医疗质量管理办法

及我院质量管理体系医疗质量管理办法第一章：总则第二章：组织机构和职责第三章：医疗质量保障第四章：医疗质量持续改进第五章：医疗安全风险防范第六章：监督管理第七章：法律责任第八章：附则目录总则01020304本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第一章第二章组织机构和职责u搭建医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制，质控组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。u医疗机构医疗质量管理实行三级管理责任制 总体要求院级医疗质量管理委员会质量控制与评估职能部门科室质量管理小组u医疗机构的主要负责人是本院医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人u医疗机构应当建全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用二级以上医疗机构医疗质量管理委员会委员医疗质量管理委员会主任机构设立：医疗机构应当成立医疗管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作设立医疗质量管理委员会由医疗机构主要负责人担任由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关只能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，制定或者成立专门部门具体负责日常管理工作医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责：按照国家医疗质量管理的有关要求，制定本机构医疗质量管理制度，组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，制定本医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施二级以上医疗机构各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作科室医疗质量管理科室医疗质量管理工作小组的设立及职责工作小组的设立及职责1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度2.制定本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作3.制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育职责第三章医疗质量保障1.坚持“以病人为中心”的服务理念，加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神2.医疗机构及医务人员依法执业；医疗机构按照有关法律法规标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动4.加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，同时遵循和充分体现安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权3.严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费人力资源5.加强护理质量管理，持续改善护理质量6.加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，做好室间质控工作和室间质量评价8.加强院内感染管理，严格执行消毒隔离，手卫生、抗菌药物合理使用和意愿感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，定期开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度7.规范门急诊工作，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全人力资源099.加强病例质量管理，健全并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范第四章建立本机构全院参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，熟练运用质量管理工具，开展医疗质量管理和自我评价，及时收集相关信息，形成本机构基础数据。1、加强临床专科服务能力的建设，制定专科建设发展规划并组织实施。2、加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制定单病种治疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。3、医疗机构应制定满意度监测指标并不断完善定期开展医疗质量医疗质量持续改进持续改进4、开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率5、定期对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示，将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。6、强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。医疗质量医疗质量持续改进持续改进7、要对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章010203041、国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进2、建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度。3、建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。4、建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。第六章CHCE县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特定医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理卫生计生行政部门CHECK办法K第七章医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接负责人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行为；医疗机构执业的医生、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果的相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为；第八章医疗质量医疗质量管理医疗质量管理工具指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采取的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等本办法下列用语含义：