呼吸衰竭及文丘里面罩的应用

呼吸衰竭及吸氧面罩的使用北京朝阳中西医结合急诊抢救中心急诊科郑善尹呼吸衰竭学习内容呼吸衰竭学习内容定义病因临床表现分类实验室检查治疗护理呼吸系统的解剖 一一 定义定义 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳），或伴有二氧化碳分压（分压（PaCO2）高于）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼），即为呼吸衰竭（简称呼衰）吸衰竭（简称呼衰）。二病因1.呼吸道病变支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。2.肺组织病变肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。4.胸廓病变如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足四临床表现（一）呼吸困难多数人有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢慢呼吸或潮式呼吸。（二）发绀是缺氧的典型表现。当SPO2低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。另外发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显。口唇及指甲发绀口唇及指甲发绀（三）精神-神经症状急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性脑病，脑病出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。精神神经系统症状（四）循环系统表现多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。（五）消化和泌尿系统表现严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。型呼吸衰竭型呼吸衰竭按动态血气分析急性慢性按病程泵衰竭肺衰竭按病理生理三分类分分类类PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10035-45型60正常（低氧血症）型50（高碳酸血症）呼吸衰竭五、实验室检查1.动脉血气分析PaO250mmHg.影像学检查 X线胸片、胸部CT 和放射性核素肺通气/灌注扫描等可协助分析呼衰的原因。其他检查 尿中可见红细胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基转移酶和尿素氮升高；亦可有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等。项目 参考值临床意义动脉血分压PaO210.613.3KPa（80100mmHg)10.6 KPa（80mmHg)；缺氧判断肌体是否缺氧及程度60 mmHg（8KPa)：40 mmHg：重度缺氧20 mmHg：生命难以维持动脉血分压PaCO24.676.0KPa（3545mmHg)1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO260 mmHg，PaCO235 mmHg：型呼吸衰竭PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：型呼吸衰竭2.判断有否有呼吸性酸碱平衡失调PaCO26.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO24.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性碱中毒3.判断有否有代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒：PaCO2，可减至10 mmHg代谢性碱中毒：PaCO2，可升至55mmHg4.判断泡通气状态二氧化碳产生量（VCo2)不变PaCO2肺泡通气不足PaCO2肺泡通气过度动脉血氧饱和度SaO29598血液酸碱度pH7.357.457.35:失代谢酸中毒（酸血症)7.45：失代谢碱中毒（碱血症)碳酸氢根（HCO3)实际碳酸氢根AB2227 mmolL呼吸性酸中毒：HCO3,ABSB呼吸性碱中毒：HCO3,ABSB代谢性酸中毒：HCO3,ABSB正常值代谢性碱中毒：HCO3,ABSB正常值标准碳酸氢根SB是动脉血在38、PaCO25.33KPaSaO2100条件下，所测的HCO3含量。ABSB全血缓冲碱BB是血液（全血或血浆)中一切具有缓冲作用的碱（负离子)的总和4555mmolL代谢性酸中毒：BB,代谢性碱中毒：BB 二氧化碳结合力CO2CP2231 mmolL临床意义与SB相同剩余碱BE2.3mmolL临床意义与SB相同BE为正值时，缓冲碱（BB)BE为负值时，缓冲碱（BB)六、治疗原则1、保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道2、氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧;型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿，两侧呼吸运动的对称性，2.准确记录出入量，必要时监测每小时尿量3.血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要指标（二）保持呼吸道通畅呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一（三）气管插管的护理1固定导管，检查其深度距离口腔2426cm，保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm，插入过深，导致一侧肺不张，过浅易使导管拖出，选择合适的牙垫，以利于固定和吸痰。2.保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰.3.