ALL新进展

小儿急性白血病的治疗小儿急性白血病的治疗西安市儿童医院血液科西安市儿童医院血液科庞菊萍庞菊萍n白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞恶性增细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞恶性增殖的疾病，是克隆病，是基因病。殖的疾病，是克隆病，是基因病。nALL已成为可以治愈的恶性肿瘤，也是当今疗已成为可以治愈的恶性肿瘤，也是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一。效最好、治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一。n小儿小儿ALL的完全缓解（的完全缓解（CR）率可达率可达95以以上，上，5年以上持续完全缓解（年以上持续完全缓解（CCR）率可达率可达7080，nANLL的的CR率亦可达率亦可达80左右，左右，5年以上年以上CCR率可达率可达4050。MIC分类（一）分类（一）n急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）的诊断和分的诊断和分型（型（MIC分型）分型）n细胞形态学分型：按细胞形态学分型：按FAB分型，分为分型，分为L1，L2，L3n免疫学分型免疫学分型T淋巴细胞型淋巴细胞型-ALL（T-ALL）具有阳性具有阳性T淋巴细胞淋巴细胞免疫标志：免疫标志：CD1，CD2，CD3，CD4,CD5，CD7，CD8以及以及TdT等等MIC分类（二）分类（二）nB系列淋巴细胞白血病（系列淋巴细胞白血病（B-Lineage-ALL）n早期前早期前B型（型（EerlyPreB-ALL）：）：HLA-DR和和CD19和或和或CD22阳性，其它阴性阳性，其它阴性n普通普通B型（型（C-ALL）：）：CD10阳性，阳性，CyIg,SmIg均为阴性，又分为均为阴性，又分为2个亚型个亚型CD20阴性，阴性，CD20阳性阳性MIC分类（三）分类（三）n前前B型（型（PreB-ALL）CyIg阳性，其它阳性，其它B系标系标志多为阳性志多为阳性n成熟成熟B型（型（B-ALL）SmIg阳性，阳性，CyIg，其它其它B系免疫标志常为阳性系免疫标志常为阳性n伴有髓系标志的伴有髓系标志的ALL(My+-ALL)：具有淋具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别、次要巴系的形态学特征表现，伴有个别、次要的髓系的特异抗原标志的髓系的特异抗原标志(CD13，CD33或或CD14等阳性等阳性)，但以淋巴系特异的抗原表达为主。，但以淋巴系特异的抗原表达为主。MIC分类（四）分类（四）n细胞遗传学改变细胞遗传学改变n染色体数量改变染色体数量改变：高二倍体（染色体数：高二倍体（染色体数 47）、低二倍体）、低二倍体（染色体数（染色体数 45）n染色体构型改变染色体构型改变11q23，t(4;11)（MLL-AF4），），t(9;11)（MLL-AF9），），t(11;19)（MLL-ENL），），t（9；22）（）（BCR-ABL）等；等；t(1;19)（E2A-PBX1）等；等；t(12;21)(TEL-AML1)等。等。（04-ALL）危险因素（一）危险因素（一）n诊断时外周血白细胞计数诊断时外周血白细胞计数50109/L,100109/L；nDNA指数指数1.16或或1.60；n染色体核型异常染色体核型异常t(1;19)，t(8;14)等或染色等或染色体数量呈低二倍体体数量呈低二倍体 45；nT-ALL；n诊断或诱导治疗中并发诊断或诱导治疗中并发CNSL和和/或或TL者；者；04-ALL）危险因素（二）危险因素（二）n诊断时外周血白细胞计数诊断时外周血白细胞计数100109/L；n染色体核型异常为染色体核型异常为t(9;22)，t(4;11)者；者；n发病年龄发病年龄1岁，岁，12岁；岁；n治疗早期效应：治疗早期效应：nPred.治疗治疗7天白血病细胞天白血病细胞1,000/l；n诱导治疗第诱导治疗第19天骨髓相呈天骨髓相呈2或或3者；者；n诱导治疗第诱导治疗第35天未获天未获CR者；者；n10、由、由MDS转化的转化的ALL（04-ALL）危险因素（三）危险因素（三）n根据以上危险因素分为三型：根据以上危险因素分为三型：n低危型（低危型（LR-ALL）：）：不存在危险因素任何不存在危险因素任何1项。