结肠溃疡的诊断与鉴别诊断

结肠溃疡的诊断与鉴别诊结肠溃疡的诊断与鉴别诊断断【溃疡性大肠炎溃疡性大肠炎】是是一一种种病病因因尚尚不不十十分分清清楚楚的的直直肠肠和和结结肠肠慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症性性疾疾病病。病病变变主主要要限限于于大大肠肠粘粘膜膜与与粘粘膜膜下下层层。临临床床表表现现为为慢慢性性反反复复发发作作的的腹腹泻泻或或便便秘秘、粘粘液液脓脓血血便便、腹腹痛痛，病病情情轻轻重重不不一一。可可发发生生于于任任何何年年龄龄，多多见见于于20204040岁岁，男男女女发发病病率率无无明明显显差差别别。欧欧美美发发病病率率高高，我我国国有有遂遂年有增加趋势。年有增加趋势。结肠镜检查：结肠镜检查：粘膜粗糙呈颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹粘膜粗糙呈颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，附脓性分泌物理模糊，质脆、出血，附脓性分泌物（图）（图）。弥漫性糜烂或多发性浅溃疡弥漫性糜烂或多发性浅溃疡（图）（图）。炎性假性息肉及桥状粘膜，结肠带消失炎性假性息肉及桥状粘膜，结肠带消失（图）（图）。病病检检见见弥弥漫漫性性炎炎症症细细胞胞浸浸润润，活活动动期期表表面面糜糜烂烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从直本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从直 肠开始逆行呈倒灌性扩展至全结肠。肠开始逆行呈倒灌性扩展至全结肠。X线钡灌肠检查线钡灌肠检查：粘膜粗乱及（或）颗粒样改变。粘膜粗乱及（或）颗粒样改变。多多发发性性浅浅溃溃疡疡，表表现现为为管管壁壁边边缘缘毛毛糙糙呈毛刺状或锯齿状以及小龛影。呈毛刺状或锯齿状以及小龛影。结肠带消失，肠壁变硬，肠管缩短、结肠带消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细呈铅管状。变细呈铅管状。结结肠肠镜镜检检查查比比X线线钡钡灌灌肠肠要要准准确确，有有条条件者应尽量做结肠镜检查。件者应尽量做结肠镜检查。诊断要点：诊断要点：持持续续或或反反复复发发作作腹腹泻泻、粘粘液液脓脓血血便便、腹腹痛痛、里里急急后后重重，伴伴有有（或或不不伴伴）不不同同程程度度全全身身症症状状（发发热热、衰衰弱弱、消消瘦瘦、贫贫血血、低低蛋白血症）。蛋白血症）。排排除除细细菌菌性性痢痢疾疾、阿阿米米巴巴痢痢疾疾、慢慢性性血血吸吸虫虫病病、肠肠结结核核等等感感染染性性肠肠炎炎、克克罗罗恩恩病病、缺血性肠炎、放射性肠炎等疾病。缺血性肠炎、放射性肠炎等疾病。结结肠肠镜镜检检查查重重要要改改变变中中至至少少一一项项及及粘粘膜膜活活检检组组织织学学诊诊断断（弥弥漫漫性性炎炎症症细细胞胞浸浸润润，活活动动期期表表面面糜糜烂烂、溃溃疡疡、隐隐窝窝炎炎、隐窝脓肿）。隐窝脓肿）。或具有钡灌肠检查征象中至少一项。或具有钡灌肠检查征象中至少一项。