三腔二囊管使用

三腔二囊管的使用三腔二囊管的使用 扬州大学附属医院 消化内科三腔二囊管三腔二囊管原理：利用柔软的气囊压力，直接压在出血的曲张静脉上，以达到止血 适应证：食管、胃底静脉曲张破裂出血者禁忌证:病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者，胸腹主动脉瘤者。三腔二囊管结构图三腔二囊管结构图三腔二囊管结构图三腔二囊管结构图 胃囊 食道囊三腔二囊管结构图三腔二囊管结构图胃气囊胃管食道气囊留置三腔二囊管操作方法（一）备物：（一）备物：1、备插胃管的所需用物；、备插胃管的所需用物；2、止血钳两个、石蜡油、止血钳两个、石蜡油50ml、负压、负压引流袋一个、引流袋一个、滑轮牵引装置、橡胶塞、绷橡胶塞、绷带、血压计、带、血压计、250-500g砂袋（或砂袋（或250-500ml液体瓶）一个。液体瓶）一个。留置三腔二囊管操作方法（二）检查气囊（二）检查气囊1 1、向胃气囊注气、向胃气囊注气200ml200ml，食道气囊，食道气囊注气注气80-100ml80-100ml。（根据实物的使用根据实物的使用说明说明）2 2、把气囊置于、把气囊置于冷开冷开水中水中，观察是否有，观察是否有气体逸出。气体逸出。3 3、证实气囊不漏气、证实气囊不漏气、胃管腔通畅胃管腔通畅，对三，对三个腔分别作标记。个腔分别作标记。留置三腔二囊管操作方法（三）解释：说明插管的必要性，指导配（三）解释：说明插管的必要性，指导配合方法，以取得患者的合作。合方法，以取得患者的合作。（四）体位：平卧位枕头垫高，或侧卧位。（四）体位：平卧位枕头垫高，或侧卧位。（下颏贴近胸骨）（下颏贴近胸骨）留置三腔二囊管操作方法（五）（五）量长度量长度，（505060cm60cm）作标记。作标记。留置三腔二囊管操作方法（六）（六）抽尽抽尽气气囊中的囊中的残气残气，用止血钳夹用止血钳夹紧管口。紧管口。留置三腔二囊管操作方法（七）插管方法（七）插管方法1、充分润滑充分润滑。2、给清醒患者含石蜡油、给清醒患者含石蜡油20ml，从鼻，从鼻孔徐徐插管，至咽部时，嘱孔徐徐插管，至咽部时，嘱患者配合做患者配合做吞咽动作吞咽动作，顺势插入管道至标记处。，顺势插入管道至标记处。3、检查证实已达胃内（、检查证实已达胃内（轻轻外拉至感觉有弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底贲门部，即可牵引）。4、胃管腔连接负压引流瓶。、胃管腔连接负压引流瓶。留置三腔二囊管操作方法（八）向气囊（八）向气囊充气方法充气方法 首先向胃气囊充气首先向胃气囊充气150200ml用止用止血钳夹紧管口血钳夹紧管口向外牵引三腔管至有弹性向外牵引三腔管至有弹性阻力阻力再向食道气囊充气再向食道气囊充气80100ml 用用止血钳夹紧管口止血钳夹紧管口。留置三腔二囊管操作方法留置三腔二囊管操作方法（九）测压（九）测压 血压计连接气囊腔出口，松开止血钳，观血压计连接气囊腔出口，松开止血钳，观察血压计水银波动（胃气囊察血压计水银波动（胃气囊5055mmHgmmHg，食道气囊食道气囊40mmHg0mmHg)。证实气囊已达到有效的证实气囊已达到有效的压力后，压力后，用止血钳夹紧管口用止血钳夹紧管口分离血压计分离血压计再再向管口注入向管口注入5ml5ml气体气体用止血钳夹紧管口。用止血钳夹紧管口。连接血压计测压连接血压计测压留置三腔二囊管操作方法(十十)压迫止血压迫止血1 1、牵引法：三腔二囊管末端前、牵引法：三腔二囊管末端前12-15cm12-15cm左右用绷带系左右用绷带系住住,绷带另一端接悬挂绷带另一端接悬挂250g250g 500g500g的重物的重物(500ml液体液体瓶瓶)置于牵引固定架上。置于牵引固定架上。同时牵引角度呈同时牵引角度呈4040，牵引物离地面，牵引物离地面30cm左右 2 2、胶塞固定法。、胶塞固定法。留置三腔二囊管操作方法牵引压迫止血法牵引压迫止血法鼻塞法鼻塞法鼻塞法鼻塞法:取一废弃的小瓶胶塞取一废弃的小瓶胶塞(如青霉素小瓶、头孢噻如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等钠小瓶等)将胶塞中心部分去掉将胶塞中心部分去掉,露出一约胃管大小的露出一约胃管大小的小孔小孔,在其中一侧剪开备用。常规留置三腔二囊管、胃在其中一侧剪开备用。常规留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后气囊、食管气囊充气后,取出准备好的小瓶胶塞取出准备好的小瓶胶塞,从剪从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管,小瓶胶塞小口径突出小瓶胶塞小口径突出部分向内部分向内,用用0.5 cm0.5 cm9 cm9 cm胶布环绕瓶塞内面胶布环绕瓶塞内面2 2周周,封封塞瓶开口塞瓶开口,再用再用1 cm 1 cm 6 cm6 cm胶布在小瓶胶塞外面胶布在小瓶胶塞外面(大口大口径部分径部分)环绕管腔环绕管腔3 3周周,使瓶塞不致滑动使瓶塞不致滑动,准确固定在治准确固定在治疗位置上疗位置上,将瓶塞缓缓送至鼻孔处将瓶塞缓缓送至鼻孔处,这样这样,小瓶胶塞小口小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔径部分刚可放进鼻口腔,而大口径部分则卡于鼻翼外面而大口径部分则卡于鼻翼外面,作牵引压迫止血。