2012胆道疾病本

胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 外科护理学教研室外科护理学教研室 赵艳梅赵艳梅 电话：电话：1399783757913997837579课时目标课时目标n了解：胆道系统的解剖生理了解：胆道系统的解剖生理n熟悉：胆道疾病的特殊检查与护理熟悉：胆道疾病的特殊检查与护理 胆石病及胆系感染的病因、胆石病及胆系感染的病因、治疗原则治疗原则n掌握掌握：胆石病及胆系感染病人的临床表现、护：胆石病及胆系感染病人的临床表现、护 理措施、健康教育理措施、健康教育n重点掌握：重点掌握：T形管引流的护理形管引流的护理解剖解剖 ANATOMYIntrahepatic Biliary Tract 毛细毛细毛细毛细胆管胆管胆管胆管小叶小叶小叶小叶间胆间胆间胆间胆管管管管肝段肝段胆管胆管肝叶肝叶胆管胆管左右左右肝管肝管三三级级 二级二级 一级一级 胆胆囊囊管管、肝肝总总管管、肝肝下下缘缘形形成成三三角角区区域域内内有有：胆胆胆胆囊囊囊囊动动动动脉脉脉脉、肝肝肝肝右右右右动动动动脉脉脉脉、副副副副右右右右肝肝肝肝管管管管穿穿穿穿过过过过，极极极极易易易易发发发发生误伤生误伤生误伤生误伤胆囊三角胆囊三角Calot三角三角CalotCalot三角三角底底体体颈颈HartmannHartmann袋袋袋袋四部分：底、体、四部分：底、体、颈、胆囊管颈、胆囊管大小：长大小：长8-12cm8-12cm，宽宽3-5cm3-5cm容积：容积：4060ml4060ml血供：胆囊动脉血供：胆囊动脉胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能n分泌胆汁分泌胆汁n储存胆汁储存胆汁n浓缩胆汁浓缩胆汁n输送胆汁输送胆汁胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理一、影像学一、影像学1、B超、超声内镜超、超声内镜2、放射学检查、放射学检查二、其它检查二、其它检查1、胆道镜检查、胆道镜检查2、腹腔镜检查、腹腔镜检查胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理一、超声检查一、超声检查1、B型超声波检查：对胆囊结石的准确型超声波检查：对胆囊结石的准确率为率为95%，胆管结石，胆管结石80%。是普查。是普查和诊断胆道疾病的和诊断胆道疾病的首选方法首选方法。禁食禁食12h,12h,禁水禁水4h4h，前一天晚餐宜清淡，前一天晚餐宜清淡饮食饮食2 2、超声内镜（、超声内镜（EUSEUS）胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理二、二、放射学检查放射学检查1、内镜逆行性胰胆管造影内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）适应症：适应症：梗阻性黄疸、疑有胆源性胰腺炎、壶梗阻性黄疸、疑有胆源性胰腺炎、壶腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部的病腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部的病变。变。可经内镜治疗：胆总管下段取石、可经内镜治疗：胆总管下段取石、Oddi括约括约肌切开术（肌切开术（EST）、鼻胆管引流（）、鼻胆管引流（ENAD）ERCP壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿针状刀拉式刀切开取石针状刀拉式刀切开取石（EST）胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理ERCP：属上行性检查，易将肠液、属上行性检查，易将肠液、细菌带入到胆管或胰管而诱发细菌带入到胆管或胰管而诱发 急性胰腺炎急性胰腺炎 胆管炎胆管炎胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理二、放射学检查放射学检查2、经皮肝穿刺胆道造影术、经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）：）：适于原因不明的梗适于原因不明的梗阻性黄疸而阻性黄疸而ERCP失败者；失败者；术后黄疸，疑有胆道残余结术后黄疸，疑有胆道残余结石、狭窄石、狭窄；B超提示有肝内超提示有肝内胆管扩张；胆管癌减黄治疗。胆管扩张；胆管癌减黄治疗。