美国麻醉医师协会（ASA）困难气道管理xuli

困难气道管理困难气道管理美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASAASA）指南）指南 武汉协和医院麻醉科武汉协和医院麻醉科 姚尚龙姚尚龙气道问题是围麻醉期造成病人死亡常见原因之一困难的气管插管是美国麻醉医学会的重大焦点(ASA)并且在(1991)年 ASA Closed Claims Project 表示,麻醉不良结果的百分之34 是因为呼吸道处置不当所致，这些事件包刮通气不足、意外食管插管和困难气管插管呼吸处置不当事件有百分之85已造成了患者的死亡或脑损伤 现有很多的呼吸道管理办法但是应该具备有符合自己作业环境的各种呼吸道管理措施 Analysis of Deaths Occurring within 24 Hours of AnesthesiaDeborah M.Whelan,M.D.,Melissa J.Laxton,M.D.,Randy W.Calicott,M.D.,Raymond C.Roy,Ph.D.,M.D.,Tiffany Grace,R.N.Anesthesiology,Wake Forest University School of Medicine,Winston-Salem,North Carolina.Table 1.Deaths in the Operating Room StudyPendersen1Pendersen11986-871986-877,3067,3060.0560.0560.140.14Newland2Newland21989-99 1989-99 72,95972,9590.200.20Kawashima3Kawashima32001 72001 71,284,951,284,950.061-0.061-Current Current Study*Study*2000-042000-0488,09388,0930.0430.0430.0870.087Data#?Data#?YearsYearsAnestheticsAnesthetics%in OR%in OR%24 hr%24 hr 什么是气道困难？什么是气道困难？至今无统一的定义至今无统一的定义至今无统一的定义至今无统一的定义 喉镜喉镜(内窥镜内窥镜)看不到喉头及周围组织看不到喉头及周围组织 无法插管无法插管气道困难气道困难气道困难气道困难影响评估标准的诸多因素：影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员技术水平 操作人员心理压力操作人员心理压力 操作尝试次数操作尝试次数 每次操作的损伤程度每次操作的损伤程度 患者病理生理变化患者病理生理变化 临床设备条件临床设备条件 Difficult airwayDifficult airwayDifficult airwayDifficult airway 先天性颅颌面畸形先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌造成气道困难的常见疾患造成气道困难的常见疾患造成气道困难的常见疾患造成气道困难的常见疾患其它的可能致气道困难因素其它的可能致气道困难因素其它的可能致气道困难因素其它的可能致气道困难因素妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等目前普遍认可的诊断体征目前普遍认可的诊断体征 有无小下颌有无小下颌有无小下颌有无小下颌 有无舌底组织肥大有无舌底组织肥大有无舌底组织肥大有无舌底组织肥大 有无颈椎病变有无颈椎病变有无颈椎病变有无颈椎病变 有无张口受限有无张口受限有无张口受限有无张口受限 有无其他颌面缺陷有无其他颌面缺陷有无其他颌面缺陷有无其他颌面缺陷 有无睡眠呼吸暂停综合征有无睡眠呼吸暂停综合征有无睡眠呼吸暂停综合征有无睡眠呼吸暂停综合征 有无咽喉软组织异常有无咽喉软组织异常有无咽喉软组织异常有无咽喉软组织异常缺陷缺陷定义不确定定义不确定无法统计真正发生率无法统计真正发生率没有一个没有一个精确、可预见、可重复的评估标准精确、可预见、可重复的评估标准无无统一的预测手段统一的预测手段上呼吸道解剖和生理学气道评估 声門 文献报道气道困难的发生率存在差异文献报道气道困难的发生率存在差异1%1%3.5%3.5%临床采用的诊断标准不一临床采用的诊断标准不一喉镜暴露喉镜暴露喉镜暴露喉镜暴露3 3 3 3次以上仍无法插管次以上仍无法插管次以上仍无法插管次以上仍无法插管具有上述明具有上述明具有上述明具有上述明困难体征困难体征困难体征困难体征 气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难 在经过常规训练的麻醉医师管理下，在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和患者发生面罩通气和/或气管插管困难或气管插管困难1993199319931993年美国麻醉医师学会年美国麻醉医师学会年美国麻醉医师学会年美国麻醉医师学会(ASA)(ASA)(ASA)(ASA)建议定义建议定义建议定义建议定义 气管插管困难气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟分钟或尝试或尝试3 