项。n中危型（中危型（MR-ALL）：）：存在危险因素第存在危险因素第1-5项中项中1项或多项者。项或多项者。n高危型（高危型（HR-ALL）：）：存在危险因素第存在危险因素第6-10项项中任何中任何1项者项者治疗（一）治疗（一）n治疗方案：治疗方案：采取多药联合化疗，早期连续强烈化疗，采取多药联合化疗，早期连续强烈化疗，强化髓外白血病防治，规则有序的维持化强化髓外白血病防治，规则有序的维持化疗和定期强化治疗。疗和定期强化治疗。治疗的期限是治疗的期限是SR-ALL女孩维持治疗女孩维持治疗2年年半，男孩半，男孩3年，年，MR-ALL和和HR-ALL延长延长1年。年。治疗（二）治疗（二）n治疗原则：按型选方案，采用早期、连续、治疗原则：按型选方案，采用早期、连续、适度化疗和长期治疗的方针。适度化疗和长期治疗的方针。n治疗程序：依次进行诱导缓解、巩固治疗、治疗程序：依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、二次诱导、维持治髓外白血病预防治疗、二次诱导、维持治疗加强治疗。疗加强治疗。HR-ALL治疗（一）治疗（一）n诱导治疗：诱导治疗：VDLP4周：周：n巩固治疗：巩固治疗：CAT1周；周；n髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：n三联鞘注（三联鞘注（IT）：见表）：见表nHD-MTX+CF：n二次诱导治疗：二次诱导治疗：VDLD2周；周；EA1周；周；n维持及加强治疗：维持及加强治疗：n维持治疗；维持治疗；n加强治疗：加强治疗：HR-ALL治疗（二）治疗（二）n表表1不同年龄三联鞘注药物剂量不同年龄三联鞘注药物剂量(mg)年龄年龄(月月)MTXAra-CDex125122237.515235102553612.5305MR-ALL的治疗n诱导治疗：诱导治疗：VDLP4周：周：n巩固治疗：巩固治疗：CAT1周；周；n髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：n三联鞘注（三联鞘注（IT）：见表）：见表nHD-MTX+CF：n二次诱导治疗：二次诱导治疗：VDLD2周；周；n维持及加强治疗：维持及加强治疗：n维持治疗；维持治疗；n加强治疗：加强治疗：SR-ALL治疗治疗n1.诱导缓解方案：同诱导缓解方案：同MR-ALL方案，方案，n2.巩固治疗方案，巩固治疗方案，CAT：n髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：n三联鞘注（三联鞘注（IT）：见表）：见表nHD-MTX+CF：n二次诱导治疗：二次诱导治疗：VDLD2周；周；n维持及加强治疗：维持及加强治疗：n维持治疗；维持治疗；n加强治疗：加强治疗：04AML方案方案nAML的诊断和的诊断和MIC分型分型nFAB形态分型（形态分型（M）：）：M1M7n免疫表型（免疫表型（I）：）：髓系免疫标志：髓系免疫标志：CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，CD45，MPO；红系免疫标志：红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；血型糖蛋白；巨核系免疫标志：巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD68，PGPb，b/a。04方案方案n细胞遗传学改变（细胞遗传学改变（C）：）：n（1）染色体数量改变：高二倍体（染色体数量改变：高二倍体（47），），低二倍体（低二倍体（45）：）：+21，-7，-8，-11等等n（2）染色体核型改变：）染色体核型改变：t（4；11），），t（11；19），），t（9；22），），t（8；21），），t（15；17），），t（11；17）等等04方案方案n二危险因素：二危险因素：n1发病年龄发病年龄100109/Ln3染色体核型染色体核型-7,t(4；11)，t（9；22）n4MDS-ANLL04方案方案n三临床分型三临床分型:n1低危：低危：APL（M3），），M2bn2中危：非低危型以及不存在上述危险因素中危：非低危型以及不存在上述危险因素者者n3高危：存在上述危险因素中任何一项高危：存在上述危险因素中任何一项04方案方案n六治疗六治疗n（一）第一线治疗方案（一）第一线治疗方案1DAE：DNR：40mg/m2d1-3VDAra