根据情况，必要时可置管引流根据情况，必要时可置管引流（PTCD）胆道特殊检查胆道特殊检查二、放射学二、放射学3 3、胆管造影、胆管造影4 4、MRCPMRCP检查检查 胆管造影胆管造影胆管造影胆管造影术后胆管造影术后胆管造影术后胆管造影术后胆管造影三、三、胆道镜胆道镜术中、术后胆道镜检查后，使用取石篮取结石术中、术后胆道镜检查后，使用取石篮取结石胆道特殊检查胆道特殊检查 胆石病及胆道感染胆石病及胆道感染五十年代以前五十年代以前 胆色素胆管结石为主胆色素胆管结石为主 (50%)(50%)第一次全国调查第一次全国调查 (1983(19831985)1985)胆囊结石与胆管结石之比：胆囊结石与胆管结石之比：1.5:11.5:1 第二次全国调查（第二次全国调查（19921992年年112月月）胆囊结石与胆管结石之比：7.35:1概述概述 原因 饮食条件改善饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善卫生条件改善 蛔虫感染减少蛔虫感染减少 营养配伍调整营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理从穷的不合理到富的不合理分类分类按结石的成份分类按结石的成份分类1胆固醇结石：胆固醇结石：胆固醇为主，80%在胆囊内。2胆色素结石：胆色素结石：以胆红素为主要成分，为泥沙样，几乎均发生在胆管中。3混合性结石：混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊内亦可见于胆管中，占6%。胆囊结石胆囊结石胆管结石：肝内胆管结石：肝内 肝肝外外按结石发生的部位按结石发生的部位胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎 概述概述n结石性质：结石性质：胆固胆固醇为主醇为主n发病年龄、性别发病年龄、性别(4F:Forty,Female,Fatty,Fertility)胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制胆固醇胆固醇过饱和过饱和促成核因子促成核因子胆囊收缩胆囊收缩障碍障碍病理生理病理生理结石嵌顿胆囊收缩，胆绞痛，胆囊炎排入胆总管嵌顿梗阻性黄疸、胆管炎胆源性胰腺炎慢性胆囊炎临床表现临床表现 临床表现依据结临床表现依据结石石大小、部位大小、部位是否是否梗阻梗阻或或感染感染有关，有关，有有30%胆结石病人胆结石病人可终生无症状可终生无症状n胆绞痛胆绞痛临床表现临床表现n胃肠道症状胃肠道症状n右上腹腹膜刺激征阳性右上腹腹膜刺激征阳性nMurphy阳性阳性（急性胆囊炎）（急性胆囊炎）临床表现临床表现 Mirrizi 综合征综合征 反复胆囊炎、胆管炎表现反复胆囊炎、胆管炎表现其他：白胆汁、继发性胆管其他：白胆汁、继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻。结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻。慢性胆囊炎慢性胆囊炎1症状：症状：典型者多有胆绞痛病史典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃背部隐痛，易与胃 病相混。病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感体征：可有右上腹深压痛，不适感诊断诊断n病史体征病史体征n影像学：首选影像学：首选B超超 强回声光团强回声光团+声影声影+移动性移动性.nCT、MRI、口服胆囊造影口服胆囊造影治疗治疗首先手术治疗，首先手术治疗，急性炎症者应先控制感急性炎症者应先控制感染染手术指征：有症状、有并发症手术指征：有症状、有并发症n无症状者，可观察，其手术指征为：无症状者，可观察，其手术指征为：胆囊无功能、结石较大、病程超过胆囊无功能、结石较大、病程超过5年，年，50岁以上的女性，老年人心肺功能不良、合岁以上的女性，老年人心肺功能不良、合并糖尿病并糖尿病治疗v 手术治疗方式：手术治疗方式：1、开腹胆囊切除术、开腹胆囊切除术 2、腹腔镜胆囊切除术（、腹腔镜胆囊切除术（LC）3、腹腔镜保胆取结石术、腹腔镜保胆取结石术 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 胆管结石胆管结石胆色素结石形成机制胆色素结石形成机制n n胆道感染及梗阻n n钙离子作用n n虫卵和成虫的尸体作为结石的核心病理生理病理生理n肝外肝外胆管结石胆管结石胆管梗阻胆管梗阻胆管扩张（管壁充血、水肿）胆管扩张（管壁充血、水肿）继发感染继发感染胆汁淤滞胆汁淤滞肝细胞损害肝细胞损害 肺内胆沙性血栓肺内胆沙性血栓 感染性休克感染性休克胆管壁糜烂坏死胆管壁糜烂坏死胆管与肝动脉、门静脉瘘胆管与肝动脉、门静脉瘘出血出血胆石嵌顿于壶腹部胆石嵌顿于壶腹部胰液排除受阻胰液排除受阻胰腺炎胰腺炎 AOSC病理生理病理生理n肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌或肝胆管癌临床表现临床表现 肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道症肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道症状，如：上腹隐痛不适，呃逆、嗳气或无任状，如：上腹隐痛不适，呃逆、嗳气或无任何临床症状。