3次以上插管失败次以上插管失败面罩通气困难面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前麻醉前SpOSpO2 29090者无法维持者无法维持SpOSpO2 29090以上以上 气道困难气道困难为采用最适宜的方法包括使用直接为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义英国麻醉医师学会建议作以下定义认识气道困难的重要性与必要性认识气道困难的重要性与必要性气道（气道（airway,Aairway,A）是心肺脑复苏是心肺脑复苏ABCABC治疗步骤中的治疗步骤中的A A气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性重要性 保障患者生命安全的能力保障患者生命安全的能力必要性必要性 手术麻醉顺利实施的手段手术麻醉顺利实施的手段气管插管气管插管 现代麻醉的重要技术现代麻醉的重要技术20202020世纪前世纪前世纪前世纪前 很少使用很少使用很少使用很少使用一次大战一次大战一次大战一次大战 广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中肌松药进入临床后肌松药进入临床后肌松药进入临床后肌松药进入临床后 成为维持基本呼吸运动的一项必需技术成为维持基本呼吸运动的一项必需技术成为维持基本呼吸运动的一项必需技术成为维持基本呼吸运动的一项必需技术一组医疗责任事故及相关索赔分析资料一组医疗责任事故及相关索赔分析资料一组医疗责任事故及相关索赔分析资料一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80(80(80(80年代年代年代年代)英国英国GreenGreen和和TalyorTalyor报道报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过超过1/31/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚澳大利亚HolllandHollland发现发现109109例麻醉致死亡事故中例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占气道严重并发症约占69%69%其中误吸胃内容物占其中误吸胃内容物占40%40%，无法维持气道通畅约占，无法维持气道通畅约占13%13%，插管入食管占，插管入食管占4%4%美国美国ASAASA报告报告15411541例索赔案例中例索赔案例中,气道严重并发症占气道严重并发症占522522例（例（34%34%）其中其中,约约85%85%为死亡或脑部损害病例为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有无法维持气道通畅有196196例（例（12.7%12.7%），插管入食管有），插管入食管有9494例（例（6%6%）气道问题气道问题 麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素气管导管误入食管为主要因素 预先识别可能出现插管困难的病例预先识别可能出现插管困难的病例 及时发现气管导管插入食管及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率降低气道严重并发症的发生率和死亡率困难气道定义Clinical situation in which a conventionally Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper difficulty with face mask ventilation of upper airway,difficulty with tracheal airway,difficulty with tracheal intubationintubation,or,or both.both.受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。的气道情况，为困难气道。包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败难和插管失败困难气道定义面罩通气困难（difficult face mask ventilation):面罩不够密闭、大量气体外露、气体进出阻力过大、胸阔起伏幅度不够、面罩不够密闭、大量气体外露、气体进出阻力过大、胸阔起伏幅度不够、呼吸音弱或无、听呼吸音弱或无、听 诊可及严重梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、诊可及严重梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SPO2SPO2下降、呼下降、呼出出CO2CO2低、低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）低、低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）喉镜检查困难（difficult laryngoscopy）:不见声带不见声带气管插管困难（difficult tracheal intubation)插管失败（failed intubation)困难气道管理指南目的：促进困难气道的管理，减少不良后果的发生。