PTE 肺栓塞 下肢深静脉血栓

急性肺栓塞石河子市人民医院麻醉科石河子市人民医院麻醉科 吴秀玲吴秀玲概念肺栓塞（肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，使其所支配的肺组织供血中断，引脉或其分支，使其所支配的肺组织供血中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。包括包括:肺血栓栓塞肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞脂肪栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 空气栓塞空气栓塞病因和发病机制PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来源于体循环系统，源于体循环系统，75%85%“母血栓母血栓”来自胸腔、来自胸腔、上肢及头颈部，通过循环进入肺动脉引起栓塞。上肢及头颈部，通过循环进入肺动脉引起栓塞。血栓形成有三个主要条件：血栓形成有三个主要条件：血流缓慢淤滞血流缓慢淤滞 血液高凝状态血液高凝状态 血管内皮损伤血管内皮损伤肺栓塞诱发因素长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性于男性血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。炎血栓比较松软，易于脱落。心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有关。制异常有关。创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。肺栓塞诱发因素妊娠、分娩及避孕药：孕妇发生率高妊娠、分娩及避孕药：孕妇发生率高7倍，口服避倍，口服避孕药发生率高孕药发生率高47倍。倍。肥胖：超过标准体重肥胖：超过标准体重20%者发生率增加者发生率增加其它：长骨骨折致脂肪栓塞；其它：长骨骨折致脂肪栓塞；意外事故造成空气栓塞；意外事故造成空气栓塞；寄生虫及其它异物栓塞；寄生虫及其它异物栓塞；遗传因素等。遗传因素等。临床表现小肺栓塞：无症状小肺栓塞：无症状巨大肺栓塞：休克或猝死巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四种临床综合症：基本分四种临床综合症：急性肺心病：见于突然栓塞两个肺叶以上：突然呼吸困急性肺心病：见于突然栓塞两个肺叶以上：突然呼吸困难、发绀、右心衰竭、低血压等难、发绀、右心衰竭、低血压等肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积液肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积液不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难慢性反复性肺栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现重慢性反复性肺栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现重症肺动脉高压和右心功能不全症肺动脉高压和右心功能不全临床症状1、呼吸困难：、呼吸困难：84%90%，活动后明显，活动后明显2、胸痛：、胸痛：70%88%，多于呼吸有关，咳嗽时加重，多于呼吸有关，咳嗽时加重3、咯血：、咯血：30%4、惊恐及濒死感：、惊恐及濒死感：55%5、咳嗽：、咳嗽：37%6、晕厥：、晕厥：13%7、腹痛、腹痛同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为，称之为“三联征三联征”临床体征1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功能不全，心律失常。能不全，心律失常。3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增粗粗实验室和其它检查1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆D-二聚体升高。血浆二聚体升高。血浆D-二聚体二聚体500g/l提示无急提示无急性肺栓塞。性肺栓塞。2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常3.X线胸片：线胸片：1236小时出现，可正常小时出现，可正常4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象6.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查灌注扫描：标准筛选检查7.肺动脉造影：最准确的检查方法肺动脉造影：最准确的检查方法实验室和其它检查8.螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT造影：确诊手段之一造影：确诊手段之一9.磁共振成像（磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据）：为溶栓方案提供依据10.纤维学管镜：适用于慢性肺动脉高压患者纤维学管镜：适用于慢性肺动脉高压患者11.深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗容积图等抗容积图等。诊断肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性提高诊断意识，早期发现十分重要提高诊断意识，早期发现十分重要诊断出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎原发病发生突然变化，呼吸困难加重原发病发生突然变化，呼吸困难加重晕厥发作晕厥发作原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难不能解释的休克不能解释的休克低热、血沉增快、黄疸、发绀低热、血沉增快、黄疸、发绀心力衰竭对洋地黄制剂反应差心力衰竭对洋地黄制剂反应差X线胸片肺野有圆形或楔形阴影线胸片肺野有圆形或楔形阴影肺扫描有血流灌注缺损肺扫描有血流灌注缺损“原因不明的肺动脉高压原因不明的肺动脉高压”及右室肥大及右室肥大诊断 肺栓塞的诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤肺栓塞的诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤疑诊包括：临床特征、疑诊包括：临床特征、D-2聚体、血气分析、心电图、聚体、血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。确诊检查包括：螺旋确诊检查包括：螺旋CT、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/血流灌注血流灌注扫描、磁共振显像（扫描、磁共振显像（MRI）、肺动脉造影）、肺动脉造影求因：首先明确有无求因：首先明确有无DVT，再进一步寻找，再进一步寻找DVT和和PTE的的诱发因素。诱发因素。治疗治疗目的：治疗目的：度过危急期，缓解心功能紊乱和防止再发；尽度过危急期，缓解心功能紊乱和防止再发；尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。治疗一、一般处理：一、一般处理：1.严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等分析和血清酶学等2.安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅3.必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。4.静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。5.合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。及改善心肌收缩力。6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液溶解剂溶解剂7.低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗治疗二、溶栓治疗二、溶栓治疗1.适应症：适应症：只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶栓。右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治疗的时间窗一般定为溶栓治疗的时间窗一般定为14天以内。天以内。2.禁忌症：禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：（1）活动性内出血；（）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血）近期自发性颅内出血相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板技术出血性疾病；血小板技术 100109/L等等3.药物及用法：药物及用法：尿激酶（尿激酶（UK）：最常用）：最常用链激酶（链激酶（SK）阿替普酶（阿替普酶（rt-PA）：效果最好）：效果最好治疗三、抗凝治疗：三、抗凝治疗：1.肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数；肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数；可用鱼精蛋白对抗。可用鱼精蛋白对抗。2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据国际标准化比率（国际标准化比率（INR）调整剂量（控制在）调整剂量（控制在23）。）。可用维生素可用维生素K拮抗。拮抗。治疗四、手术治疗四、手术治疗1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高肺动脉血栓摘除术：死亡率较高2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者3.安装下肢静脉滤器：预防安装下肢静脉滤器：预防预后在美国：年发病率：在美国：年发病率：630000700000例，例，11%死死于发病于发病1小时以内。小时以内。得到诊治的仅占得到诊治的仅占29%。治疗后肺栓塞总的归转是再溶解治疗后肺栓塞总的归转是再溶解80%，肺梗死，肺梗死10%，肺动脉高压，肺动脉高压5%，死亡，死亡5%。预防1.避免术前长期卧床避免术前长期卧床2.下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环3.治疗心率市场，纠正心力衰竭治疗心率市场，纠正心力衰竭4.对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释5.对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药6.保持良好体位，避免影响下肢血流保持良好体位，避免影响下肢血流7.避免应用下肢静脉进行输液或输血避免应用下肢静脉进行输液或输血8.一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