第十章 护理程序-护理诊断

第十章第十章 护理程序护理程序-护理诊护理诊断断第三节 护理诊断 能用自己的语言叙述书写能用自己的语言叙述书写护理诊断时的注意事项护理诊断时的注意事项正确叙述护理诊断的概念、组正确叙述护理诊断的概念、组成部分、陈述与分类方法及护成部分、陈述与分类方法及护理诊断与医疗诊断的区别理诊断与医疗诊断的区别能根据具体患者提出正确能根据具体患者提出正确的护理诊断的护理诊断教学目标与要求主要内容一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分三、护理诊断的陈述方式三、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的分类四、护理诊断的分类五、护理诊断与合作性问五、护理诊断与合作性问 题及医疗诊断的区别题及医疗诊断的区别六、书写护理诊断时的注六、书写护理诊断时的注 意事项意事项七、我国日常工作中常用七、我国日常工作中常用 的护理诊断的护理诊断护理诊断的发展历史FF护理诊断的概念于护理诊断的概念于19501950年由美国的年由美国的MchmanusMchmanus首先提出首先提出FF护理诊断一词护理诊断一词19531953年首次在年首次在Virginia FryVirginia Fry的论著中出现的论著中出现FF19731973年，美国护士协会正式将护理诊断纳入护理程年，美国护士协会正式将护理诊断纳入护理程序，并授权在护理实践中应用序，并授权在护理实践中应用FF从从19731973年，年，NANDANANDA（北美护理诊断协会）一直致力于护（北美护理诊断协会）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作理诊断的确定、修订、发展和分类工作FF19951995年年9 9月全国第一次护理诊断研讨会，建议在我月全国第一次护理诊断研讨会，建议在我国医院中使用被国医院中使用被NANDANANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称一、护理诊断的概述护理诊断的概念FF护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜 在的健康问题或生命过程反应的一种临床诊断，在的健康问题或生命过程反应的一种临床诊断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到这些预期结果应能通过护理职能达到使用护理诊断的目的及意义促进护理学科的发展促进护理学科的发展有利于临床护理质量的提有利于临床护理质量的提高高引导护理教育和研究向专引导护理教育和研究向专业化方向发展业化方向发展促进护理信息管理现代化促进护理信息管理现代化一、护理诊断的概述二、护理诊断的组成部分排便异常：便秘排便异常：便秘正常排便形态改变，排便次数减少，正常排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难困难 ：粪便干硬，每周排大便粪便干硬，每周排大便不到三次不到三次与食物中纤维素不足及活动减少有与食物中纤维素不足及活动减少有关关 ：肠鸣音减少，自述肛门肠鸣音减少，自述肛门有压力和涨满感，排大便时极度费有压力和涨满感，排大便时极度费力并感到疼痛，可触到肠内嵌塞粪力并感到疼痛，可触到肠内嵌塞粪块，并感觉不能排空块，并感觉不能排空主要依据主要依据次要依据次要依据三、护理诊断的陈述方式P(P(问题），即护理诊断的名称问题），即护理诊断的名称E(E(原因），即相关因素原因），即相关因素S S（症状和体征），即问题具体表现，（症状和体征），即问题具体表现，也包括实验室和仪器检查结果也包括实验室和仪器检查结果四、护理诊断的分类（一）现存的护理诊断 F是指护理对象正感到不适或存在的反应是指护理对象正感到不适或存在的反应（P P）体液不足）体液不足（S S）表现为皮肤干燥、）表现为皮肤干燥、口渴、尿量减少口渴、尿量减少（E E）与呕吐、腹泻有关）与呕吐、腹泻有关(二）潜在的护理诊断二）潜在的护理诊断FF护理对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素护理对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题（P P）有皮肤完整性受）有皮肤完整性受 损的危险损的危险（E E）与肥胖、长期卧床、）与肥胖、长期卧床、活动费力有关活动费力有关四、护理诊断的分类（三）健康的护理诊断（三）健康的护理诊断FF是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的临床判断（健康人群）平潜能的临床判断（健康人群）（P P）母乳喂养有效）母乳喂养有效四、护理诊断的分类五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区别(一）合作性问题潜在并发症（PC/potential complicationPC/potential complication）PC:PC:高血压高血压PC:PC:电解质电解质紊乱紊乱PC:PC:心心 力力衰衰 竭竭PC:PC:出出 血血PC:PC:气气 胸胸(一）合作性问题潜在并发症（PC/potential complicationPC/potential complication）护理诊断合作性问题独立性护理功能，独立性护理功能，独立性护理功能，独立性护理功能，是护士独立采取措是护士独立采取措是护士独立采取措是护士独立采取措 施能够解决的问题施能够解决的问题施能够解决的问题施能够解决的问题护理、医疗共同干预护理、医疗共同干预护理、医疗共同干预护理、医疗共同干预五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区别职责范围职责范围职责范围职责范围护理职责范围内护理职责范围内护理职责范围内护理职责范围内 合作性护理功能，合作性护理功能，合作性护理功能，合作性护理功能，护理护理护理护理 的工作重点的工作重点的工作重点的工作重点 主要为监测主要为监测主要为监测主要为监测 护理功能护理功能护理功能护理功能五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区别.