不良后果主要包括（不仅限于此）：死亡、脑损伤、心脏肺呼吸停止、不必要的气管造口、气道损伤以及牙齿损坏 American Society of Anesthesiologists Task Force on American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult airwayManagement of the Difficult airway焦点（Focus）本指南主要关注麻醉实施过程中以及气管插管时遇到的困难气道问题 应用麻醉科医生使用在麻醉科医生直接指导下实施麻醉监护或气道管理的人员使用适合用于个年龄段所有病人ASA困难气道管理任务组成员和顾问任务组成员共有10名，主要工作：回顾分析已发表的相关文献回顾分析已发表的相关文献收集顾问（由任务组委派的麻醉学家）意收集顾问（由任务组委派的麻醉学家）意见见与实际操作者达成共识，编撰最新指南与实际操作者达成共识，编撰最新指南新的指南的产生过程（在93年版基础上）：任务组回顾和分析在原任务组回顾和分析在原9393年指南基础上进行年指南基础上进行更新和修改所依据的论著原文更新和修改所依据的论著原文咨询顾问小组：咨询顾问小组：新的指南中的方法和操作的有效性和安全性。新的指南中的方法和操作的有效性和安全性。评价分析指南草稿评价分析指南草稿任务组在国际大型麻醉学会议上举办开放论任务组在国际大型麻醉学会议上举办开放论坛，征求与会者意见坛，征求与会者意见对顾问进行调查，分析其意见的可行性及所对顾问进行调查，分析其意见的可行性及所涉及经费问题涉及经费问题任务组综合全部信息，完成新的困难气道管任务组综合全部信息，完成新的困难气道管理指南理指南证据的效用和强度（Availability and strength of evidence）困难气道管理指南遵循循証医学原则，对文献的分析筛选十分严格，只有科学的、符合流行病学强因果关系的文献，才能入选困难气道管理指南 ASA2003 气道评估 气道检查 其他评估 困难气道管理的前期准备 困难气道气管插管的策略 困难气道拔管的策略 困难气道处理后的事项气道评估（evaluation of airway)病史：床旁病史询问：有无困难气道病史？旧病历回顾：既往史分析：有无先天性、获得性疾病或既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能会造成插管困难？者创伤史，可能会造成插管困难？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？气道评估（evaluation of airway)ASA建议：对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当询问困难气道病史。如果有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录 气道检查（physical examination)进行气道检查，有助于发现困难气道根据各项气道检查结果，制定气道等级评分系统现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性尚可。然而目前为止，尚无任何平分系统得到ASA任务组Fail-safe（十分保险）认证气道检查（physical examination)ASA建议：对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当进行气道检查术前气道检查内容(ASA推荐推荐)检查项目检查项目 异常发现异常发现1 1 上切牙长度上切牙长度2 2 颌正常闭合时，上下切牙位置关系颌正常闭合时，上下切牙位置关系3 3 下颌前伸时，上下切牙位置关系下颌前伸时，上下切牙位置关系4 4 张口上下切牙间距张口上下切牙间距 5 5 悬雍垂可见度悬雍垂可见度 6 6 上颚形状上颚形状7 7 下颌活动度和下颌间隙下颌活动度和下颌间隙8 8 甲甲-颏间距（见下页图）颏间距（见下页图）9 9 颈长颈长10 10 颈宽颈宽1111头颈活动度头颈活动度相对较长相对较长上切牙突出上切牙突出(overbite)(overbite)病人无法将下切牙突出于上切牙病人无法将下切牙突出于上切牙小于小于3cm3cm病人坐位，舌前伸时，无法看到悬病人坐位，舌前伸时，无法看到悬雍垂（如：雍垂（如：MallampatiMallampati级以上）级以上）弓形弧度过大或过于狭窄弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指小于三横指颈过短颈过短颈过宽颈过宽病人屈颈不能将下颏触及胸部，或病人屈颈不能将下颏触及胸部，或者无法伸颈者无法伸颈Thyromental distance 甲甲-颏间距：颈部完颏间距：颈部完全伸展时，从下颌全伸展时，从下颌骨的最低点至甲状骨的最低点至甲状软骨的距离软骨的距离 。正常。正常人不小于三横指。人不小于三横指。