作牵引压迫止血。胶塞固定法胶塞固定法胶塞固定法胶塞固定法置管后的护理1、置管期间每、置管期间每12小时放气一次，每次休小时放气一次，每次休息息1030分钟。分钟。2、放气的顺序放气的顺序：放松牵引：放松牵引抽空食管气囊抽空食管气囊抽空胃气囊。抽空胃气囊。3、放气后给患者口服石蜡油放气后给患者口服石蜡油30ml 30ml 然后然后将管送入将管送入5 5cm 固定好三腔胃管。固定好三腔胃管。置管后的护理严格交接班，必要时专人护理严格交接班，必要时专人护理保持鼻腔清洁、湿润保持鼻腔清洁、湿润每日每日2 23 3次滴入液体石蜡，以减轻管腔对鼻粘次滴入液体石蜡，以减轻管腔对鼻粘膜的刺激膜的刺激做好口腔护理，及时清除口腔分泌物做好口腔护理，及时清除口腔分泌物 保持管腔通畅，如胃管内注入药物后，应同时保持管腔通畅，如胃管内注入药物后，应同时用冷开水用冷开水101020ml20ml冲洗胃管并夹管冲洗胃管并夹管30603060分钟，分钟，使药液充分吸收，以达到治疗的目使药液充分吸收，以达到治疗的目4、气囊放气后胃管再次引出血性液体者，气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若若4848小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。准备。置管后的护理置管后的护理5、出血停止后，气囊放气观察出血停止后，气囊放气观察2424小时，小时，无出血后方可拔管。无出血后方可拔管。6、拔管方法：放松牵引拔管方法：放松牵引抽空食管气囊抽空食管气囊抽空胃气囊抽空胃气囊口服石蜡油口服石蜡油30ml 30ml 胶胶布固定管道布固定管道置管观察置管观察2424小时以上小时以上口口服石蜡油服石蜡油30ml30ml护士双手各持中纱一块护士双手各持中纱一块动作轻柔地迅速拔管。动作轻柔地迅速拔管。注 意 事 项 1、导管三个腔的外口应分别、导管三个腔的外口应分别标记标记清楚。清楚。2、对烦燥或不配合的患者给予约束。、对烦燥或不配合的患者给予约束。3、密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。呼吸骤停等窒息的表现。4、若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内、若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。心跳恢复后方可重新置管。注 意 事 项5、置管期间床边备、置管期间床边备50ml注射器一个，注射器一个，以备应急放气用。以备应急放气用。6、气囊压迫时间一般不超过、气囊压迫时间一般不超过3天，以免天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。7、置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔、置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天3-5次。次。1、粘膜损伤（鼻、咽、食道）、粘膜损伤（鼻、咽、食道）2、呼吸困难、窒息、呼吸困难、窒息3、心跳骤停、心跳骤停4、拔管困难、拔管困难5、食道穿孔、食道穿孔并发症使用过程中的并发症及处理A A、上消化道粘膜损伤、上消化道粘膜损伤 发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作,操作者技术欠操作者技术欠熟练熟练,动作粗暴或反复插管动作粗暴或反复插管,再加上三腔二囊管质地较软再加上三腔二囊管质地较软,导致插入困难等。临导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适,胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等坏死等;鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀,严重时从鼻腔流出血液或血凝块。严重时从鼻腔流出血液或血凝块。处理：处理：插管前插管前,反复解释病情反复解释病情,耐心讲解插管的意义耐心讲解插管的意义,以得到其合作以得到其合作;对于烦对于烦躁不合作者躁不合作者,可适当使用可适当使用镇静剂（异丙嗪镇静剂（异丙嗪25mgIM25mgIM）;对于轻度昏迷者对于轻度昏迷者,可肌内注可肌内注射阿托品射阿托品0.15 mg,0.15 mg,以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管囊管,操作时动作尽量轻柔操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功争取一次插管成功,避免多次插管。