当何临床症状。当结石梗阻并发感染时可有典结石梗阻并发感染时可有典型的胆管炎症状型的胆管炎症状 CharcotCharcot三联症三联症 腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热（表现为弛张热）（表现为弛张热）黄疸黄疸（多为间歇性和波动性）（多为间歇性和波动性）临床表现临床表现n单单纯纯肝肝内内胆胆管管结结石石的的临临床床表表现现不不像像肝肝外外胆胆管管结结石石那那样样典典型型，在在间间歇歇期期仅仅有有肝肝区区和和胸胸背部不适和胀背部不适和胀痛痛；n在急性发作期则有胀痛和在急性发作期则有胀痛和发热发热。n如双侧肝管被结石阻塞时才会出现如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸黄疸n如如并并发发胆胆管管化化脓脓性性感感染染，则则出出现现高高热热、寒寒战、消瘦、体弱等。战、消瘦、体弱等。诊断诊断v根据患者临床表现，有典型的根据患者临床表现，有典型的Charcot三联征三联征v实验室检查：合并感染时，白细胞、中实验室检查：合并感染时，白细胞、中性粒细胞性粒细胞；肝功能异常，胆红素；肝功能异常，胆红素vB超、超、PTC、ERCP、MRCP治治 疗疗外科手术治疗为主，原则是：外科手术治疗为主，原则是：尽可能在手术中取尽结石尽可能在手术中取尽结石 去除感染的病灶去除感染的病灶 保证手术后胆管引流通畅保证手术后胆管引流通畅手术治疗手术治疗（一）胆总管（高位胆管）切开取胆总管（高位胆管）切开取石、石、T型管引流术。型管引流术。放置放置T管的目的管的目的：支撑胆道支撑胆道引流胆汁和减压引流胆汁和减压引流残余结石引流残余结石术后经术后经T管溶石或造影，经管溶石或造影，经窦道取石窦道取石T 型管型管治疗治疗手术治疗：手术治疗：（二）胆总管空肠（二）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术 治疗（三）三）Oddi括约肌成形括约肌成形（四）肝叶切除术（四）肝叶切除术（五）（五）经内镜经内镜Oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术（六）腹腔镜在胆总管手术中的应用（六）腹腔镜在胆总管手术中的应用 急性梗阻性急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎 （AOSCAOSC）概念概念 急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染，阻基础上并发急性化脓性细菌感染，它是胆道感染疾病中的严重类型，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称亦称急性重症胆管炎（急性重症胆管炎（AOSCAOSC）病病 因因胆管结石胆管结石 最常见的梗阻因素最常见的梗阻因素肿瘤肿瘤炎性狭窄炎性狭窄蛔虫蛔虫病理生理病理生理n胆道完全梗阻并发生化脓性感染，胆胆道完全梗阻并发生化脓性感染，胆道压力增高，肝细胞大量坏死，胆小道压力增高，肝细胞大量坏死，胆小管破溃形成胆小管肝动脉或门静脉瘘管破溃形成胆小管肝动脉或门静脉瘘n细菌、毒素和胆沙性血栓经肝窦、肝细菌、毒素和胆沙性血栓经肝窦、肝静脉到达全身，引起全身的化脓性感静脉到达全身，引起全身的化脓性感染和多器官功能损害染和多器官功能损害临床表现临床表现起病急骤，病情进展迅速，若不紧急救治可起病急骤，病情进展迅速，若不紧急救治可导致死亡导致死亡主要是在主要是在CharcotCharcot三联症三联症的基础上，又的基础上，又出现出现休克休克和和神经精神神经精神症状，具备这五联症症状，具备这五联症（ReynoldsReynolds五联症五联症）即可诊断。）即可诊断。诊断诊断&典型的典型的Reynolds五联征五联征&血常规检查血常规检查：白细胞计数白细胞计数中性中性粒细胞明显粒细胞明显，肝肾功能异常，凝血，肝肾功能异常，凝血酶原时间延长，血气分析、尿常规酶原时间延长，血气分析、尿常规异常。