v一个完整的诊断应包括其一个完整的诊断应包括其临床类型：临床类型：（1）初发型）初发型（2）慢性复发型）慢性复发型（3）慢性持续型）慢性持续型（4）急性暴发型）急性暴发型严重程度：严重程度：（1）轻度）轻度（2）中度）中度（3）重度）重度病变范围：病变范围：直肠、直肠乙状结肠、左半结直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、全结肠肠、全结肠病情分期：（病情分期：（1）活动期）活动期（2）缓解期）缓解期并并发发症：（症：（1）中毒性巨结肠）中毒性巨结肠（2）癌变）癌变（3）穿孔）穿孔【克罗恩病】【克罗恩病】是是一一种种病病因因尚尚不不十十分分清清楚楚的的胃胃肠肠道道慢慢性性炎炎性性肉肉芽芽肿肿性性疾疾病病。多多好好发发于于回回肠肠末末端端和和邻邻近近结结肠肠，但但从从口口腔腔到到肛肛门门各各段段消消化化道道均均可可受受累累，病病变变呈呈节节段段性性分分布布；单单纯纯结结肠肠发发病病率率为为520%，结结肠肠合合并并小小肠肠发发病病率率为为5060%，单单纯纯回回肠肠末末端端发发病病率率为为3050%，单单纯纯肛肛门门或或直直肠肠发发病病率率为为3%。临临床床上上以以腹腹痛痛、腹腹泻泻、腹腹部部包包块块、瘘瘘管管形形成成、肠肠梗梗阻阻为为特特点点，可可伴伴有有发发热热、营营养养障障碍碍、低低蛋蛋白白血血症症等等全全身身表表现现(关关节节痛痛、皮皮肤肤、眼眼、口口腔腔粘粘膜膜、肝肝等等肠肠外外损损害害)。本本病病有有终终生生复复发发倾倾向向，重重症症迁迁延延不不愈愈，好好发发年年龄龄1530岁岁，可可发发病病于于任任何何年年龄龄组组，男男女女发发病病率率相相近近。本本病病欧美多见，但我国有增加趋势。欧美多见，但我国有增加趋势。形态学特点：形态学特点：病变呈节段性或非连续性分布。病变呈节段性或非连续性分布。溃溃疡疡特特点点：早早期期呈呈鹅鹅口口疮疮样样，随随后后溃溃疡疡增增大大，形形成成纵纵行行和和裂裂隙隙样样溃溃疡，溃疡疡，溃疡3CM。病病变变累累及及肠肠壁壁增增厚厚变变硬硬，肠肠腔腔狭狭窄。窄。组织学特点：组织学特点：肠壁全层炎症。肠壁全层炎症。裂隙溃疡，可深达粘膜下层甚至肌层。裂隙溃疡，可深达粘膜下层甚至肌层。非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿粘膜下层增宽，淋巴细胞聚集。粘膜下层增宽，淋巴细胞聚集。X线钡灌肠检查：线钡灌肠检查：粘粘膜膜皱皱壁壁粗粗乱乱，结结肠肠带带消消失失，粘粘膜膜呈呈铺铺路石样改变。路石样改变。可见纵行或裂隙型溃疡。可见纵行或裂隙型溃疡。肠管呈铅管状，肠腔缩短、变细、狭窄。肠管呈铅管状，肠腔缩短、变细、狭窄。炎性假性息肉炎性假性息肉可可见见内内瘘瘘或或外外瘘瘘形形成成，内内瘘瘘通通向向其其他他肠肠段段、肠肠系系膜膜、膀膀胱胱、输输尿尿管管、阴阴道道、腹腹膜膜后等处。后等处。结肠镜检查：结肠镜检查：可可见见纵纵行行溃溃疡疡，疡疡周周粘粘膜膜正正常常或或增生呈铺路石样改变。增生呈铺路石样改变。（图）（图）病病变变呈呈节节段段性性（非非连连续续）分分布布，病变之间肠段粘膜正常。病变之间肠段粘膜正常。肠腔狭窄，还可见炎性息肉肠腔狭窄，还可见炎性息肉（图）（图）诊断要点：诊断要点：中中青青年年，慢慢性性反反复复发发作作性性右右下下腹腹或或脐脐周周痛痛与与腹腹泻泻、腹腹部部包包块块、发发热热等等表表现现，在在排排除除各各种种肠肠道道感感染染性性或或非非感感染染性性炎炎症症疾疾病病及及肠肠道道肿肿瘤瘤。