D-二聚体检测的临床应用(3[1].7)

Titelmasterformat durch Klicken bearbeitenD-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用内容提要内容提要 一、一、D-D-二聚体的产生及检测应用现状二聚体的产生及检测应用现状 二、二、标准化问题标准化问题 三、三、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用 四、四、D-D-二聚体检测结果的解释二聚体检测结果的解释 2乳胶凝集乳胶凝集ELISA免疫比浊免疫比浊D-DimerD-Dimer检测技术的发展检测技术的发展目前有超目前有超过30种种检测方法在使用方法在使用一、一、D-D-二聚体的产生及检测应用现状二聚体的产生及检测应用现状凝血系凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X,等等碎片碎片DD,DXD,DD/E,YXD等等复合物复合物纤溶系溶系统5FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的所检测的D D二聚体片段二聚体片段D-D-二聚体检测的应用现状二聚体检测的应用现状 制备单克隆抗体，针对的只是某类型制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体二聚体。病理过程中可产生多种类型病理过程中可产生多种类型D-二聚体二聚体，由于不同检，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。显著不同。目前，目前，30种检测方法（种检测方法（20余余 种单克隆抗体）被应用于临种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。床，不同试剂间差异非常显著。D-D-二聚体检验方法的演变二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。20072007年美国医师学会（年美国医师学会（ACPACP）和美国家庭医师学会）和美国家庭医师学会 （AAFPAAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防 的临床实践指南。的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med.2007,146:204-210.Intern Med.2007,146:204-210.2008 2008年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）急性肺栓塞诊疗指南。）急性肺栓塞诊疗指南。Eur Heart J,2008;29(18):2276-2315.Eur Heart J,2008;29(18):2276-2315.急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂 志志20102010年年1 1月。月。推荐中高敏感度的方法推荐中高敏感度的方法国际上目前已经普遍采用高敏方法。国际上目前已经普遍采用高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低原方法敏感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符临床：与既往的使用经验不符D-D-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展随着技随着技术的的进步，步，临床床应用也在不断深入用也在不断深入早期替代早期替代FDP和和3P实验用于用于DIC的的诊断和断和监测高阴性高阴性预示能力和高灵敏度，用于示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期排除、早期DIC的的诊断和溶栓治断和溶栓治疗监测VTE复复发的的监测，抗凝，抗凝药物停物停药的的风险评估估内、外、内、外、妇、儿多种疾病血栓、儿多种疾病血栓风险评估、病程估、病程动态监测 及及预后后评估估恶性性肿瘤的瘤的预警信号警信号.无统一的国际标准无统一的国际标准目前有超目前有超过30种种检测方法和方法和20多种多种单抗被使用。抗被使用。存在两种报告单位：存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况不同的试剂有不同的干扰情况9二、二、D-D-二聚体检测标准化问题二聚体检测标准化问题10美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI）H59-P H59-P推荐指南推荐指南排除静脉栓塞的试剂要求排除静脉栓塞的试剂要求建立排除诊断的阈值（建立排除诊断的阈值（cutoffcutoff值）值）必须有高的阴性预示值、灵敏度必须有高的阴性预示值、灵敏度必须在阈值浓度水平有较好的重现性必须在阈值浓度水平有较好的重现性厂家应提供主要特征评估的数据来源厂家应提供主要特征评估的数据来源CLSICLSI 59-A59-A（20102010）推荐的）推荐的预测值特征：特征：12D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。我国正在制定有关我国正在制定有关D-二聚体二聚体检测的的质量管理量管理规范范134.7 4.7 报告方式报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换1415三、三、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测外科手外科手术后的血栓后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测恶性性肿瘤、白血病瘤、白血病 早期早期识别、血栓、血栓监测肝肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测严重感染严重感染161.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。17DVTDVT的临床评估（验前概率）的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1DVT不太可能：1；DVT可能：2 DVT DVT排除诊断流程图排除诊断流程图18ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP)20 PE PE 的临床评估的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：6分212.