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理.4.吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内口腔鼻腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过15秒.5.监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放气5分钟,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压25cmh2o.6.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理.7.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标.u（四）、用药护理1.抗菌药物应按处方的浓度在规定时间内滴入，使用过程中注意药物不良反应。2.使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、低速不易过快，用药后注意患者神志及呼吸的变化，如出现头痛、恶心、上腹部不适等不良反应时要减慢速度并报告医生。3.使用糖皮质激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染，并做相应处理。4.纠正低血钾时要严格按处方用药，并了解补钾后血钾等的变化。（五）心理和社会支持重症呼衰病人面临生死的考验，加上机械通气，进入急救室等应激，他们都有反复的心理反应，又难以/不可能用言语来表达其感受和需要，因此医务人员应充分理解病人主动亲近和关心病人，积极采取语言与非语言的沟通手段（手势、沟通板等）了解病人的心理状态和需求，提供必要的帮助，同时，安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需要，促进康复。氧疗适应症缺氧程度判断氧疗的指征氧疗的指征氧疗方式氧气疗法之面罩吸氧-Venturi面罩COPD氧疗是关键措施之一 以往氧疗方法：单侧鼻导管吸氧鼻塞吸氧老式面罩吸氧1、吸氧浓度不恒定易堵塞 2、对局部有刺激性3、不耐受易导致CO 潴留缺点缺点面罩吸氧一般用塑料或橡胶制成，重量较轻，面罩需要贴口鼻周围，用绑带固定与头面部后。优点：无刺激性，用于张口呼吸的病人。缺点：对进食饮水等造成不便。病人有拘束闭塞感。普通面罩储氧面罩Venturi面罩储氧气囊面罩面罩吸氧分类非重复吸入部分重吸入储氧面罩部分重吸入=普通面罩+储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似-储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2患者发生CO2潴留的可能性大储氧面罩(非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣-一侧vs.两侧储氧面罩优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用储氧面罩:注意事项任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶Venturi面罩-高流量系统什么是venturi面罩？定义：又称文丘里面罩，根据文丘里（Venturi）原理制成。按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变。是面罩吸氧的一种。Venturi面罩面罩组成部分正确的连接方式正确使用Venturi面罩原理：利用机械Venturi原理-增加面罩的氧气流量-限制进入面罩的空气流量吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速 最大吸气流速Venturi面罩面罩氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的大小改变空气与氧的比率。由于喷射入面罩的气流大于病人吸气时的最高流速和潮气量，所以吸氧浓度恒定，因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气难以在面罩支流，故基本无重复呼吸Venturi面罩面罩优点：1.提供较恒定的吸入氧浓度2.呼吸模式变化不会改变吸入的氧浓度3.可湿化氧气4.高流速气体可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本无二氧化碳的重复吸入5.对于鼻黏膜刺激小Venturi面罩面罩适应症：*适合用于低氧血症伴高碳酸血症患者*适用于COPD患者和慢性肺源性心脏病Venturi面罩面罩venturi面罩临床应用Venturi面罩的运用有其自身适应症和前提条件其疗效的发挥与患者对这种吸氧方式的顺从性密切相关顺从性主要取决于患者在使用venturi面罩吸氧时接受的护理的质量合理而及时的护理观察和护理措施在患者使用文丘里面罩吸氧的过程中起着十分重要的作用venturi面罩临床应用不良反应：面部不适恐惧紧张心率加快口鼻干燥面部皮疹venturi面罩临床应用-护理观察一般护理观察顺从性观察疗效观察生命体征生命体征呼吸运动呼吸运动肢体端循环情况肢体端循环情况意识状态意识状态临床患者对其吸氧时表现出临床患者对其吸氧时表现出不明原因的较差从性常提示不明原因的较差从性常提示病情严重病情严重 预后较差预后较差 应尽快改应尽快改用其他方式治疗用其他方式治疗吸氧吸氧3060min后根据血气分后根据血气分析结果对其吸氧疗效做出可靠判析结果对其吸氧疗效做出可靠判断断 及时调整吸氧方案及时调整吸氧方案venturi面罩临床应用-护理措施呼吸道通畅护理尽可能减轻患者面部不适解除患者恐惧和紧张心理翻身翻身 拍背拍背 体位引流体位引流吸痰吸痰一、一、面部弹力带调节面部弹力带调节二、氧流量调节二、氧流量调节讲解使用讲解使用venturi面罩必要性并对其面罩必要性并对其进行健康教育进行健康教育注意事项：1、应用此类装置时，除需要调节输入氧气的流量大小外，还需改变射流孔或空气入口口径2、确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确。Venturi面罩面罩各种氧疗方式吸入氧流量的范围