气道评估 评分方法 其他评估(additional evaluation)某些其他检查（如影像学检查），可能有助于评估气道情况，帮助发现困难气道。ASA推荐，对于病史可疑或气道检查异常的患者，可以进行其他检查，帮助评估困难气道存在可能性困难气道管理的前期准备(basic preparation for difficult airway management)提前做好准备，可以增加插管成功率、降低危险提前做好准备，可以增加插管成功率、降低危险传统的预先氧合（传统的预先氧合（33分钟分钟 潮气量通气）或潮气量通气）或 fast-fast-tracktrack预先氧合（如：预先氧合（如：3030秒内秒内4 4次深呼吸）均可有次深呼吸）均可有效延迟呼吸暂停造成的动脉血氧去饱和。且前者效延迟呼吸暂停造成的动脉血氧去饱和。且前者优于后者。优于后者。ASAASA推荐：准备好便携式困难气道处理工具箱推荐：准备好便携式困难气道处理工具箱ASAASA推荐：已知存在困难气道时的应对原则（推荐：已知存在困难气道时的应对原则（4 4条）条）困难气道管理的前期准备 ASAASA建议建议 便携式困难气道处理工具箱内的设备：便携式困难气道处理工具箱内的设备：1 1 常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2 2 各尺寸气管内导管各尺寸气管内导管3 3 气管插管辅助工具（包括：气管内导管管芯、通气导管转换器、气管插管辅助工具（包括：气管内导管管芯、通气导管转换器、光棒、插管钳等）光棒、插管钳等）4 4 各种型号的喉罩（包括经典喉罩和各种型号的喉罩（包括经典喉罩和LMA-LMA-ProsealProsealTMTM喉罩）喉罩）5 5 可弯曲的纤维光学插管器械可弯曲的纤维光学插管器械 6 6 逆行插管器具逆行插管器具 7 7 至少具备一种装置用于无创急症气道通气，如经气管喷射通气至少具备一种装置用于无创急症气道通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食道气道联合导管装置、空心喷射通气管芯、食道气道联合导管(The(The CombiCombi-tube)tube)8 8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9 9 呼出呼出COCO2 2监测装置监测装置 困难气道管理的前期准备 ASAASA建议建议 已知存在困难气道时的应对原则（4条）：1 向病人（或相关人员）交待困难气道风险2 确保至少有一名助手3 困难气道处理前，使用面罩充分预氧合4 在整个处理过程中（包括拔管后），想尽一切可能保证通气、充分氧供：包括，鼻导管、面罩或喉罩通气，insufflation，气管导管喷射通气LMA-ProsealTM喉罩）The The LMA LMA ProSealProSeal is the next generation of is the next generation of airway management for the Operating Room.airway management for the Operating Room.Introduced in October 2000,the Introduced in October 2000,the LMA LMA ProSealProSeal is designed to:is designed to:Improve the laryngeal seal without increasing Improve the laryngeal seal without increasing mucosal pressures mucosal pressures Separate the respiratory and alimentary tracts Separate the respiratory and alimentary tracts Provide higher airway seal pressures for use Provide higher airway seal pressures for use with positive pressure ventilation(PPV)with positive pressure ventilation(PPV)Device accessories:Device accessories:Includes a built-in bite block that protects Includes a built-in bite block that protects against occlusion against occlusion A removable A removable IntroducerIntroducer that allows insertion that allows insertion without the need to place fingers in the mouth without the need to place fingers in the mouth A specially designed A specially designed Cuff-DeflatorCuff-Deflator to remove