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。DICDIC实验室指标的选择和应用实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：同时有三项以上异常：血小板计数：100109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低F活性：50%（肝病必备）23诊断断DIC中中应用用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。是否会见效指标：是否会见效指标：n2 2 PI3PI35 y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：D-Dimer 增高、APTT延长、F、活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：D-Dimer、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险6.6.儿科疾病儿科疾病D-D-二聚体检测的阳性率二聚体检测的阳性率7 7.老年人老年人D D二聚体水平二聚体水平随着年龄的升高，随着年龄的升高，D二聚二聚体作为体作为DVT排除的排除的cutoff值需要逐渐提高值需要逐渐提高来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.ReneeADouma,physician,1GregoireleGal,physician,2MaaikeSohne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBuller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6老年人老年人D D二聚体水平二聚体水平大于大于60岁的年龄组，排除岁的年龄组，排除DVT的的D二聚体的二聚体的CUTOFF值为值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，因此，对于大于对于大于60岁的病人，岁的病人，DVT排除的排除的D二聚体二聚体cutoff值可以设定在值可以设定在1.0mg/L FEU来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,336手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限型腹壁手术多数正常型腹腔内手术5-7 d1500 ng/ml30 d型腹膜后或肝脏手术5-7 d4000 ng/ml40d8 8.外科术后静脉血栓的监测外科术后静脉血栓的监测 术后术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。DVT可在术后可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测。内发生，需连续监测。手术损伤造成的手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。血浆血浆D二聚体临床界值为二聚体临床界值为10g/ml（乳胶免疫比浊法）（乳胶免疫比浊法）术后术后7天天行行D二聚体检测敏感性和特异性最高二聚体检测敏感性和特异性最高全髋关节置换术的敏感性全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性，特异性96.9%全膝关节置换术的敏感性全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性，特异性90.0%1D二聚体二聚体500 ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是成的预测敏感性是88.9%，特异性，特异性78.2%。21 SHIOTA N,et al.J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209术后静脉血栓的预测术后静脉血栓的预测血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术 无特殊的预防措施 早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术 LMWH 或低剂量肝素 或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤 LMWH 或磺达肝癸钠 或华法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层 各种手术与各种手术与VTEVTE的发生率（的发生率（1 1）手术名称VTE发生率（%）神经手术745冠脉搭桥术0.750瓣膜置换术1.050心、肝、肾、胰移植术 1.811.3疝手术2550妇科手术745人工心脏50普外科手术435胸外科手术2665 各种手术与各种手术与VTEVTE的发生率（的发生率（2 2）手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术3774髋股V血栓摘取术31100直/结肠手术3570泌尿系手术2040全膝关节置换术4076股骨骨折手术50 9 9.D-.D-二聚体与心脑血管疾病二聚体与心脑血管疾病41静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体二聚体对于心血管疾病的价于心血管疾病的价值正在被重新正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患二聚体水平增高提示患者病情严重。者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测二聚体不同程度升高，需动态监测急性大脑内出血急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚二聚体有显著性差异。体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于二聚体大于1.9mg/L FEU时，神时，神经系统损伤的比值比为经系统损伤的比值比为OR 6.8;病人死亡的比值比为病人死亡的比值比为OR 8.75.因此，因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。