RICU患者营养支持

RICURICURICU患者营养支持患者营养支持卢敬梅卢敬梅内容提要内容提要v营养风险评估营养风险评估v能量需求评估能量需求评估v营养方案的制定营养方案的制定v营养方案的实施营养方案的实施v并发症并发症RICURICU患者营养风险评估患者营养风险评估v病情危重，需住病情危重，需住ICUICUv老年患者：易发生营养不良老年患者：易发生营养不良v慢性疾病：慢性疾病：COPDCOPD、哮喘、哮喘、DMDM、CADCAD等等v重度感染：代谢增加重度感染：代谢增加v低蛋白血症低蛋白血症营养是治疗营养是治疗v早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充基本营养素的补充v现代临床营养支持现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，已经超越了以往提供能量，恢复恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而的范畴，而通过代谢调理通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用的重要作用，成，成为现代危重病治疗的重要组成部分为现代危重病治疗的重要组成部分能量需求评估能量需求评估v1g1g糖类糖类 16.7 kJ(4.0kcal)16.7 kJ(4.0kcal)v1g1g脂肪脂肪 36.7 kJ(9.0kcal)36.7 kJ(9.0kcal)v1g1g蛋白质蛋白质 16.7 kJ(4.0kcal)16.7 kJ(4.0kcal)v1g1g氮等于氮等于6.25g6.25g蛋白质蛋白质能量需求评估能量需求评估重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许允许性低热卡性低热卡”原则（原则（20-25kcal/kgday20-25kcal/kgday）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（适当的增加（30-35 kcal/30-35 kcal/kgdaykgday）在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害将加重代谢紊乱与脏器功能损害能量需求评估能量需求评估v能量需求（能量需求（kcalkcal）/天天v膳食能量密度（膳食能量密度（kcal/mlkcal/ml）v计算：患者体重计算：患者体重50kg50kg，所需能量？静脉中输，所需能量？静脉中输入葡萄糖入葡萄糖 g g，肠内营养多少，肠内营养多少mlml？自制食物？自制食物？=管饲管饲ml针对不同的疾病以及疾病发展的不同针对不同的疾病以及疾病发展的不同阶段，制定个体化营养支持治疗方案，阶段，制定个体化营养支持治疗方案，为患者提供更科学、更高效、更安全为患者提供更科学、更高效、更安全的临床营养支持，使患者获得更好的的临床营养支持，使患者获得更好的临床利益！临床利益！8营养方案的制定营养方案的制定什么是辩证营养什么是辩证营养营养选择营养选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?肠外营养肠外营养消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是是是是是有有无无否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)否否否否否否否否能能否否管饲途径管饲途径v鼻胃管鼻胃管v鼻空肠管：对不耐受经胃营养或有返流和鼻空肠管：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养误吸高风险的重症病人选择经空肠营养v经皮内镜下胃造口，经皮内镜下胃造口，PEG)PEG)v经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJPEJ）v术中胃术中胃/空肠造口空肠造口v经肠瘘口等经肠瘘口等肠内营养肠内营养个体化个体化v营养制剂的选择营养制剂的选择:根据患者的具体需求量，胃肠道吸收能力，根据患者的具体需求量，胃肠道吸收能力，胃肠动力学情况或有无腹泻或其它疾病状态胃肠动力学情况或有无腹泻或其它疾病状态而定，不同的疾病有不同的营养原则而定，不同的疾病有不同的营养原则11市售的肠内营养制剂市售的肠内营养制剂能量能量kcal/1000ml蛋白蛋白质g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 