to remove all air and produce optimal cuff shape for all air and produce optimal cuff shape for insertioninsertion IntroducerCuffIntroducerCuff-Deflator-Deflator 经典喉罩最理想的喉罩结构特色 接触黏膜的部分必须像蚕丝般的柔软号码规格因重迭涵盖不同体态的病人形状必须和咽喉内腔相识末端出气孔应尽量靠近声門并能对齐气道必须保护声門功能不被干扰必要时可以让气管导管通过该喉罩插管 最理想的喉罩功能特色容易插入容易插入、末端不易翻覆末端不易翻覆卡位必须稳固必须有调节功能使黏膜、肌肉、线体、神经和逆流液体有容纳的空间必须要和食道隔离避免通气到胃内通气压力越小越好漏气压力越大越好欧普乐喉罩在咽喉的形状COPA如何避免末端翻覆如何和食道隔离(纤支镜)如何和食道隔离(剖面图)欧普乐喉罩的压力与容量曲线图SLIPA engagement 困难气道气管插管的策略(strategy for intubation of the difficult airway)计划完善的插管策略可以提高困难插管的成功率处理威胁生命的困难气道在技术上和病理生理上同处理严重心血管事件一样复杂所以有必要制定流程图，按照一定的步骤救治 困难气道气管插管的策略包括以下5点：ASA建议建议1 1评估评估4 4种困难发生的的可能性：种困难发生的的可能性：A A 通气困难通气困难B B 插管困难插管困难C C 病人不合作病人不合作D D 气管造口困难气管造口困难2 2 权衡权衡3 3种插管方式利弊：种插管方式利弊：A A 清醒插管清醒插管vsvs全麻诱导后插管全麻诱导后插管B B 采用无创技术插管采用无创技术插管vsvs有创插管（如环甲膜穿刺、气管造口）有创插管（如环甲膜穿刺、气管造口）C C 插管时保留患者自主呼吸插管时保留患者自主呼吸vsvs不保留自主呼吸不保留自主呼吸3 3 针对以下情况，明确首选处理方案：针对以下情况，明确首选处理方案：A A 清醒插管清醒插管B B 患者通气正常但插管困难患者通气正常但插管困难C C 患者面临通气和插管双重困难，威胁生命。患者面临通气和插管双重困难，威胁生命。4 4 如果首选方案失败，启动替代方案：如果首选方案失败，启动替代方案：A A 选用某一种或几种困难气道管理技术（见下页）选用某一种或几种困难气道管理技术（见下页）B B不合作病人或者儿童患者不能配合清醒插管，多选用全麻诱导后插管不合作病人或者儿童患者不能配合清醒插管，多选用全麻诱导后插管C C采用局麻或神经阻滞等方法替代全麻（但是此时困难气道仍然存在，必须做好气管插管准备）采用局麻或神经阻滞等方法替代全麻（但是此时困难气道仍然存在，必须做好气管插管准备）5 5 检测呼气末检测呼气末CO2CO2浓度，确认气管插管成功。浓度，确认气管插管成功。困难气道气管插管的策略 ASA建议 困难气道管理技术困难插管技术困难插管技术1 1 准备各种型号喉镜片准备各种型号喉镜片2 2 清醒插管清醒插管3 3 纤维喉镜辅助插管纤维喉镜辅助插管4 4 使用气管导管管芯和导管使用气管导管管芯和导管转换器转换器5 5 利用喉罩引导气管插管利用喉罩引导气管插管6 6 光棒引导插管光棒引导插管7 7 逆行插管逆行插管8 8 经有创气道通路插管经有创气道通路插管困难通气处理方法困难通气处理方法1 1 食道气管联合导管通气食道气管联合导管通气2 2 使用气管内喷射管芯使用气管内喷射管芯3 3 喉罩通气喉罩通气4 4 经口或鼻咽通气经口或鼻咽通气5 5 使用通气式支气管镜使用通气式支气管镜6 6 建立有创气道通路建立有创气道通路7 7 经气管喷射通气经气管喷射通气8 8 双人合作面罩通气双人合作面罩通气 困难气道气管插管的策略包括以下几点：ASA建议建议评估4种困难发生的的可能性：A A通气困难通气困难B B插管困难插管困难C C病人不合作病人不合作D D气管造口困难气管造口困难 困难气道气管插管的策略包括以下几点：ASA建议建议在困难气道管理的整个过程中，尽一切可能保证通气、充分供氧：困难气道气管插管的策略包括以下几点：ASA建议建议3.权衡3种插管方式利弊：vs vs vs 清醒插管清醒插管全麻诱导后插管全麻诱导后插管无创气管插管无创气管插管有创气管插管有创气管插管保留自主呼吸插管保留自主呼吸插管不保留自主呼吸插管不保留自主呼吸插管 困难气道气管插管的策略 ASA建议建议4 首选方案和替代方案：A 清醒插管 无创气管插管 有创气管插管 成功 失败 取消手术 考虑采用其它方法 有创气管插管 困难气道气管插管的策略困难气道气管插管的策略 ASAASA建议流程图建议流程图建议流程图建议流程图4 4 首选方案和替代方案：首选方案和替代方案：B B 全麻诱导后气管插管全麻诱导后气管插管 第一次插管成功第一次插管成功 第一次插管失败第一次插管失败 进一步考虑以下几点：进一步考虑以下几点：进一步考虑以下几点：进一步考虑以下几点：1 1 寻求帮助寻求帮助 2 2 恢复患者自主呼吸恢复患者自主呼吸 3 3 唤醒患者唤醒患者 面罩通气充分面罩通气充分 面罩通气不充分面罩通气不充分 考虑使用喉罩考虑使用喉罩 喉罩通气充分喉罩通气充分 喉罩通气不充分喉罩通气不充分 或不可行或不可行 非紧急情况非紧急情况非紧急情况非紧急情况 