来源：PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado,MD;J.A lvarez-Sabn,MD,PhD;S.Abilleira,MD,PhD;E.Santamarina,MD;F.Purroy,MD,PhD;J.F.Arenillas,MD,PhD;C.A.Molina,MD,PhD;I.Fernandez-Cadenas,MSc;A.Rosell,PhD;andJ.Montaner,MD,PhDD-D-二聚体在脑梗塞中应用二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物抗凝药物 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物抗血小板药物 溶栓药物溶栓药物脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）案例：左基底节梗塞案例：左基底节梗塞(男，男，8080岁岁)主诉：头晕，右侧肢体无力，手麻，主诉：头晕，右侧肢体无力，手麻，2d2d。现病史：入院前现病史：入院前2d 2d 无诱因出现头晕，右肢无力，无诱因出现头晕，右肢无力，CTCT（），（），1d1d后右肢无力加重，并出现言语不清，后右肢无力加重，并出现言语不清，言语混乱。言语混乱。查体：神清，言语欠流畅，不完全感觉性失语。查体：神清，言语欠流畅，不完全感觉性失语。计算力差，左右分辨力差，手指不完全失认。颅神计算力差，左右分辨力差，手指不完全失认。颅神经检查：伸舌偏右。右共济试验欠稳准，右巴氏征经检查：伸舌偏右。右共济试验欠稳准，右巴氏征（）。（）。BP160/90mmHgBP160/90mmHg。影像学检查：影像学检查：MRIMRI显示左基底节区梗塞病灶，显示左基底节区梗塞病灶，MRAMRA显示左侧颈内动脉闭塞。显示左侧颈内动脉闭塞。诊断：左基底节梗塞。诊断：左基底节梗塞。治疗过程治疗过程阿加曲班阿加曲班20mg qd 联合依达拉奉联合依达拉奉30mg bid 7d。出院情况：神清，语言流畅，问答基本切题，四肢肌力出院情况：神清，语言流畅，问答基本切题，四肢肌力级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。级，肌张力正常，共济试验正常，行走正常。日期D-二聚体（g/L）PT(s)APTT(s)FIB(mg/dl)4.02（治疗前）12911.528.3281.84.11（治疗后）17611.128.3321.6阿加曲班阿加曲班阿加曲班阿加曲班：合成凝血酶抑制剂，选择性且可逆地与凝血酶的催化活性位点结合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓内部与纤维蛋白结合的凝血酶，对纤维蛋白抑制较弱。急性心梗急性心梗D二聚体阳性时，比值比二聚体阳性时，比值比95%的区间不包含的区间不包含1，因此，因此D二聚体是局部缺二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。急性心梗急性心梗作为局部缺血性胸痛病人的急性心梗发作或死亡的风险因子，其CUTOFF值为0.58mg/LFEU时。D二聚体阴性和阳性组的死亡率/心梗发生率有显著的差异来源：PredictionofRecurrentEventsbyD-DimerandInflammatoryMarkersinPatientswithNormalCardiacTroponinI(PREDICT)study。IanB.A.Menown,MD,ThomasP.Mathew,MD,HelenM.Gracey,SRN,G.SelbyNesbitt,BSc,PamelaMurray,BSc,IanS.Young,MD,andA.A.JenniferAdgey,MDBelfast,NorthernIreland。1010.恶性肿瘤与止凝血障碍恶性肿瘤与止凝血障碍49恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应促凝效应促凝效应促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：文献：文献：文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：临床：临床：临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：现状：现状：现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。1010.恶性肿瘤与止凝血障碍恶性肿瘤与止凝血障碍1865年，Armand Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血 倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床研究所证实，称为 “Trousseau”综合征.。近近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞 发病率却较前明显增高。据统计，约 90%的恶性肿瘤患 者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。临临床表现 （1）无症状的高凝状态/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC 一般来一般来说，恶性性肿瘤患者中血栓瘤患者中血栓发生率生率为10%30%，其中胰腺癌，其中胰腺癌为17-57%，支气管，支气管肿瘤瘤16%，胃癌，胃癌3.8%，卵巢癌，卵巢癌8%，前列腺癌，前列腺癌4%，大，大肠癌癌3.5%，泌尿道癌，泌尿道癌3%，造血系，造血系统恶性疾病性疾病2%。肿瘤瘤导致有明致有明显临床意床意义的血栓形成主要的血栓形成主要发生生在在肿瘤的化瘤的化疗和外科手和外科手术环节上。上。恶性肿瘤的血栓发生率恶性肿瘤的血栓发生率 Levine MN,Lee AY,Kakkar AK.Thrombosis and cancer.Am Soc Clin Oncol Educational Book,2005,748 肿瘤瘤细胞可自主分泌胞可自主分泌TF样物物质或或CP（癌促凝物（癌促凝物质），通），通过FVIIa或无或无需需FVIIa激活激活FX；肿瘤瘤细胞自主分泌胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促等凝血因子，促使局部高凝而使局部高凝而导致血栓；致血栓；通通过应激反激反应，使机体，使机体产生生过多的多的FVIII、Fg等急性反等急性反应相蛋白和相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引等多功能蛋白，引发血栓；血栓；改改变体内的体内的纤溶活性物溶活性物质和和纤溶抑制物的平衡，溶抑制物的平衡，调低血液凝固低血液凝固调节系系统的活性，促的活性，促进血栓形成；血栓形成；治治疗过程中程中药物等因素物等因素导致的止血血栓机能改致的止血血栓机能改变。