点点安素安素10003535137整蛋型整蛋型肠内内营养制养制剂 粉粉剂瑞素瑞素10003834138整蛋型整蛋型肠内内营养制养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含膳食含膳食纤维瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内内营养，含有养，含有-3脂肪酸、脂肪酸、维生素生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力百普力10004010188短短肽型（含有一定量氨基酸）型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制整蛋白制剂 多种多种规格：格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制整蛋白制剂 粉粉剂益菲佳益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖高能量高脂肪低糖营养配方，适用于养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人呼吸衰竭病人 整蛋整蛋益力佳益力佳100042.554.485高高纤维、低糖、低糖营养配方，适用于糖尿病及养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人激性高血糖病人维沃沃100038.32.78205.67氨基酸型氨基酸型肠内内营养制养制剂适合我科患者的肠内营养制剂适合我科患者的肠内营养制剂v瑞能（肠内营养乳剂瑞能（肠内营养乳剂-TPF-D-TPF-D）蛋白）蛋白29.3g/500ml29.3g/500mlv瑞先（肠内营养乳剂瑞先（肠内营养乳剂-TPF-TPF）蛋白）蛋白28g/500ml28g/500mlv瑞高瑞高(肠内营养乳剂肠内营养乳剂TP-HE)TP-HE)蛋白蛋白37.5g/500ml37.5g/500mlv膳食能量密度均为膳食能量密度均为1.5kcal/ml1.5kcal/ml，高热量、高蛋白、，高热量、高蛋白、低碳水化合物低碳水化合物v渗透压渗透压300mosm/L300mosm/L（等渗）（等渗）v乳剂：肠内营养制剂的发展方向，乳剂：肠内营养制剂的发展方向，颗粒直径颗粒直径0.50.5微微米，最难消化的脂肪乳粒可直接被肠粘膜吸收米，最难消化的脂肪乳粒可直接被肠粘膜吸收 瑞先能够满足老年患者的营瑞先能够满足老年患者的营养需求养需求配方特点含量/规格临床意义高蛋白高蛋白56g/1000ml56g/1000ml 及时补充蛋白，纠正负氮平衡及时补充蛋白，纠正负氮平衡浓缩、高能量浓缩、高能量 1500Kcal/1000ml1500Kcal/1000ml 减少输注时间和液体量，适用减少输注时间和液体量，适用于液体入量受限的患者于液体入量受限的患者优脂结构优脂结构含含MCT19g/L,MCT19g/L,饱和饱和:单不饱和单不饱和:多不饱和多不饱和脂肪酸脂肪酸=1:1:1=1:1:1 迅速供能，降低心血管疾病的迅速供能，降低心血管疾病的风险，适用于血脂代谢异常且营风险，适用于血脂代谢异常且营养不良的患者养不良的患者富含膳食纤维富含膳食纤维20g/1000ml,20g/1000ml,可溶性可溶性:不可溶膳食不可溶膳食纤维 =2:1=2:1 维持并调节肠道生理功能，防维持并调节肠道生理功能，防治便秘和腹泻，适用于长期肠内治便秘和腹泻，适用于长期肠内营养支持的患者营养支持的患者富含谷氨酰胺富含谷氨酰胺9.3g/1500ml9.3g/1500ml 维持肠粘膜屏障维持肠粘膜屏障 防止细菌易位防止细菌易位 预防肠源感染预防肠源感染适合糖尿病患者适合糖尿病患者v瑞代瑞代华瑞华瑞v康全力康全力纽迪西亚纽迪西亚营养方案的实施营养方案的实施v接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，床头抬高床头抬高30304545度（度（VAPVAP发生率明显下降发生率明显下降（5%5%vsvs 