-c：200mg/m2d1-7(q12hIH)VP16：100mg/m2d1-3VD04方案方案n2HAD：HRT：4mg/m2d1-7VDAra-c：200mg/m2d1-7(q12hIH)DNR：40mg/m2d1-3VDn3HAE：（：（仅限于不宜用环葸类药物者仅限于不宜用环葸类药物者适用）适用）HRT：4mg/m2d1-7VDAra-c：200mg/m2d1-7VDVP16：100mg/m2d1-3VD04方案方案n4IA：IDA：10mg/m2d1-3VDAra-c：200mg/m2d1-7（q12hIH）n（二）二）ANLL诱导缓解治疗诱导缓解治疗1中危型及中危型及M2b的诱导缓解化疗的诱导缓解化疗:首选顺序首选顺序DHE、HAD、HAE力争力争1疗程疗程达达CR，预计预计1疗程难疗程难达达CR者者追加追加Ara-c3天天04方案方案n2APL诱导缓解治疗诱导缓解治疗nATRA：25-30mg/m2d1-60po（WBC20109/L者，加用下述化疗）者，加用下述化疗）nDNR：20mg/m23天天d8-10VDnAra-c：75mg/m2d7天天d8-14q12hIH04方案方案n3高危型诱导缓解治疗高危型诱导缓解治疗IDA+Ara-c（IA方案）方案）IDA：10mg/m2d1-3VDAra-c：200mg/m2dd1-7q12hIHn4低增生型低增生型ANLL诱导缓解化疗诱导缓解化疗:先用先用HRT2-3mg/m27-14天，天，VCR1.5mg/m2QW2次，待骨髓象血象增生状态改善后次，待骨髓象血象增生状态改善后再进入上述诱导缓解化疗。再进入上述诱导缓解化疗。04方案方案n（三）缓解后治疗（三）缓解后治疗1巩固治疗：巩固治疗：原诱导化疗达原诱导化疗达CR者用原方案一个疗程，者用原方案一个疗程，APL用用ATRA加化疗达加化疗达CR者用者用DAE巩固化巩固化疗疗1疗程。疗程。04方案方案n2根治性缓解后治疗根治性缓解后治疗（1）大剂量阿糖胞苷治疗）大剂量阿糖胞苷治疗HD-Ara-c+DNR（或（或VP16）DNR：40mg/m2d1-2VD或或VP16：150mg/m2d1-2VDAra-c2g/m2q12h6次次VD间歇间歇4-6周接连做周接连做3个疗程个疗程HA方案方案HRT3-4mg/m2d1-9IMAra-c200mg/m2d分二次分二次q12hd1-7IH或或IM，用药用药1周休疗周休疗3周周04方案方案nHA2疗程疗程HDAra-c+DNR（或（或VP16）1疗程。重复用疗程。重复用HA（2疗程）疗程）HDAra-c（1疗程）共三轮。终止治疗。疗程）共三轮。终止治疗。04方案方案n（2）异基因造血干细胞移植）异基因造血干细胞移植nAllo-BMTnAllo-PBSCT.nAllo-CD34+细胞移植细胞移植04方案方案n（3）骨髓抑制性维持治疗：）骨髓抑制性维持治疗：DA.HA.EA.AT.COAP，CE（CTX+VP16）等选三个等选三个有效方案有效方案CR后第一年每后第一年每4周一疗程，第二周一疗程，第二年每年每6周一疗程，第三年每周一疗程，第三年每6-8周一疗程，周一疗程，CCR3年终止治疗。年终止治疗。04方案方案n3CNSL预防性治疗预防性治疗ANLL各形态亚型（除各形态亚型（除M4、M5外）外）CR后作鞘注后作鞘注“三联三联”二次即可，二次即可，M4、M5患儿诱导化疗期做鞘注患儿诱导化疗期做鞘注“三联三联”3-4次，次，CR后每后每3个月鞘注个月鞘注“三联三联”一次，直至终一次，直至终止治疗。止治疗。04方案方案n（四）化疗中注意事项（四）化疗中注意事项n1化疗前化疗前WBC计数计数 10 109/L者，化疗中须者，化疗中须要用嘌呤醇要用嘌呤醇10mg/Kg d 7天天n2化疗前化疗前WBC计数计数100 109/L者争取作白者争取作白细胞分离，以减轻白血病细胞负荷，及更有效细胞分离，以减轻白血病细胞负荷，及更有效防治肿瘤溶解综合征防治肿瘤溶解综合征04方案方案n3诱导缓解化疗结束后诱导缓解化疗结束后48hr复查骨髓，观复查骨髓，观察二个项目察二个项目n（1）若原）若原+幼幼15%，骨髓抑制不显著，预计，骨髓抑制不显著，预计1疗程难获疗程难获CR则追加则追加Ara-c3天天n（2）原）原+幼幼15%者，有相当程度骨髓抑制者者，有相当程度骨髓抑制者应用细胞因子（应用细胞因子（G-CSF、GM-CSF）较安全较安全n4有条件者加强支持治疗（成份输血和有条件者加强支持治疗（成份输血和IVIG等）等）n5积极防治感染。积极防治感染。