危重病人的风险评估及护理安全

1危重病人的风险评估及护理安全 2危重病人的定义 生命体征不稳定，病情变化快生命体征不稳定，病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定，减两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命病情发展可能会危及到病人生命3护理风险的概念护理理风险护理理风险是指是指护理理人人员在在护理理过程中，程中，如操作、如操作、处置、配置、配合合抢救等各个救等各个环节，可能会可能会导致患者致患者发生的一切不安全事生的一切不安全事件件。4护理风险与护理安全的关系护理理风险护理理安全安全风险意意识5护理风险识别的概念对潜在的和客潜在的和客观存在的各种存在的各种护理理风险进行系行系统地地连续识别和和归类，并分析，并分析产生生护理理风险事事故原因的故原因的过程程6危重病人风险识别类型危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤伤病情变化病情变化危重患者转运危重患者转运护理并发症护理并发症用药安全用药安全7病情观察不到位、护理记录不客观病情观察不到位、护理记录不客观医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良8危重患者的风险评估量表急性生急性生理与慢理与慢性健康性健康评分分生活能生活能力力评分分跌倒、跌倒、坠床床风险镇静静评分分静脉炎分静脉炎分级压疮估估量表量表导管管评估估疼痛疼痛评估估危重患者危重患者风险评估估9危重患者病情评估病情病情评估估快速快速评估：估：体温体温T脉搏脉搏P呼吸呼吸R血血压BP心率心率HR血氧血氧饱和度和度SPO2血糖血糖HCG系系统评估估“ABCDE法法气到（气到（airway）呼吸（呼吸（breathing）循循环（circulation）神神经系系统（disability）全身全身检查（exposure）10快速评估生命体征观察观察T体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达39以上以上P脉搏脉搏140次次/min出现间歇出现间歇脉、脉搏短绌等脉、脉搏短绌等R出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸BP血压持续血压持续160/90mmHg以上或血压持以上或血压持续续90/60mmHg以下或血压时高时低以下或血压时高时低11快速评估SpO2生命体征原理：原理：是通过脉搏血氧监护仪（是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得白含量，间接测得SPO2 正常值：正常值：95-100%12SpO2监测的影响因素：监测的影响因素：1.体温因素：低体温致体温因素：低体温致SpO2降低降低 2.低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良 3.测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低精确度愈低 4.皮肤色素：色素沉着、指甲染料皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏偏低低 5.血管收缩剂：血管收缩剂：SpO2测值下降测值下降 13病情评估气道保持气道通保持气道通畅观察有无气道梗阻察有无气道梗阻体位体位观察痰液性状、量察痰液性状、量人工气道种人工气道种类、深度、固定方式、深度、固定方式人工气囊管理人工气囊管理14病情评估呼吸呼吸呼吸使用呼吸机使用呼吸机时观察有无察有无自主呼吸及自主呼吸及参数参数频率、率、节律、形律、形态咳嗽咳痰咳嗽咳痰能力能力SpO2、SaO2、血气分析、血气分析双肺呼吸双肺呼吸音音15病情评估循环循环系统评估：循环系统评估：1.心率、血压、体温、尿量心率、血压、体温、尿量 2.中心静脉压中心静脉压(cvp)、有创血压、有创血压 3.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生计量、并注意有无周围静脉炎的发生16病情评估周围循环毛细血管在充盈（毛细血管在充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）提示周提示周围循循环差差17病情评估神经系统1.意识、瞳孔意识、瞳孔2.格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法3.颅高压表现颅高压表现4.各种病理征各种病理征18病情评估全身 表情与面容表情与面容 皮肤与黏膜皮肤与黏膜 饮食与营养饮食与营养 姿势与体位姿势与体位 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 睡眠睡眠19转运风险评估内容内容气管插管移气管插管移位位生命体征生命体征改改变坠床的危床的危险药物使用物使用延延迟各各类导管管脱出或脱脱出或脱开开20危重患者院内转运安全护理 转运前权衡与意外评估转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通转运前协调与沟通 转运前病人准备及人员选择转运前病人准备及人员选择 设备与药物准备设备与药物准备 转运的实施与监转运的实施与监测测 交接与记交接与记录录 21应急措施呼吸停止呼吸停止心跳停心跳停止止血血压下下降或降或测不出不出立即立即抢救救通知医生通知医生通知病房通知病房做好做好抢救救准准备保持呼吸保持呼吸道通道通畅血管活血管活性性药物物液体液体扩容容简易呼吸器易呼吸器接面罩加接面罩加压给氧氧胸外心胸外心脏按按压加快加快转运速度运速度22护理并发症的风险评估及护理并发症：并发症：坠积性肺炎坠积性肺炎采用采用CPT：深呼吸和咳嗽、：深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸引引下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓采用肢体气压治疗采用肢体气压治疗仪仪压疮压疮采用气垫床、翻身采用气垫床、翻身23用药安全的风险评估及护理用用药安全安全穿刺部位及局部穿刺部位及局部皮肤皮肤药物的种物的种类、有效期、有效期药物物输入的途径入的途径药物使用的物使用的时间24器械的相关风险评估1.仪器是否处于完好备用状态仪器是否处于完好备用状态2.护理人员能否正确使用护理人员能否正确使用3.各报警值能否正确处理各报警值能否正确处理25危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时风险评估风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机延误了宝贵的抢救时机 各项护理抢救措施，治疗未能做到及各项护理抢救措施，治疗未能做到及时，有效抢救治疗达不到预期效果或时，有效抢救治疗达不到预期效果或无效无效 病人因抢救不力死亡病人因抢救不力死亡26护理记录不客观记录流于形式，不能反应患者病情变记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹形式，甚至记录与病化。不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。失利。27服务态度与沟通的风险多医疗纠纷的发生，均是由于医护多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力注自己抢救手段和能力28l把家属当局外人不予理睬，甚至把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不未按家属的愿望发展时，家属的不满意就会成为纠纷隐患。满意就会成为纠纷隐患。29总结危重患者的风险评估及护理危重患者的风险评估及护理 安全在护理中起到重要角色，安全在护理中起到重要角色，为了护理工作及时，高质量，为了护理工作及时，高质量，完成防范风险安全第一是我完成防范风险安全第一是我 们的工作目标。所以用心维们的工作目标。所以用心维 护病人安全，是医疗最重要护病人安全，是医疗最重要 的宗旨。的宗旨。30