分级护理行业标准解读新

解读护理行业新标准解读护理行业新标准 _年年_月月_日日主要内容：主要内容：护理分理分级静静脉治脉治疗护理技理技术操作操作规范范 护 理理 分分 级 20092009版版与与20132013版版对比比 分级护理分级护理颁布时间颁布时间 卫生部于2009年颁布了综合医院分级护理指导原则(试行),自2009年7月1日起实施。2009版版由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。2013版版 护理分级护理分级定义定义 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。20092009版版 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。20132013版版自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。20132013版版 确定患者的，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。20092009版版明确自理能力等明确自理能力等级的分的分级方法方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。护理分级护理分级分级方法分级方法 表1自理能力分级自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照顾程度需要照顾程度重度依赖总分40分全部需他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护返返 回回 护理分级护理分级分级依据（特级护理）分级依据（特级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。体征的患者。20092009版版 符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者20201313版版四四条删除除 护理分级护理分级分级依据（一级护理）分级依据（一级护理）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；4.自理能力重度依赖的患者20201313版版具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。20092009版版明确指出自理明确指出自理能力重度能力重度依赖依赖 护理分级护理分级分级依据（二级护理）分级依据（二级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。20092009版版 符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。20201313版版明确指出自理能力明确指出自理能力中度、中度、轻度度依赖依赖 护理分级护理分级分级依据（三级护理）分级依据（三级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。20092009版版 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理20201313版版明确指出自理能力明确指出自理能力轻度、无需度、无需依赖依赖 自理能力分级自理能力分级 分级依据分级依据 采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。分级分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。附录A Barthel指数评定量表序号序号项目项目完全完全独立独立需部分需部分帮助帮助需极大需极大帮助帮助完全完全依赖依赖1进食105 02洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“”返返 回回 护理分级护理分级实施要求实施要求护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。20092009版版1.临床护士应根据患者的护理分别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2.应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。20201313版版 主要主要内内容：容：护理分理分级静静脉治脉治疗护理技理技术操作操作规范范 静静脉治脉治疗护理技理技术操作操作规范范范围规范性引用文件术语和定义缩略语基本要求操作程序静脉治疗相关并发症处理原则职业防护 范范围本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准适用于本标准适用于全国各级各类全国各级各类医疗机构从事静脉治医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的疗护理技术操作的医务人员医务人员。返返 回回 下列文件对于本文件的应用的必不可少的。凡是下列文件对于本文件的应用的必不可少的。凡是注日期的注日期的引用文件，引用文件，仅仅注日期的版本适用注日期的版本适用于本文件。凡是于本文件。凡是不注日期不注日期的引用文件，其的引用文件，其最新版本最新版本（包括所有的修改版）（包括所有的修改版）适用适用于文件。于文件。GBZ/T213 GBZ/T213 血源性病原体职业接触防护导则血源性病原体职业接触防护导则WS/T313 WS/T313 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范规范性引用文件范性引用文件返返 回回 1静脉治疗 infusion therapy2中心静脉导管 central venous catheter3经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter 4输液港 implantable venous access port5无菌技术aseptic technique6导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection7药物渗出infiltration of drug8药物外渗 extravasation of drug9药物外溢出术语和定和定义返返 回回 缩略略语下列缩略语适用于本文件CVC:CVC:中心静脉导管（central venous catheter）PICC:PICC:经外周静脉置人中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）PN:PN:肠外营养（parenteal nutrition）PORTPORT：输液港（implantable venous access port）PVC:PVC:外周静脉导管（peripheral venons catheter）返返 回回 基本要求基本要求 应在洁净的环境中完成。注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训。经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作完成。4.应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。返返 回回 操作程序操作程序1基本原则：查对制度、无菌原则、手卫生、皮肤消毒2操作前评估3穿刺4应用5静脉导管的维护6输液（血）器及输液附加装置的使用7输液（血）器及输液附加装置的更换8导管的拔除返返 回回 操作程序操作程序操作前评估操作前评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输液。PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。上一页上一页操作程序操作程序 操作程序操作程序穿刺穿刺 PVC PVC穿刺穿刺 包括一次性包括一次性静静脉脉输液液钢针穿刺和外周穿刺和外周静静脉留置脉留置针穿刺。穿刺。PVCPVC穿刺穿刺应按以下步按以下步骤进行：行：取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；选择穿刺脉，皮肤消毒;穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再进入少许；如为外周静脉留置针则固定穿刺针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带；选择透明或纱布类型无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。