出生缺陷的干预

出生缺陷的三级干预出生缺陷的三级干预 北京同仁医院 张季媛 2010年5月22日n优生优育优生优育优生-出生健康是指采取综合性措施，改善人口出生结局，提高出生婴儿健康素质的过程。这是人类长期进化和发展过程中在生育上的要求。我国政府也将“控制人口数量，提高人口素质”定为国策。根据当前优生的研究内容和发展，大致归纳为临床优生、环境优生、基础优生和社会优生四个领域，构成了现代优生的完整体系。n临床优生临床优生是从临床医疗技术措施等方面进行对优生的研究。它又包括预防性优生及演进性优生两大类。预防性优生：是应用一系列优生技术措施，预防有严重遗传病和先天性疾病个体的出生。主要目标是尽可能地防止出生缺陷儿的诞生。优生咨询：婚前、孕前、孕期 产前检查、诊断演进性优生：是应用生物学、医学和遗传学的原理和方法，解决生殖缺陷，改良生殖发育，促进优秀个体演生。n环境优生环境优生是从环境因素等方面对优生的研究。其重要任务是如何消除不良因素的影响，防止各种有害物质对母体、对胎儿和整个人类健康的损害。畸胎大部分是由遗传和环境因素相互作用所致。生物因素、化学因素、物理因素、其他因素。n基础优生基础优生 是从生物科学和基础医学等方面进行对优生的研究。基础优生研究的范围很广，涉及的学科很多，包括人 类遗传学、分子生物学、医学遗传学、胚胎学、畸形学、毒理学、实验生物学、遗传病流行病学、出生缺陷流行病学等学科。通过优生的基础研究以揭示优生和“劣生”的一般规律，搞清哪些因素可以导致出生缺陷，了解其作用和机理，并如何防止其作用，以达到优生的目的。n社会优生社会优生是从社会科学和社会运动等方面进行的研究。社会优生学的研究内容包括优生立法、优生政策、优生活动、优生宣传、优生教育、优生的社会预测等。搞好优生，一靠科学技术，二靠宣传教育、三靠制定颁布适合我国国情的优生法规。只有当群众真正了解到优生同他们自己的切身利害关系，了解到优生关系到我们民族繁衍昌盛的大事，优生的各项措施才能得以顺利地一一实施。出生缺陷的定义出生缺陷的定义 出生缺陷也称先天异常，是指由胚胎发育紊乱引起而非分娩损伤所致的个体形态结构、功能、代谢、精神、行为等方面的异常。有的异常可于出生时表现，有的则在出生后一段时间才显现。严重者可导致个体死亡或造成终身残疾。常见出生缺陷的分类常见出生缺陷的分类形态异常异常外力作用正常组织，如羊水少子宫畸形异常外力作用正常组织，如羊水少子宫畸形正常发育胎儿受到破坏性因素，如羊膜带正常发育胎儿受到破坏性因素，如羊膜带发育不良发育不良,细胞不能形成正常组织细胞不能形成正常组织畸形缺陷畸形缺陷,组织发育不良引起的一系列缺陷组织发育不良引起的一系列缺陷功能障碍代谢病 染色体病、基因A.一个无脑畸形婴儿的前面观；这些无脑畸形婴儿通常在出生后的几天内死亡B.同一个无脑畸形婴儿的后面观，颈部和胸部脊柱裂 神经管畸形神经管畸形无脑儿无脑儿脊柱裂脊柱裂唇裂腭裂唇裂腭裂唇裂唇裂腭裂腭裂多指多趾先天性心脏病先天性心脏病肢体畸形肢体畸形A.单侧肢体缺如（无肢畸形）单侧肢体缺如（无肢畸形）B.机体未形成手臂和手。这种发育异常发生在妊娠的第机体未形成手臂和手。这种发育异常发生在妊娠的第48周周唐氏综合征全球状况 来自美国2006年全球出生缺陷报告每年大约有790万的出生缺陷儿出生（全部或部分来源于遗传）每年数十万的因为母亲暴露环境因素导致的出生缺陷；如：酒精、风疹病毒、梅毒、碘缺乏等。