本本病病的的诊诊断断要要点点不不是是病病理理诊诊断断，除除非非手手术术切切除除后后的的大大标标本本才才能能病病理理确确诊诊，否否则则更更重重要要的的是是采采取取排排除除法法排排除除其其它它疾疾病病，具具有有下下列列1、2、3者者为为中中疑疑诊诊，再再加加4、5、6三三项项中中任任何何一一项项者者可可确确诊诊。有有第第四四项项者者，只只要要加加上上1、2、3三三项项中中的的任任何二项亦可确诊。何二项亦可确诊。1、X线或（和）结肠镜检查肠管呈节段线或（和）结肠镜检查肠管呈节段性分布或区域性病变。性分布或区域性病变。2、肠粘膜呈铺路石样征象或纵行溃疡。肠粘膜呈铺路石样征象或纵行溃疡。3、肠壁全层性炎症。肠壁全层性炎症。4、非干酪性肉芽肿。非干酪性肉芽肿。5、瘘管。瘘管。6、肛门部病变：难治性溃疡、不典型的肛门部病变：难治性溃疡、不典型的痔瘘、肛裂。痔瘘、肛裂。【肠结核肠结核】是是结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的肠肠道道慢慢性性特特异异性性感感染染。含含有有结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的肠肠内内容容物物在在回回盲盲部部停停留留较较久久，增增加加了了肠肠粘粘膜膜的的感感染染机机会会；结结核核分分枝枝杆杆菌菌易易侵侵犯犯淋淋巴巴组组织织，而而回回盲盲部部有有丰丰富富的的淋淋巴巴组组织织，因因此此肠肠结结核核的的好好发发于于回回盲盲部部，约约占占6684%，其其次次为为回回肠肠和和结结肠肠的的其其他他部部位位。病病变变呈呈跳跳跃跃式式分布者约占分布者约占13.628.6%。X线钡灌肠检查：线钡灌肠检查：溃疡型肠结核：溃疡型肠结核：溃溃疡疡多多数数表表浅浅，不不易易显显示示，钡钡剂剂通通过过肠肠管管剌剌激激性性增增加加时时出出现现激激惹惹现现象象，排排空空很很块块，充充盈盈不不佳佳，在在病病变变的的上上、下下肠肠段段钡剂充盈良好，称为跳跃征象。钡剂充盈良好，称为跳跃征象。病病变变肠肠段段粘粘膜膜皱皱壁壁粗粗乱乱、肠肠壁壁边边缘缘不不规则，有时呈锯齿状。规则，有时呈锯齿状。较深的溃疡可见突出腔外的龛影。较深的溃疡可见突出腔外的龛影。肠腔变窄、肠段缩短变形。肠腔变窄、肠段缩短变形。结肠镜检查：结肠镜检查：病病变变主主要要在在回回盲盲部部，病病变变粘粘膜膜充充血血、水水肿肿，溃溃疡疡形形成成，溃溃疡疡形形态态多多不不规规则则，常呈环形、边缘呈鼠咬状常呈环形、边缘呈鼠咬状（图）（图），可可见见大大小小形形态态各各异异的的炎炎性性息息肉肉，肠肠腔腔变窄等变窄等（图）（图）。活活检检找找到到干干酪酪样样坏坏死死性性肉肉芽芽肿肿或或结结核核分分枝杆菌。枝杆菌。诊断要点：诊断要点：1、中青年有肠外结核，主要是肺结核。中青年有肠外结核，主要是肺结核。2、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛也可有包块、原因不明的肠梗阻，伴也可有包块、原因不明的肠梗阻，伴有低热、盗汗等结核中毒症状。有低热、盗汗等结核中毒症状。3、X线线钡钡餐餐检检查查发发现现病病变变肠肠段段出出现现跳跳跃跃征征，溃疡、肠管变形、肠腔狭窄等征象。