操作程序操作程序穿刺穿刺 PVC PVC穿刺穿刺 PVCPVC穿刺穿刺时应注意以下事注意以下事项：宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有伤疤、炎症、硬结等处的静脉；成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；小儿不宜首选头皮静脉；接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。操作程序操作程序穿刺穿刺 PICC PICC穿刺穿刺PICCPICC穿刺穿刺应按以下步按以下步骤进行；行；核对确定认置管医嘱，查看相关化验报告；确认已签署置管知情同意书；取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成4590，对患者需要配合的动作进行指导；以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20cm，铺巾，建立最大化无菌屏障；用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管、退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名：通过X线片确定导管尖端位置；应记录穿刺静脉，穿刺日期，导管刻度、导管尖端位置等、测量双侧上臂臂围并与置管前对照。操作程序操作程序穿刺穿刺 PICCPICC穿刺穿刺PICCPICC穿刺穿刺时应注意以下事注意以下事项：接受乳房根治术或腋下淋巴清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴洁肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管；宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及损伤的部位；新生儿还可以选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。上一页上一页操作程序操作程序 操作程序操作程序应用应用 静静脉注射脉注射应根据药物及病情选择适当推注速度。注射过程中，应注意患者的用药反应。推注刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。静静脉脉输液液应根据药物及病情调节滴速。输液过程中，应固定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。输入刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。操作程序操作程序应用应用 PNPN宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。宜现用现配，应在24h输液完毕。如需存放，应置于4 C冰箱内，并应复温后在输注。注射前应检查有无悬浮物或沉淀物，并注明开始输注的日期及时间。应使用单独输液器匀速输注。单独输注脂肪乳剂时，输注日期应严格遵照药物说明书。在输注的PN中不应添加任何药物。应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。操作程序操作程序应用应用 密封式输血密封式输血输液前应了解患者血型、输血史及不良反应史。输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息、无误后才可输注。输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后在根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。全血、成分血或其它血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。输血过程中应对患者进行监测。输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。上一页上一页操作程序操作程序 操作程序操作程序静脉导管的维护静脉导管的维护 冲管及封管冲管及封管经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延迟容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度：PORT可用100U/mL,PICC及CVC可用010U/mL。连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次。PORT在治疗间歇期应至少每 4周维护一次。PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。敷料的更敷料的更换应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。上一页上一页操作程序操作程序 操作程序操作程序 输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用 输注药品说明说所规定的避光药物时，应使用避光输液器。输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂是宜使用精密过滤输液器。输注二种不同药物间有配伍禁忌时在前一种药物输注结束后，应冲洗和更换输液器，并冲洗导管，在接下一种药物继续输注。使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，在接下一袋血继续输注。输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围。上一页上一页操作程序操作程序 操作程序操作程序 输液（血）器及输液附加装置的更换输液（血）器及输液附加装置的更换 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性收到破坏时，应立即更换。用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4h更换。输液附加装置应和输液装置一起更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换一次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后应立即更换。上一页上一页操作程序操作程序 操作程序操作程序导管的拔除导管的拔除外周静脉留置针应72h96h更换一次应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。上一页上一页操作程序操作程序 静脉治脉治疗相相关并发症症处理原理原则1静脉炎2药物渗出和药物外渗3导管相关性静脉血栓形成4导管堵塞5导管相关性血流感染6 输液反应7 输血反应8空气栓塞9循环负荷过重10发热反应返返 回回 职业防防护1针刺伤防护2抗肿瘤药物防护配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配制。应用抗肿瘤药物的环境中可配制溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾代等。配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩、宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭；可佩带护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。职业防防护抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物外渗时按以下步骤进行处理；操作者应穿戴个人防护用品；应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；如药液不慎溅在皮肤和眼睛内，应立即用清水反复冲洗；记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。