护理诊断与医疗诊断的区别个体病理生理变化个体病理生理变化个体病理生理变化个体病理生理变化 的一种临床决策的一种临床决策的一种临床决策的一种临床决策 临床判断对象 个体、家庭、社会健个体、家庭、社会健个体、家庭、社会健个体、家庭、社会健 康问题康问题康问题康问题/生命过程反生命过程反生命过程反生命过程反 应的临床决策应的临床决策应的临床决策应的临床决策 描述内容描述的是一种疾病描述的是一种疾病描述的是一种疾病描述的是一种疾病 描述的是个体对健康描述的是个体对健康描述的是个体对健康描述的是个体对健康 问题的反应问题的反应问题的反应问题的反应 医生医生医生医生 护士护士护士护士医医 疗疗 诊诊 断断 护护 理理 诊诊 断断 决策者决策者职责范围 较少较少较少较少 往往有多个往往有多个往往有多个往往有多个 一旦确诊则一旦确诊则一旦确诊则一旦确诊则 不会改变不会改变不会改变不会改变 是否变化 随病情的变化随病情的变化随病情的变化随病情的变化 而变化而变化而变化而变化 医疗职责范围内医疗职责范围内医疗职责范围内医疗职责范围内 护理职责范围内护理职责范围内护理职责范围内护理职责范围内 适应范围 数目个体的疾病个体的疾病个体的疾病个体的疾病 个体、家庭、社会个体、家庭、社会个体、家庭、社会个体、家庭、社会 健康问题健康问题健康问题健康问题 五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区别.护理诊断与医疗诊断的区别医医 疗疗 诊诊 断断 护护 理理 诊诊 断断 六、书写护理诊断时的注意事项（一）使用统一的护理诊断名称（一）使用统一的护理诊断名称（二）护理诊断和健康问题一一对应（二）护理诊断和健康问题一一对应（三）（三）贯彻整体护理观点贯彻整体护理观点（四）明确找出每一个护理诊断的相关因素（四）明确找出每一个护理诊断的相关因素 （与（与有关有关）有针对性，应该是护理能够处理的因素有针对性，应该是护理能够处理的因素 同一护理诊断可有不同相关因素同一护理诊断可有不同相关因素 避免将相关因素与临床表现相混淆避免将相关因素与临床表现相混淆（五）有关（五）有关“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断陈述这一护理诊断陈述 应为应为“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”（六）护理诊断用词应恰当（六）护理诊断用词应恰当避免使用易引起法律纠纷的词句避免使用易引起法律纠纷的词句避免价值判断避免价值判断六、书写护理诊断时的注意事项七、我国日常工作中常用的护理诊断 FF知识缺乏知识缺乏 FF恐惧恐惧 FF体温过高体温过高 FF疼痛疼痛FF焦虑焦虑FF活动无耐力活动无耐力 FF有感染的危险有感染的危险FF生活自理缺陷生活自理缺陷 FF营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量FF清理呼吸道无效清理呼吸道无效 FF睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 FF气体交换受损气体交换受损 FF便秘便秘 FF有受伤的危险有受伤的危险FF有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险FF躯体移动障碍躯体移动障碍 FF皮肤完整性受损皮肤完整性受损FF体液过多体液过多七、我国日常工作中常用的护理诊断FF体液不足体液不足总 结一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分三、护理诊断的陈述方式三、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的分类四、护理诊断的分类五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断 的区别的区别六、书写护理诊断时的注意事项六、书写护理诊断时的注意事项七、我国日常工作中常用的护理诊断七、我国日常工作中常用的护理诊断病例分析 患者，男，患者，男，6565岁，有吸烟史岁，有吸烟史3030余年，慢性咳嗽、咳余年，慢性咳嗽、咳痰已痰已2020余年，近年来明显加剧，并伴有喘息和呼吸困余年，近年来明显加剧，并伴有喘息和呼吸困难，活动后加重。近一月来双脚踝处可见凹陷性水肿，难，活动后加重。近一月来双脚踝处可见凹陷性水肿，活动后心悸气短，伴紫绀。活动后心悸气短，伴紫绀。3 3天前因受凉感冒，而致天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，双下肢膝发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，双下肢膝部以下均浮肿。入院查体：部以下均浮肿。入院查体：T39.2,P122T39.2,P122次次/分，分，R30R30次次/分，分，BP135/88mmHgBP135/88mmHg，检查后诊断为慢性支气管炎、，检查后诊断为慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病。肺气肿并发肺源性心脏病。分析该患者可以提出哪些护理诊断？分析该患者可以提出哪些护理诊断？(按按PESPES公式公式叙述叙述)P1P1 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 S S 咳嗽、咳多量黄脓痰咳嗽、咳多量黄脓痰 E E 与呼吸道感染、痰过多而粘稠有关与呼吸道感染、痰过多而粘稠有关 P2P2 气体交换受损气体交换受损 S S 喘息和呼吸困难，活动后紫绀喘息和呼吸困难，活动后紫绀 E E 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少，和换气功能障碍与呼吸道阻塞、呼吸面积减少，和换气功能障碍 有关有关 护理诊断P3P3 活动无耐力活动无耐力 S S 活动后心悸、气短活动后心悸、气短 E E 与缺氧、心功能减退有关与缺氧、心功能减退有关P4P4 体液过多体液过多 S S 双下肢有水肿双下肢有水肿 E E 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白 血症有关血症有关P5P5 体温过高体温过高 S S T39.2 T39.2 E E 与细菌感染有关与细菌感染有关 护理诊断