全球前4位的常见严重出生缺陷（全部或部分来源于遗传）先天性心脏病（104万）神经管缺陷（32.4万）血红蛋白病（地贫、镰状细胞贫血 30.8万）Down综合征（21.7万）这四种缺陷占所有出生缺陷（全部或部分来源于遗传）的25%7000多种出生缺陷（全部或部分来源于遗传）被确认全球死于出生缺陷的5岁以下的儿童 每年大约为330万 每年大约有320万存活儿童有残疾 我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况我国出生缺陷的监测期限 凡在监测医院分娩的孕满28周至生后7天的围产儿孕早期 孕中期 孕晚期新生 儿期孕孕28周周生后生后7天天监测对象监测对象全国先天缺陷顺位全国先天缺陷顺位1996年年1.总唇裂(14.5/万）2.神经管缺陷(13.6/万）3.多指趾(9.2/万）4.先天性脑积水(6.5/万）5.先天性心脏病(6.2/万）6.肢体短缩(5.2/万）2002年年 1.总唇裂(13.6/万）2.多指趾(12.6/万）3.先天性心脏病(10.6/万）4.神经管缺陷(10.6/万）5.先天性脑积水(7.5/万）6.肢体短缩(6.5/万）2005年1 先天性心脏病（先天性心脏病（24.0/万）万）2 多指多指/趾（趾（14.7/万）万）3 总唇裂（总唇裂（13.7/万）万）4 神经管畸形（神经管畸形（8.8/万）万）5 脑积水（脑积水（7.5/万）万）2007年1 先天性心脏病（先天性心脏病（25.1/万）万）2 多指多指/趾（趾（16.3/万）万）3 总唇裂（总唇裂（13.2/万）万）4 神经管畸形（神经管畸形（7.2/万）万）5 脑积水（脑积水（6.8/万）万）中国出生缺陷明显高于发达国家中国出生缺陷明显高于发达国家美国和中国出生缺陷数0-18天天12周周40周周2.胚胎发生胚胎发生:基本器官和四肢将形成。基本器官和四肢将形成。3.胎儿发育胎儿发育：所有的器官和系统都已成形，开始产生功能，所有的器官和系统都已成形，开始产生功能，并且随着细胞分裂而长大并且随着细胞分裂而长大 1 2 31.胚细胞样转变胚细胞样转变:卵裂、植入卵裂、植入(相当于着床相当于着床)和原肠胚形成和原肠胚形成 胎儿的宫内发育分为胎儿的宫内发育分为3 3个阶段个阶段 出生缺陷在胎儿发育的各阶段都有可能发生出生缺陷在胎儿发育的各阶段都有可能发生 胚胎畸形（各系统均可产生畸形）神经管畸形神经管畸形肢体缺如肢体缺如肾发育不全肾发育不全先天性心脏病或泌尿道畸形先天性心脏病或泌尿道畸形唇裂唇裂 腭裂腭裂 胎儿畸形神经系统、骨骼系统、泌尿系统在胎儿期继神经系统、骨骼系统、泌尿系统在胎儿期继续发育续发育引起出生缺陷的原因引起出生缺陷的原因 遗传因素 母体的营养状况 药物致畸 生物理化因素 不良嗜好遗传因素遗传因素 遗传因素的概念是指人的遗传特质（染色体或基因）异常而导致的出生缺陷。所以遗传性疾病是出生缺陷研究的重要内容之一遗传病的概念遗传病的概念 出生缺陷的遗传因素是指人的遗传物质（染色体或基因）发生异常，而导致胎儿出生时或出生后，机体结构和功能异常的疾病遗传病的特点n通常不涉及与该家族无亲缘关系的个体n一般都具有明显家族史n往往是先天的，而且是终生的n在有亲缘关系的个体间某病的发病率增加，而且随着亲缘关系的接近，发病率有逐渐增高的趋势如疾病以隐性方式遗传时，父母有亲缘关系的比一般人群中为多n有延续性遗传病鉴别的几个问题n先天性疾病都是遗传的n是由父母亲传下来，是生下来就出现的，而出生多年后才出现的病，则不是由于遗传引起的n有明显家族史的疾病全是遗传病n只有一代代地在家族中连续出现的疾病遗传病对人类的危害n种类多n发病率高n死亡率高n给家庭和国家带来的负担沉重 