紧急情况紧急情况紧急情况紧急情况 （通气充分，插管失败）通气充分，插管失败）（通气不充分，插管失败）（通气不充分，插管失败）采用替代方案插管采用替代方案插管 寻求帮助寻求帮助气管插管成功气管插管成功 采用多种方法，采用多种方法，紧急无创通气紧急无创通气 仍失败仍失败 成功成功 失败失败 建立有创气道通路建立有创气道通路 考虑其他插管方法考虑其他插管方法 唤醒患者唤醒患者 紧急有创紧急有创 的可行性的可行性 开放气道开放气道如果使用面罩和喉罩均不能充分通气 困难气道拔管的策略 ASA建议1 权衡：清醒后拔管 vs 意识恢复前拔管2 评估：拔管后可能会影响患者通气的临床因素3 准备：拔管后通气困难的紧急处理4 考虑：短暂使用拔管后快速再次插管引导设备（这种引导设备通常在拔管前被插入气管导管腔内，并伸入气管；可以是实心的利于引导插管，也可以是空心的利于通气）困难气道处理后的事项ASA建议麻醉记录单中应包括：1 详细描述困难气道的情况：具体标明是面罩或喉罩通气困难，还是气管插管困难。2 详细描述困难气道管理过程中所采用的技术：具体标明这些技术在这次处理过程中那些起到促进作用，那些反而成为不利因素。困难气道处理后的事项ASA建议事后，麻醉医生应当告知患者（或家属）存在困事后，麻醉医生应当告知患者（或家属）存在困难气道难气道给患者本人或其家庭医生的书面说明：描述困难给患者本人或其家庭医生的书面说明：描述困难气道的具体情况、采取的处理方法、以及对今后气道的具体情况、采取的处理方法、以及对今后医疗的影响。医疗的影响。随访患者，监测评估困难气道处理后的并发症：随访患者，监测评估困难气道处理后的并发症：包括：水肿、出血、食道气管瘘、气胸和误吸包括：水肿、出血、食道气管瘘、气胸和误吸加强护理及时发现威胁生命的并发症征象：包括：加强护理及时发现威胁生命的并发症征象：包括：咽痛、面部和颈部疼痛水肿、胸痛、皮下气肿及咽痛、面部和颈部疼痛水肿、胸痛、皮下气肿及吞咽困难。吞咽困难。WilsonWilson等人发现等人发现5 5个简易的预测估计因素个简易的预测估计因素 依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙 每个因素分配每个因素分配0 02 2分分,总分在总分在0 01010分之间分之间,得分愈高得分愈高,危险愈大危险愈大 以以2 2分或分或2 2分以上为标准分以上为标准 诊断率诊断率75%75%，误诊率，误诊率12%12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高特异度高、灵敏度低、误诊率过高 以以4 4分或分或4 4分以上为标准分以上为标准 诊断率诊断率42%42%，误诊率，误诊率0.8%0.8%价值有限价值有限WilsonWilson危险评分危险评分 识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的 需同时强调进行插管困难常规训练的必要性需同时强调进行插管困难常规训练的必要性WilsonWilson等人认为等人认为以张口度、颈部活动度、以张口度、颈部活动度、MallampatiMallampati试验和甲颏间距作预测试验和甲颏间距作预测 最佳指标为最佳指标为 张口度下降张口度下降 甲颏间距减小甲颏间距减小 具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常RoseRose等人研究发现等人研究发现下颌骨长度下颌骨长度下颌骨长度 9cm,9cm,易有插管困难易有插管困难112 2下颌骨舌骨间距女性：女性：26.426.4 15.4mm15.4mm男性：男性：33.833.8 21.4mm21.4mmBritish Journal British Journal AnaesthesiaAnaesthesia,1993:71:335-3391993:71:335-339通常，插管困难易发生在通常，插管困难易发生在通常，插管困难易发生在通常，插管困难易发生在长下颌骨舌骨间距长下颌骨舌骨间距长下颌骨舌骨间距长下颌骨舌骨间距者者者者气道困难诊所气道困难诊所19871987年，美国年，美国MichigamMichigam大学麻醉系成立了气道困难诊所大学麻醉系成立了气道困难诊所服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难 减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费 适应手术床使用率和周转率日益增加的需要适应手术床使用率和周转率日益增加的需要 降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用术前评估门诊，咨询服务机构术前评估门诊，咨询服务机构气道困难诊所服务流程气道困难诊所服务流程病史记录病史记录体格检查体格检查解剖部位测量解剖部位测量头颈部头颈部X