同时改进插入三避免多次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。腔二囊管的方法。发生食管粘膜损伤者发生食管粘膜损伤者,予以禁食予以禁食,应用应用制酸药物制酸药物H2 H2 受体阻滞受体阻滞剂或质子泵抑制剂剂或质子泵抑制剂(NS50ml(NS50ml生长抑素生长抑素0.6mg 2.1mlh泵入）泵入）使用过程中的并发症及处理B B、呼吸困难、呼吸困难 是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门,使胃囊嵌顿于贲使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气门口或食管下端即予充气;其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂囊破裂,或胃囊漏气、胃囊充气不足或胃囊漏气、胃囊充气不足,三腔二囊管由于牵引而从三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出胃内滑出,食道囊压迫咽喉部或气管食道囊压迫咽喉部或气管,出现呼吸困难或窒息。主要出现呼吸困难或窒息。主要临床表现为呼吸费力临床表现为呼吸费力,重症患者出现三凹征重症患者出现三凹征,可闻高调吸气性哮鸣可闻高调吸气性哮鸣音。音。使用过程中的并发症及处理呼吸困难的处理：呼吸困难的处理：插管前要按照插胃管法量好长度插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记在管上做好标记,插管时尽量将置插管时尽量将置管长度超过标记处管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气立即将气囊放气;如为胃囊破裂或漏气如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息,立即立即剪断导管剪断导管,放尽囊内放尽囊内气体拔管气体拔管,解除堵塞。如病情需要解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊应将囊内气体放尽内气体放尽,将管送入胃内将管送入胃内,长度超过管身标记处长度超过管身标记处,再重新充气再重新充气,胃囊内胃囊内注入空气注入空气150150200 ml,200 ml,压力相当于压力相当于505060 mmHg;60 mmHg;食道囊内注气不超过食道囊内注气不超过120120150 ml,150 ml,压力相当于压力相当于404050mmHg50mmHg。使用过程中的并发症及处理呼吸困难的处理：呼吸困难的处理：插管前要按照插胃管法量好长度插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记在管上做好标记,插管时尽量将置插管时尽量将置管长度超过标记处管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气立即将气囊放气;如为胃囊破裂或漏气如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息,立即剪断导管立即剪断导管,放尽囊内放尽囊内气体拔管气体拔管,解除堵塞。如病情需要解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊应将囊内气体放尽内气体放尽,将管送入胃内将管送入胃内,长度超过管身标记处长度超过管身标记处,再重新充气再重新充气,胃囊内胃囊内注入空气注入空气150150200 ml,200 ml,压力相当于压力相当于505060 mmHg;60 mmHg;食道囊内注气不超过食道囊内注气不超过120120150 ml,150 ml,压力相当于压力相当于404050mmHg50mmHg。使用过程中的并发症及处理C C、食管穿孔、食管穿孔 是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴,三腔二囊管刺破食管三腔二囊管刺破食管;使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔,而而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。临床表现临床表现主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体置管时未抽出血性液体;置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰,继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作X X线胸片、食管吞钡检查可确诊。线胸片、食管吞钡检查可确诊。处理：处理：插管前做好患者心理护理插管前做好患者心理护理,给予精神安慰与鼓励给予精神安慰与鼓励,使其主动配合操作。