母体营养与畸形母体营养与畸形先天缺陷与营养先天缺陷与营养胎儿大脑重量轻，脑内蛋白质含量低，色氨酸不足致胎儿大脑重量轻，脑内蛋白质含量低，色氨酸不足致先天白内障先天白内障先天白内障，脑重量降低、先心、骶尾异常、多发畸先天白内障，脑重量降低、先心、骶尾异常、多发畸形形胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸卵磷脂使脑发育迟缓卵磷脂使脑发育迟缓肢体发育异常，骨化异常肢体发育异常，骨化异常唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形侏儒呆小症、甲状腺肿、神经系统发育迟缓侏儒呆小症、甲状腺肿、神经系统发育迟缓先天心脏病、骨骼畸形先天心脏病、骨骼畸形眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内佝偻病、牙釉质发育不良佝偻病、牙釉质发育不良流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂脑积水、眼畸形脑积水、眼畸形无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形神经系统畸形神经系统畸形蛋白质不足蛋白质不足糖过多糖过多脂类脂类钙磷长期不足钙磷长期不足镁缺乏镁缺乏锌缺乏锌缺乏碘缺乏碘缺乏铜缺乏铜缺乏维生素维生素A缺乏缺乏维生素维生素D缺乏缺乏维生素维生素E缺乏缺乏维生素维生素B12不足不足叶酸不足叶酸不足维生素维生素B2不足不足明确致畸的药物明确致畸的药物 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)乙醇(Alcohol)氨基喋呤Aminopterin)雄激素(Androgen)卡马西平(Carbamazepine)氯化联苯(Chlorbiphenyl)双香豆素(Coumarin)环磷酰胺(Cyclophosphamide)丹那唑(Danazol)乙烯雌酚(Diethylstilbesterol)(Etretinate)异维甲酸异维甲酸(IsotretinoinIsotretinoin)锂锂 (Lithium)(Lithium)甲巯米唑甲巯米唑(MethimazolMethimazol)氨甲蝶呤（氨甲蝶呤（MethotrexaleMethotrexale）青霉胺青霉胺 (PenicillaminePenicillamine)苯妥英钠苯妥英钠(Sodium(Sodium PhenytoinPhenytoin)放射活性碘放射活性碘(Radioactive iodine)(Radioactive iodine)四环素四环素(Tetracycline)(Tetracycline)三甲双酮三甲双酮 (TrimethadioneTrimethadione)丙戊酸丙戊酸(ValpoicValpoic acid)acid)生物理化因素生物理化因素 化学致畸因素接触有害（毒）化学物质接触有害（毒）化学物质酒精、尼古丁、毒品酒精、尼古丁、毒品致畸药物致畸药物 物理致畸因素：射线、噪声、高热 