血流血流变学异常和微循学异常和微循环障碍障碍恶性肿瘤导致血栓形成的机制恶性肿瘤导致血栓形成的机制恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。活凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。移。肿瘤血栓疾病的不同表现肿瘤血栓疾病的不同表现 血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。如，在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞。甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。57近年来的研究发现近年来的研究发现临床床实践中：践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床床观察察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。病例：康复科患者病例：康复科患者(男性，男性，6565岁岁)椎管内注射止痛药造成机械性损伤椎管内注射止痛药造成机械性损伤D-D-二聚体二聚体32003200g/L g/L 0.4ml 0.4ml LMWHLMWH 7d 7d无效无效血浆血浆D-D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑 存在三个问题：存在三个问题：（1 1）血栓形成和高凝状态、血栓形成和高凝状态、（2 2）肝脏疾患、肝脏疾患、（3 3）恶性肿瘤恶性肿瘤 ”相关血栓检查正常相关血栓检查正常肝脏检查肝脏检查 正常正常肿瘤标志物肿瘤标志物（CA242CA242、CA199CA199）进一步影像学检查进一步影像学检查 早期胆囊癌早期胆囊癌切除切除痊愈。痊愈。四、四、D-D-二聚体阳性结果的解释二聚体阳性结果的解释0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）者罹患血栓的风险程度）D-Dimer水平升高的量化水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议国际血栓与止血科学标准化委员会建议用用D-D水平升高的量化来确定水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、疾患亦甚实用。、动态监测动态监测 短期内重复测定短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。的演变。59数据评估及影响因素数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期为二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成终止后，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚二聚体可能在体可能在1224 h内发生较大幅度的水平变化。内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。或血栓形成的局部。D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。同病理特点。61D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-Dimer虽对继发性性纤溶有特异性，而溶有特异性，而继发性性纤溶溶对血栓形成却无特异性血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)病房病人的病房病人的D D二聚体水平二聚体水平对于病房病人，对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二二聚体有显著性差异。聚体有显著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓病人的岁以上的病人，血栓与非血栓病人的D二聚二聚体没有差异，而且体没有差异，而且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，D二聚体二聚体50%以上的病人以上的病人D二聚体均大于通用的二聚体均大于通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ng/ml FEU。病房病人的病房病人的D D二聚体水平二聚体水平0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病人天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平二聚体水平有显著性差异。大于有显著性差异。大于4天得住院病人，血栓病人和非血栓天得住院病人，血栓病人和非血栓病人病人D二聚体水平没有显著性差异，并且二聚体水平没有显著性差异，并且D二聚体水平均二聚体水平均值都大于通用的值都大于通用的D二聚体二聚体cutoff值值500ng/ml FEU。D-D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则二聚体升高的临床思维和一般处理原则生理性生理性还是病理性是病理性创伤性性还是非是非创伤性性血栓血栓类疾病疾病 肝肝脏疾病疾病 肿瘤瘤强调对原原发性疾病的治性疾病的治疗动态监测：随原：随原发病治病治疗而下降，无需而下降，无需处理理 持持续维持在一定高度，持在一定高度，视临床表床表现而定而定 进行性升高，需抗凝行性升高，需抗凝处理理64小结小结65高灵敏度检测高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测；门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测；对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主 要用于鉴别和病情监测要用于鉴别和病情监测D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，是血栓溶解的二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，是血栓溶解的 标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志D-二聚体与二聚体与FDP同同时检测可提高可提高诊断效率断效率手术前手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理不同试剂（检测系统）检测结果可比性低不同试剂（检测系统）检测结果可比性低66