溃疡、肠管变形、肠腔狭窄等征象。4、结结肠肠镜镜检检查查病病变变主主要要位位于于回回盲盲部部，溃溃疡疡呈呈环环形形、边边缘缘不不规规则则呈呈鼠鼠咬咬状状，肠肠腔腔狭窄，炎性息肉形成。狭窄，炎性息肉形成。5、活检病理见干酪样坏死性肉芽肿或结活检病理见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌，可确诊。核分枝杆菌，可确诊。6、PPD强阳性（），强阳性（），T-SPOT(+)可拟诊进可拟诊进行抗痨治疗行抗痨治疗24周周/3个月。个月。v常需与克罗恩病、肠淋巴瘤等鉴别。常需与克罗恩病、肠淋巴瘤等鉴别。【血吸虫病】【血吸虫病】诊断要点：诊断要点：1有疫水接触史，常有肝脾肿大有疫水接触史，常有肝脾肿大2急性期常有发热、腹泻急性期常有发热、腹泻3血常规分类中嗜酸性粒细胞计数增高血常规分类中嗜酸性粒细胞计数增高4结肠镜见直肠、乙状结肠粘膜充血、水肿、结肠镜见直肠、乙状结肠粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、息肉形成或黄色斑块糜烂、溃疡、息肉形成或黄色斑块（图）（图）。5活检肠粘膜压片或病理组织检查可发现血吸活检肠粘膜压片或病理组织检查可发现血吸虫卵。虫卵。6粪便中可发现血吸虫卵。粪便中可发现血吸虫卵。【白塞病】【白塞病】发发病病年年龄龄为为16164040岁岁，女女性性略略多多于于男男性。性。反反复复口口腔腔溃溃疡疡、外外阴阴溃溃疡疡、眼眼炎炎、皮皮肤肤病病变变、针针刺刺试试验验呈呈阳阳性性结结果果（5 5项项中中有有3 3项或项或3 3项以上可诊断为本病）。项以上可诊断为本病）。内内镜镜可可见见整整个个任任何何一一部部位位都都可可出出现现类类圆圆形形或或多多个个圆圆形形溃溃疡疡或或融融合合成成假假性性纵纵行行溃疡，溃疡边缘发红，与克罗恩病相似。溃疡，溃疡边缘发红，与克罗恩病相似。【结肠原发性恶性淋巴瘤结肠原发性恶性淋巴瘤】在在淋淋巴巴结结以以外外，原原发发于于结结肠肠粘粘膜膜下下淋淋巴巴组组织织的的恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤称称结结肠肠原原发发性性恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤。本本病病属属于于罕罕见见病病，本本病病在在大大肠肠恶恶性性肿肿瘤瘤中中仅仅占占0.33%0.33%，本本病病少少见见的的原原因因，可可能能与与结结肠肠缺缺乏乏集集合合淋淋巴巴结结而而仅仅有有少少数数孤孤立立淋淋巴巴滤滤泡泡有有关关。有有作作者者统统计计，原原发发性性结结肠肠恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤中中最最常常见见部部位位为为盲肠。盲肠。本本病病早早期期隐隐匿匿局局限限增增厚厚，生生长长加加速速时时浸浸润润周周围围组组织织并并发发转转移移，质质地地较较癌癌稍稍软软，灰灰黄黄或或灰灰白白色色。表表现现为为单单发发或或多多发发溃溃疡疡，蕈蕈状状或或环环状状肿肿块块，孤孤立立或或散散在在粘粘膜膜下下结结节节。有有弥弥漫漫型型、息息肉肉型、溃疡型三种形态。