生物致畸因素：风疹病毒、巨细胞病毒、微生物（弓形体）、水痘等出生缺陷的三级预防出生缺陷的三级预防 一、一、一级预防-防止出生缺陷的发生二、二级预防-减少出生缺陷儿的出生 1、产前诊断 2、宫内治疗三、三级预防-出生缺陷儿的及时治疗 1、及时进行饮食或手术治疗 2、做好新生儿筛查 一级预防干预措施n 遗传咨询n 营养干预n 孕前（婚前保健）孕前医学检查 孕前保健指导 孕前医学咨询n健康教育遗传咨询任务n正确解答咨询者问题n认真进行临床及实验室检查，明确诊断分析病因n确认是否遗传病n遗传分析n估计遗传风险n提出处理意见遗传咨询程序 病史及临床检查 如有家族发病绘制家系图 实验室检查，如：染色体检查、生化检查（代谢病、内分泌病）、内分泌检查、免疫学检查、智商测定、影像学检查、其他特殊检查（如：脑电图、肌电图）遗传咨询对象n确诊遗传病或者先天畸形的患者及家属n连续发生原因不明疾病的家族成员n可疑染色体病或代谢病的儿童n生育过染色体异常的夫妇n反复原因不明流产、死胎n夫妇之一染色体异常者n女性原发闭经不孕夫妇n性器官发育异常者婚前及孕前保健 目的：让准备妊娠夫妇做好生理、心理、生活行为及营养等的充分准备；为孕育健康子代创造最安全环境，是产科中预防医学的典范。孕前医学检查 详细询问病史 全面体格检查 必要化验检查 做好生理、心理、营养、生活行为等全面评估，分出健康、亚健康、疾病三大人群。营养干预合理营养指导 孕前及孕期补充多种维生素（双方）纠正营养不良不足及过度、饮 食及生活习惯运动指导先天缺陷的一级预防的现状神经管畸形及其分类 神经管畸形(NTD)是脊柱和大脑发育过程中神经管发育障碍引起的畸形的总称。经管闭合不全被称为脊柱裂。神经管内部的组织可能会通过未闭合和部位向外突出。如果突出的部分只包含了脊髓膜，那就是脊膜膨出；如果突出的部分也包括脊髓，那就是脊膜脊髓膨出；如果突出的部分还包含了脑组织，那就是脑膨出世界各地世界各地的发病率的发病率 全世界每年估计有40万个神经管畸形儿出生，平均每天出生1100个，其中大部分发生在发展中国家 在欧洲，神经管畸形（NTD）的平均发病率约为10 在某些国家，例如：土耳其，NTD的发病率可能达到30 中国的神经管畸形发生率在世界上最高，专家估计，我国每年有8万至10万神经管畸形儿出生，差不多每6分钟左右我国就有1个神经管畸形儿出生 对于那些以前产下过患NTD婴儿的父母来说，其新生儿NTD的复发率为23神经管畸形的后果神经管畸形的后果 神经管畸形是一种严重的出生缺陷疾病。无脑畸形儿一般可见于流产、早产、死产，即使能够出生，也因中枢神经系统发育不全而很快夭折。脊柱裂患儿一部分可以存活，虽然经过护理、手术、康复、训练，但多留有下肢瘫痪、部分肢体感觉丧失、大小便失禁、皮肤溃烂不愈和泌尿系统感染等后遗症，生活难以自理，生活质量不高。即使是轻度的脊柱裂，也常因疲乏、腰酸、背痛、发育障碍等，影响正常生活。据统计，中国每年因神经管畸形死亡造成的经济负担超过亿元，先天愚型的治疗费用则超过亿元。如果所有的先天性心脏病患儿都得到诊治，每年的治疗费将高达亿元。不仅给家庭和社会造成沉重的经济负担，而且也日益成为影响人口素质的重要问题。神经管畸形发生的主要原因神经管畸形发生的主要原因 国内外研究表明 遗传倾向和营养的共同作用在神经管畸形的发生中起着致病作用，妇女体内叶酸缺乏是诱发神经管畸形的主要原因。我国育龄妇女的叶酸营养状况如何？总的来讲，我国育龄妇女体内叶酸缺乏的现总的来讲，我国育龄妇女体内叶酸缺乏的现象是比较普遍的。