23%23%)v间断注入、持续泵入、重力滴入间断注入、持续泵入、重力滴入v应定期监测胃内残留量应定期监测胃内残留量:每每4-64-6小时评估小时评估如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度；，可维持原速度；如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速增加输注速20ml/hr;20ml/hr;如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注，应暂时停止输注或降低输注速度，可促胃肠动力药物速度，可促胃肠动力药物胃动力药物胃动力药物v灭吐灵：对医院获得性肺炎或死亡率没有灭吐灵：对医院获得性肺炎或死亡率没有影响影响v琥乙红霉素：推荐剂量为琥乙红霉素：推荐剂量为200250 mg200250 mg，每日每日4 4次，次，70mg 70mg 似乎有同等效应，但有增似乎有同等效应，但有增加抗生素耐药和心律失常的风险加抗生素耐药和心律失常的风险v纳洛酮：也减少胃残留量，但能否改善肠纳洛酮：也减少胃残留量，但能否改善肠内营养的耐受性不确定内营养的耐受性不确定营养方案的实施营养方案的实施v营养营养“三度三度”v浓度、速度和温度浓度、速度和温度v营养液营养液浓度应由稀到浓浓度应由稀到浓；使用营养泵控制速使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增（度，输注速度逐渐递增（25ml/h25ml/h开始，每开始，每2424小时增加小时增加20ml/h20ml/h）；在喂养管末端夹加温器，在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受有助于病人肠内营养的耐受营养方案的实施营养方案的实施v对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养的病人，建议暂时停用肠内营养v对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养的重症病人，宜选择经空肠营养营养方案的实施营养方案的实施vCOPDCOPD病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（水化合物的比例。（B B级）级）过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为有研究应用商品化的营养制剂作为COPDCOPD病人膳食的病人膳食的一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%16.7%，脂肪，脂肪55.1%55.1%，碳水化合物，碳水化合物28.2%28.2%），可以改），可以改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1FEV1）。）。肠内营养的并发症肠内营养的并发症v喂养管异位：误入气管喂养管异位：误入气管v胃内容物误吸：胃内容物误吸：5%5%，与胃内容量（与胃瘫有，与胃内容量（与胃瘫有关）、体位、下段食管括约肌、胃的大小有关）、体位、下段食管括约肌、胃的大小有关。解决办法：小肠喂养、胃肠减压、添加关。解决办法：小肠喂养、胃肠减压、添加染料检测返流、抬高床头染料检测返流、抬高床头30-4530-45，胃动力，胃动力药物；关注微量误吸药物；关注微量误吸v腹泻腹泻v其他其他肠内营养的并发症肠内营养的并发症v腹泻：腹泻：大于大于250g/250g/天，注意与直肠失禁及缺天，注意与直肠失禁及缺乏纤维的液状或糊状便区别乏纤维的液状或糊状便区别v原因：原因：药物治疗、肠道萎缩、消化吸收功能药物治疗、肠道萎缩、消化吸收功能受损、高分泌状态、肠道感染、低白蛋白血受损、高分泌状态、肠道感染、低白蛋白血症和粪便嵌塞症和粪便嵌塞v药物治疗：如镁剂、山梨醇、抗生素药物治疗：如镁剂、山梨醇、抗生素v消化吸收障碍：营养不良、影响胆汁产生和消化吸收障碍：营养不良、影响胆汁产生和酶分泌性疾病酶分泌性疾病vMODSMODS病人肠衰竭病人肠衰竭肠内营养的并发症肠内营养的并发症v处理：处理：寻找并处理病因治疗感染性腹泻；寻找并处理病因治疗感染性腹泻；减少长链脂肪酸摄入，使用短肽类营养，减少长链脂肪酸摄入，使用短肽类营养，补充含纤维食物补充含纤维食物v注意大便处理，水、电解质平衡注意大便处理，水、电解质平衡健康教育健康教育v管饲病人原则上不需要家属自制饮食管饲病人原则上不需要家属自制饮食v家属强烈要求，允许每天一次家属强烈要求，允许每天一次500ml500ml以内以内的自制饮食的自制饮食v能自行进食患者的饮食指导能自行进食患者的饮食指导v避免食物污染避免食物污染小小 结结v营养风险的评估营养风险的评估v制定个体化的营养方案制定个体化的营养方案v科学合理实施营养方案科学合理实施营养方案v评价营养方案并随时调整评价营养方案并随时调整