型、溃疡型三种形态。病病理理类类型型：B B细细胞胞型型、浆浆细细胞胞型型、分分裂裂细细胞胞型型、淋淋巴巴细细胞胞型型、小小圆圆细细胞胞型型等等，随随着着免免疫疫学学的的进进展展，临临床床对对淋淋巴巴瘤瘤的的诊诊断断有有所所提提高高，我我国国B B细胞源性占细胞源性占67.9%67.9%，T T细胞源性占细胞源性占26.1%26.1%。发发病病年年龄龄20204040岁岁为为多多，可可发发生生于于任任何何年年龄龄，男男女女比比例例为为2 2：1 1。临临床床特特征征可可分分为为慢慢性性、急性、慢性突转急性。急性、慢性突转急性。临床表现：临床表现：腹痛、腹泻、便血。腹痛、腹泻、便血。消瘦、贫血、不规则发热。消瘦、贫血、不规则发热。可有肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔。可有肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔。X X线结肠气钡造影线结肠气钡造影溃溃疡疡型型，可可见见圆圆形形、卵卵圆圆形形或或不不规规则则形形龛龛影影、肠肠粘粘膜膜破破坏坏，周周边边隆隆起起，指指压压迹明显，龛底不平。迹明显，龛底不平。或或肠肠腔腔内内见见单单发发块块状状或或圆圆形形息息肉肉样样充充盈缺损。盈缺损。可并发穿孔、内瘘、肠梗阻。可并发穿孔、内瘘、肠梗阻。结肠镜检查：结肠镜检查：溃溃疡疡型型，为为深深而而不不规规则则型型单单发发或或多多发发溃溃疡疡，溃溃疡疡边边缘缘呈呈环环堤堤状状，溃溃疡疡间间粘粘膜膜正常正常（图）（图）。肠管变窄肠管变窄（图）（图）。粘膜弥漫性粗大呈脑回状。粘膜弥漫性粗大呈脑回状。诊断标准：诊断标准：1无全身淋巴结及纵隔淋巴结增大，无全身淋巴结及纵隔淋巴结增大，2周围血液白细胞计数与分类正常。周围血液白细胞计数与分类正常。3肝脾无淋巴瘤病变肝脾无淋巴瘤病变4原发灶于结肠原发灶于结肠艾滋病艾滋病艾艾滋滋病病食食管管浸浸润润性性溃溃疡疡早期胃癌早期胃癌不不规规则则地地图图样样浅浅溃溃疡疡糜糜烂烂干燥综合征干燥综合征边边缘缘隆隆起起的的椭椭圆圆形形薄薄苔苔溃溃疡疡小肠基质瘤小肠基质瘤内内生生长长性性基基质质瘤瘤其其上上溃溃疡疡空空肠肠上上段段外外生生长长性性基基质质瘤瘤正正在在出出血血小肠克隆氏病小小肠肠克克隆隆氏氏病病纵纵形形溃溃疡疡溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎沟沟槽槽样样溃溃疡疡沟沟槽槽样样溃溃疡疡沟沟槽槽样样溃溃疡疡克克罗罗恩恩病病环环形形溃溃疡疡鼠鼠咬咬状状环环形形溃溃疡疡不不规规则则溃溃疡疡环环形形溃溃疡疡环环形形溃溃疡疡溃溃疡疡肉肉芽芽肿肿溃溃疡疡肉肉芽芽肿肿结结核核瘢瘢痕痕鼠鼠咬咬状状环环形形溃溃疡疡炎炎性性息息肉肉肠肠腔腔狭狭窄窄血血吸吸虫虫溃溃疡疡血血吸吸虫虫溃溃疡疡血血吸吸虫虫卵卵沉沉积积血血吸吸虫虫卵卵沉沉积积血血吸吸虫虫卵卵沉沉积积血血吸吸虫虫息息肉肉增增生生血血吸吸虫虫溃溃疡疡息息肉肉溃溃疡疡间间粘粘膜膜正正常常围围堤堤状状溃溃疡疡深深大大溃溃疡疡巨巨大大溃溃疡疡肉肉芽芽肿肿深深凹凹溃溃疡疡肠肠腔腔狭狭窄窄结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！69