象是比较普遍的。妇女怀孕后，母体子宫、胎盘的增长和胎妇女怀孕后，母体子宫、胎盘的增长和胎儿的生长发育对叶酸的需要量还会增加，儿的生长发育对叶酸的需要量还会增加，越越接近怀孕后期越容易缺乏叶酸接近怀孕后期越容易缺乏叶酸，使得怀孕妇使得怀孕妇女体内叶酸缺乏更加普遍。女体内叶酸缺乏更加普遍。胎儿神经管发生和闭合在受孕后胎儿神经管发生和闭合在受孕后2828天内完成天内完成 预防神经管畸形，时间是关键为增加叶酸摄入量采用膳食疗法的难点 叶酸平均实际摄入量低 0.18 mg/day 理想的叶酸摄入量 0.66 mg/day 膳食中叶酸的生物利用度低 30-80%天然膳食中的叶酸在增加机体叶酸水平 的作用不大(饮食中大量摄入叶酸并未增加红细胞中叶酸水平)。由于膳食叶酸的生物利用度由于膳食叶酸的生物利用度较低，因此即使摄取富含叶较低，因此即使摄取富含叶酸的食物，也需要摄入大量酸的食物，也需要摄入大量的食物才能达到推荐的每日的食物才能达到推荐的每日摄入量（摄入量（RDI）800ug（5）。图表显示了一）。图表显示了一些食物，需要摄取多少公斤些食物，需要摄取多少公斤的量才能达到的量才能达到RDI的量。的量。天然叶酸的生物利用度低于叶酸补充剂先天缺陷的二级预防产前筛查 【目的】用有效的方法发现可能先天异常胎儿风险及采取必要产前诊断措施确诊。【方法的要求】n简便：包括免疫生化分析、超声检查n有效、高敏感及高特异性n对母胎无害n非侵入性、无疼痛【方法】n病史、年龄、生育史、家族史n生化检查n超声检查n遗传病咨询产前诊断方法n羊膜腔穿刺法n绒毛活检法nB超n胎儿镜n羊膜腔造影和胎儿造影n孕妇血和尿的检查n脐带穿刺n宫内治疗 有些畸形可进行宫内治疗。如对阻塞性脑积水用颅脑穿刺方法。对腹裂胎儿进行腹肌修复。妊娠11-14周B超可检出的畸形神经系统u无脑、脑膨出u前脑无裂（伴发脸裂）u枕骨裂露脑u脑室扩张泌尿系统u肾脏增大u肾发育不良u巨膀胱心血管系统u先天性心脏病（伴NT值增加）其它u脸裂u足畸形 孕中期n18-22周是筛查严重畸形最佳时间n超声波几乎可见所有器官n行解剖学筛查，主要是结构畸形，器官完整性 主要畸形检查应在22周前完成 多指标筛查 孕14-29周常用B超指标NF：14-20周，NF6mm可检出40-75%DS长骨短：肱骨短、股骨短，IUGR面部：唇腭裂、耳发育异常手部：多指（趾）、食指重叠、第五指发育不良脑：小脑横径短、脉络膜丛囊肿心脏：局灶性回声、结构畸形其它：双侧肾盂扩张、单脐动脉、肠回声增强、淋巴囊腺管瘤妊娠中期遗传学超声评分法超声指标评分主要畸形*颈部皮折增厚短股骨短肱骨肾盂扩张肠回声增强脉络膜丛囊肿心脏灶性强回声22111111*结构畸形结构畸形2分建议产前诊断分建议产前诊断 孕晚期n肾积水n多囊肾n脑积水n其它产前诊断 【指征】羊水过多/过少 胎儿发育异常/可疑畸形 孕早期接触可能导致先天缺陷物质 遗传病家族史/分娩过严重缺陷儿 2次不明原因流产、死胎、新生儿死亡 孕妇年龄35岁（分娩时）血清学筛查异常 夫妇一方染色体异常 遗传性疾病基因携带者 胎儿畸形或可疑三级预防出生缺陷儿的及时治疗1、及时进行饮食或手术治疗2、做好新生儿筛查 结结 论论n孕产期保健不良，可致胎儿发育不良、发育异常、伤残、以致死亡等后果。从孕早期开始，定期产前检查，保证产检质量，是提高出生质量的关键。n有研究，早期保健围产儿死亡率、先天畸形发病率明显下降。谢谢 谢谢！