其它途径其它途径其它途径血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增生作用增生作用增生作用增生作用血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用AT1 AT1 AT2AT2AT1 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体受体受体Chronic Congestive Heart FailureAT1 AT1 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂科素亚，氯沙坦，科素亚，氯沙坦，科素亚，氯沙坦，科素亚，氯沙坦，LosartanLosartan代文，缬沙坦，代文，缬沙坦，代文，缬沙坦，代文，缬沙坦，ValsartanValsartan安博维，伊贝沙坦，安博维，伊贝沙坦，安博维，伊贝沙坦，安博维，伊贝沙坦，IrbersartanIrbersartan替米沙坦，替米沙坦，替米沙坦，替米沙坦，telmisartantelmisartan竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断AT1AT1受体受体受体受体Chronic Congestive Heart Failure血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ARB)对不能耐受对不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水肿或顽如血管性水肿或顽固性咳嗽固性咳嗽)者，可选用者，可选用ARBARB。同同ACEIACEI一样，一样，ARBARB也能产生低血压、也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。肾功能恶化和高血钾。Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂正性肌力药正性肌力药血管扩张剂血管扩张剂神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂（ACEI、ARB、阻滞剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂）其它其它 Chronic Congestive Heart Failure 交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。远期病死率更高。Chronic Congestive Heart Failure CNS CNS 交感传出冲动增加交感传出冲动增加交感传出冲动增加交感传出冲动增加 心脏交感活性心脏交感活性心脏交感活性心脏交感活性 肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性b b b b1 1受体受体受体受体b b b b2 2受体受体受体受体a a a a1 1受体受体受体受体心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚+死亡死亡死亡死亡,扩张扩张扩张扩张,缺血缺血缺血缺血 +心律失常心律失常心律失常心律失常血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留Chronic Congestive Heart Failure-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 11 受体的密度受体的密度受体的密度受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性神经激素的活性神经激素的活性神经激素的活性 心率心率心率心率抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用Chronic Congestive Heart Failure用于心衰治疗的用于心衰治疗的阻滞剂的不同特点阻滞剂的不同特点*抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用 b b b b1 1阻滞阻滞阻滞阻滞 b b b b2 2阻滞阻滞阻滞阻滞 a a a a1 1阻滞阻滞阻滞阻滞 ISAISA 其它作用其它作用其它作用其它作用*卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛+-+-+美多心安美多心安美多心安美多心安+-比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔+-BucindololBucindolol+-+-?-Chronic Congestive Heart Failure-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 选择性阻断选择性阻断选择性阻断选择性阻断 1 11 1受体：受体：受体：受体：美多心安美多心安美多心安美多心安 比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 非选择性阻断非选择性阻断非选择性阻断非选择性阻断 1 11 1和和和和 2 22 2受体受体受体受体 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 bucindololbucindolol 阻断阻断阻断阻断 1 11 1和和和和 2 22 2受体和受体和受体和受体和 1 11 1受体受体受体受体 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛Chronic Congestive Heart Failure交感神经活性交感神经活性交感神经活性交感神经活性b b b b1 1受体受体受体受体b b b b2 2受体受体受体受体a a a a1 1受体受体受体受体心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性美多心安美多心安美多心安美多心安普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔卡维地罗卡维地罗卡维地罗卡维地罗Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验阻滞剂治疗心衰临床试验对临床症状和心功能的作用对临床症状和心功能的作用对临床症状和心功能的作用对临床症状和心功能的作用卡维地洛，美多心安，比索洛尔，卡维地洛，美多心安，比索洛尔，卡维地洛，美多心安，比索洛尔，卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindololbucindololbucindololbucindolol。安慰剂对照。安慰剂对照。安慰剂对照。安慰剂对照。常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用常规治疗基础上加用阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂,对患者症状和临对患者症状和临对患者症状和临对患者症状和临床状况产生有益的长期作用床状况产生有益的长期作用床状况产生有益的长期作用床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高左室射血分数提高左室射血分数提高左室射血分数提高。中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHANYHANYHANYHA分级分级分级分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。均有显著改善，运动耐量改善不显著。均有显著改善，运动耐量改善不显著。均有显著改善，运动耐量改善不显著。轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少Chronic Congestive Heart Failure阻滞剂阻滞剂对病死率的影响对病死率的影响事件数事件数事件数事件数 优势比和优势比和优势比和优势比和95 95 可信限可信限可信限可信限试验名称试验名称试验名称试验名称病例数病例数病例数病例数 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂%安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂%MDCMDC38338311.911.911.111.1CIBISCIBIS64164116.616.620.920.9ANZANZ4154159.79.712.512.5Carvedilol Carvedilol USUS109410942.42.47.17.10 0 0.50.51.01.01.51.52.02.0CIBIS IICIBIS II2639263911.811.817.217.2RESOLVDRESOLVD7697693.73.78.18.1MERIT-HFMERIT-HF399139917.27.211.011.0 阻滞阻滞阻滞阻滞剂更好剂更好剂更好剂更好安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂更好更好更好更好Chronic Congestive Heart Failure对对重度重度心衰心衰(NYHA VI)(NYHA VI)患者患者病死率的病死率的作用作用事件数事件数事件数事件数 优势比和优势比和优势比和优势比和95%95%可信限可信限可信限可信限病人病人病人病人组组组组病例数病例数病例数病例数 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂%安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂%0 00.50.51.01.01.51.52.02.0所有所有所有所有病人病人病人病人(OR=0.66,95%CI 0.610.71,2(OR=0.66,95%CI 0.610.71,2p p=0.0005)=0.0005)631263128.58.512.812.8 阻滞阻滞阻滞阻滞剂更好剂更好剂更好剂更好安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 更好更好更好更好NYHA IV NYHA IV 病人病人病人病人(OR=0.71,95%CI 0.530.96,2(OR=0.71,95%CI 0.530.96,2p p=0.03)=0.03)65565517.517.521.321.3Chronic Congestive Heart Failure各种各种阻滞剂对慢性心衰病死率作用的差别阻滞剂对慢性心衰病死率作用的差别（MMeta eta 分析）分析）分析）分析）1 15 52 210100.10.10.20.20.50.5比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛BucindololBucindolol美多心安美多心安美多心安美多心安l l合计合计合计合计 阻滞阻滞阻滞阻滞剂更好剂更好剂更好剂更好安慰安慰安慰安慰剂剂剂剂更好更好更好更好Cleland et al(1999)Chronic Congestive Heart Failure阻滞剂的应用指征阻滞剂的应用指征所有由左心室收缩功能不全（