使其主动配合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷操作者操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期,持续持续12 12 24 h24 h放气放气1 1 次次,时间时间15 15 30 min,30 min,以后每以后每4 46 h6 h放气放气1 1次次,牵引重量为牵引重量为015 015 kgkg左右。左右。使用过程中的并发症及处理D、气囊漏气、破裂、气囊漏气、破裂 气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关。气囊破裂多发生于。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者病情重、躁动不安、不合作患者,由于插管时间过长由于插管时间过长,气囊长时间受胃酸气囊长时间受胃酸腐蚀腐蚀,气囊老化气囊老化,再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快,也易发也易发生气囊破裂。生气囊破裂。主要表现主要表现为为:插管注气插管注气4 h后复测气囊压力明显降低后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管严重者三腔二囊管滑出滑出,有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制,仍有呕血或黑仍有呕血或黑便等。便等。临床表现临床表现:病人听到爆破声病人听到爆破声,测气囊压力为测气囊压力为0,重新注气无阻力感重新注气无阻力感,测压仍测压仍为为0。使用过程中的并发症及处理气囊漏气、破裂的处理：气囊漏气、破裂的处理：插管前插管前检查检查三腔二囊管的气囊的三腔二囊管的气囊的质量质量 ；熟练掌握注气量；熟练掌握注气量；三腔二囊管本身漏气三腔二囊管本身漏气,根据漏气速度快慢根据漏气速度快慢,采取不同的处理方法采取不同的处理方法,漏气速度快漏气速度快,按气囊破裂处理按气囊破裂处理;漏气速度慢漏气速度慢,可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹（止可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹（止血钳）紧所致的漏气血钳）紧所致的漏气,只需更换弹簧夹只需更换弹簧夹,或改用血管钳或改用血管钳,重新注气。重新注气。确定胃囊已破裂确定胃囊已破裂,不宜立即拔管不宜立即拔管,要根据患者的出血控制情况要根据患者的出血控制情况,采取不同的处采取不同的处理方法理方法:(1)(1)出血已控制出血已控制:胃囊内无血性液体抽出胃囊内无血性液体抽出,可按常规方法拔管可按常规方法拔管 。(2)(2)出血基本控制或出血量明显减少出血基本控制或出血量明显减少:暂时保留三腔二囊管暂时保留三腔二囊管,当作胃管使用当作胃管使用,直直接从胃管内注入一些止血药如（接从胃管内注入一些止血药如（冰盐水冰盐水100ml100ml去甲生上腺素去甲生上腺素80mg胃管注入胃管注入）,待出血控制再拔管。待出血控制再拔管。(3)(3)出血未控制出血未控制:胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体,需立即拔管需立即拔管,更管重插或更管重插或改用其他抢救方法。改用其他抢救方法。使用过程中的并发症及处理E E、心跳骤停、心跳骤停 置管时置管时,胃囊嵌顿在贲门或食管下端胃囊嵌顿在贲门或食管下端,通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足囊漏气或充气不足,三腔二囊管向外滑出三腔二囊管向外滑出,进入食管下段挤压心脏。插管后患者进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏,严重者出现心跳骤停。严重者出现心跳骤停。处理：处理：因此因此,置管时置管时,由胃管抽到胃内容物后再将管插至由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm65cm处处,使气囊完全通过使气囊完全通过贲门贲门,以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时搏等症状时,即调整三腔二囊管的位置即调整三腔二囊管的位置,必要时必要时,放气拔管后重新置管。置管后放气拔管后重新置管。置管后,在导管上做好标记在导管上做好标记,定期测压了解有无气体外漏。定期测压了解有无气体外漏。备一把剪刀备一把剪刀,如出现心跳骤停如出现心跳骤停,立即剪断三腔二囊管放出气体立即剪断三腔二囊管放出气体,（50ml50ml的注射器的注射器6 6次才能抽出注入的气体）次才能抽出注入的气体）马上开马上开放气道放气道,使用肾上腺素、阿托品等药物使用肾上腺素、阿托品等药物,必要时实施人工呼吸和心脏按压。必要时实施人工呼吸和心脏按压。