X线正侧位片线正侧位片荧光镜检查荧光镜检查喉镜检查喉镜检查内窥镜检查内窥镜检查协议签字协议签字CTCT检查检查MRIMRI检查检查病史记录病史记录插管困难经历插管困难经历气道手术史气道手术史头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史过敏或感染史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史睡眠异常表现睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录病史记录体格检查体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中解剖部位测量解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度头颈的最大伸展和屈曲度头颈部头颈部X X线正侧位片线正侧位片 头颈部正位片头颈部正位片 头颈部侧位片头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）（正中、最大伸展、最大屈曲位置）荧光镜检查荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口张口 闭口闭口一次正常吸气一次正常吸气 一次深呼气一次深呼气咳嗽、吞咽和发声咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲头颈伸展和屈曲CTCT检查、检查、MRIMRI检查检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素和气管等部位的软组织因素喉镜检查、内窥镜检查喉镜检查、内窥镜检查检查前准备检查前准备仪器仪器血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机、吸引器麻醉机、吸引器药物和器械药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械患者患者禁食禁饮小时禁食禁饮小时需有成人陪同需有成人陪同开放静脉开放静脉检查步骤检查步骤窥鼻器检查鼻腔窥鼻器检查鼻腔插入可卡因插入可卡因拭子至咽后壁拭子至咽后壁测量鼻腔深度测量鼻腔深度无明显阻塞无明显阻塞张口伸舌张口伸舌MallampatiMallampati评分评分口咽部包括舌基底部、口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底间接咽喉镜评估舌基底大小、会厌移动度和喉大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况部视野以及后鼻孔情况供给纯氧供给纯氧获得满意麻醉获得满意麻醉直接喉镜了解舌直接喉镜了解舌软组织可压缩性软组织可压缩性患者能够耐受患者能够耐受观察会厌和喉部观察会厌和喉部直接喉镜插管直接喉镜插管没有任何问题没有任何问题视野良好视野良好注意注意喉部表面麻醉后小时内不进食喉部表面麻醉后小时内不进食整个检查过程平均需要整个检查过程平均需要1.1.小时小时检查步骤检查步骤上述检查上述检查仍有疑问仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用用JacksonJackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助镇静药物必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构观察喉部结构 (声门至气声门至气管隆凸管隆凸)并拍摄整个过程并拍摄整个过程清晰观察到图像清晰观察到图像直接喉镜插管直接喉镜插管应没有问题应没有问题气道困难的处理气道困难的处理气道反射不被抑制气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管清醒状态下插管麻醉下插管麻醉下插管病人痛苦病人痛苦心理创伤心理创伤精神过度紧张者无法合作精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药无法控制恒定血药浓度或麻醉深度浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻顾虑：呼吸道梗阻权衡利弊而选择权衡利弊而选择权衡利弊而选择权衡利弊而选择清醒下插管清醒下插管清醒下插管清醒下插管非手术方法非手术方法手术方法手术方法成功成功失败失败手术方法手术方法暂停手术暂停手术考虑其它方法考虑其它方法手术方法手术方法 非紧急状态非紧急状态非紧急状态非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法其它困难插管方法成功成功多次尝试后失败多次尝试后失败手术通气手术通气面罩麻醉下手术面罩麻醉下手术使患者清醒使患者清醒限定性气限定性气道管理道管理麻醉下插管麻醉下插管麻醉下插管麻醉下插管插管成功插管成功插管失败插管失败考虑考虑1恢复自主呼吸恢复自主呼吸 2使病人清醒使病人清醒 3寻求帮助寻求帮助 紧急状态紧急状态紧急状态紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助寻求帮助1次以上插管失败次以上插管失败紧急非手紧急非手术通气术通气成功成功失败失败失败失败 成功成功紧急手术通气紧急手术通气面罩通气面罩通气不充分不充分ASAASA气道困难的处理原则气道困难的处理原则气道困难的处理原则气道困难的处理原则 直接喉镜下插管直接喉镜下插管 经鼻盲探插管经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管逆行引导插管 喉罩引导插管喉罩引导插管 光索引导插管光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管盲探气管插管装置引导插管插管技术插管技术Macintosh Macintosh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCoyMcCoy多种多种喉镜喉镜Double angleDouble angleI.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997两种喉镜下的声门暴露视野两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshMacintoshDouble angleDouble angleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997外部按压喉结方法外部按压喉结方法UpsherUpsher纤维光导喉镜纤维光导喉镜I.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997经鼻盲探插管经鼻盲探插管I.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997纤维光导喉镜纤维光导喉镜纤维光导喉镜纤维光导喉镜I.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997操操作作和和示示教教I.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997操作者经验不足操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带导管尖端顶住勺状软骨或声带常见失败原因常见失败原因 逆行引导插管法逆行引导插管法环甲膜处环甲膜处细导管细导管中空探条中空探条气管导管气管导管喉罩喉罩喉喉罩罩操操作作方方法法光索光索使用光索插管使用光索插管咽喉部结构明显异常咽喉部结构明显异常过度肥胖过度肥胖 颈部疤痕颈部疤痕插管影响因素插管影响因素食管气管引导管食管气管引导管光索光索电源盒电源盒盲探气管插管装置盲探气管插管装置椭圆形开口椭圆形开口斜面为斜面为3030 角角的填塞物的填塞物颈部光点颈部光点装置原理装置原理 国内首创国内首创“盲探气管插管装置盲探气管插管装置”气气管管食食道道导导管管 斜面状斜面状斜面状斜面状开口开口开口开口食管套囊食管套囊食管套囊食管套囊口咽部口咽部口咽部口咽部 套囊套囊套囊套囊新型咽喉导管新型咽喉导管插管失败插管失败能否通气能否通气重新供氧并再重新供氧并再次尝试插管次尝试插管寻求帮助寻求帮助调整头位调整头位口或鼻咽通气道口或鼻咽通气道面罩面罩CPAP通气通气能否通气能否通气尝试放置尝试放置LMA或或ECT能否通气能否通气气管体表气管体表位置明显位置明显成功成功非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人 清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，寻求帮助后继续操作，寻求帮助后继续操作，考虑放置考虑放置LMA手术方法手术方法重新供氧，重新供氧，紧急状态下可紧急状态下可继续插管操作，继续插管操作，可考虑经喉罩插管可考虑经喉罩插管环甲膜穿刺环甲膜穿刺高频通气高频通气非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人 清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，考虑气管切开后插管考虑气管切开后插管 麻醉诱导插管失败后的气道处理原则麻醉诱导插管失败后的气道处理原则否否能能否否能能能能否否能能否否能能否否微创微创气管切开术（气管切开术（1）操作方法操作方法微创气管切开术（微创气管切开术（2 2）1243操操作作方方法法57689小结ASAASA指南中困难气道操作规程，为困难气道病人提供了一指南中困难气道操作规程，为困难气道病人提供了一个简洁明了的解决方案。个简洁明了的解决方案。但规程中并未规定在困难气道处理时，具体应当使用哪种但规程中并未规定在困难气道处理时，具体应当使用哪种方法、哪种技术，麻醉医生可以根据情况选择不同的应对方法、哪种技术，麻醉医生可以根据情况选择不同的应对措施。措施。规程中不是简单的罗列了不同的技术，而是突出了气道处规程中不是简单的罗列了不同的技术，而是突出了气道处理过程中关键决定的重要性。理过程中关键决定的重要性。规程的开始就包含了最关键的决定，即：病人是选择清醒规程的开始就包含了最关键的决定，即：病人是选择清醒插管还是麻醉诱导后插管；一旦在麻醉诱导之后，使用传插管还是麻醉诱导后插管；一旦在麻醉诱导之后，使用传统的硬喉镜无法成功插管应如何处理。统的硬喉镜无法成功插管应如何处理。每个麻醉科都应该充分利用该规程，将其作为讨论的框架，每个麻醉科都应该充分利用该规程，将其作为讨论的框架，思考需作出关键决定的地方以及应如何应对思考需作出关键决定的地方以及应如何应对