异常。&影像学检查：影像学检查：B超、超、PTC、ERCP检查。检查。治治 疗疗治疗原则：治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并紧急手术解除胆道梗阻并减压引流，积极控制感染，挽救病人生命。减压引流，积极控制感染，挽救病人生命。手术力求简单有效，达到有效减压和减手术力求简单有效，达到有效减压和减轻感染的目的。轻感染的目的。多采用多采用胆总管切开减压胆总管切开减压T管引流术。管引流术。非非手术治疗手术治疗非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严密观察下进行。密观察下进行。禁食、持续胃肠减压禁食、持续胃肠减压n解痉、止痛解痉、止痛n抗休克抗休克n抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用小的抗生素。小的抗生素。n其他：吸氧、降温、营养支持其他：吸氧、降温、营养支持n引流：引流：PTCD、ENAD护理护理n护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估 健康史及相关因素：健康史及相关因素：一般资料一般资料既往史：既往史：有无反酸、嗳气，饭后饱胀、厌油或进食有无反酸、嗳气，饭后饱胀、厌油或进食后引起腹痛发作史；有无呕吐蛔虫或排除后引起腹痛发作史；有无呕吐蛔虫或排除蛔虫史；有无胆石症、黄疸病史蛔虫史；有无胆石症、黄疸病史发病情发病情况、发病的原因与诱因。况、发病的原因与诱因。身体状况身体状况：局部、全身、辅助检查。：局部、全身、辅助检查。心理和社会支持状况。心理和社会支持状况。（二）术后评估（二）术后评估护理诊断护理诊断n疼痛疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻，胆道平滑与结石嵌顿致胆道梗阻，胆道平滑肌和肌和Oddi括约肌痉挛有关。括约肌痉挛有关。n体温过高体温过高 与胆管结石梗阻急性胆管炎有与胆管结石梗阻急性胆管炎有关。关。n有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损 与胆管梗阻、胆盐沉积与胆管梗阻、胆盐沉积黄疸、术后胆汁渗漏有关。黄疸、术后胆汁渗漏有关。n潜在并发症潜在并发症 出血、胆瘘及感染。出血、胆瘘及感染。护理措施护理措施术前护理术前护理1、病情观察、病情观察：疼痛性质、程度，有无寒战高疼痛性质、程度，有无寒战高热、黄疸，有无出现并发症如：胆囊穿孔、热、黄疸，有无出现并发症如：胆囊穿孔、急性胰腺炎、急性胰腺炎、AOSC2、抗炎、对症治疗：高热、疼痛、抗炎、对症治疗：高热、疼痛护理措施护理措施术前护理术前护理3、营养支持：急性炎症者禁食水、胃肠减压，、营养支持：急性炎症者禁食水、胃肠减压，维持体液、电解质平衡，静脉营养支持治疗。维持体液、电解质平衡，静脉营养支持治疗。炎症控制后给予低脂、低蛋白、高热量高维生炎症控制后给予低脂、低蛋白、高热量高维生素易消化饮食纠正低蛋白血症素易消化饮食纠正低蛋白血症4、纠正凝血功能障碍、纠正凝血功能障碍5、黄疸病人皮肤护理：禁用肥皂等刺激性沐浴、黄疸病人皮肤护理：禁用肥皂等刺激性沐浴露露护理措施护理措施术后护理术后护理1、病情观察：生命体征、切口、引流管、病情观察：生命体征、切口、引流管、腹部情况，食欲、黄疸消退情况，大腹部情况，食欲、黄疸消退情况，大便的颜色、血清胆红素等便的颜色、血清胆红素等2、卧位与活动：半卧位，鼓励早下床活、卧位与活动：半卧位，鼓励早下床活动，但肝叶切动，但肝叶切 除者除外除者除外护理措施护理措施术后护理术后护理3、防治感染：切口、膈下、肺部、泌尿系、防治感染：切口、膈下、肺部、泌尿系4、营养支持：营养支持：饮食逐步过渡，饮食逐步过渡，低脂低脂为宜为宜5、并发症的预防及处理：出血、黄疸、感染、并发症的预防及处理：出血、黄疸、感染 胆瘘胆瘘1、妥善固定、妥善固定2、保持引流通畅，维持有效引流、保持引流通畅，维持有效引流3、观察引流量、色、质的变化、观察引流量、色、质的变化4、严格无菌操作，预防感染、严格无菌操作，预防感染5、适时拔管：一般开腹手术、适时拔管：一般开腹手术2周，腹周，腹 腔镜手术需一月方可考虑腔镜手术需一月方可考虑T T管引流护理管引流护理T T管引流护理管引流护理拔管的指征拔管的指征：一般术后一般术后2周，腹腔镜手术在一月后，病周，腹腔镜手术在一月后，病人无腹痛、发热，黄疸消退；人无腹痛、发热，黄疸消退；血象、血清黄疸指数正常；血象、血清黄疸指数正常；胆汁引流量减少至胆汁引流量减少至200ml，色清亮；，色清亮；胆管造影或胆道镜检查无狭窄、结石，胆胆管造影或胆道镜检查无狭窄、结石，胆道通畅，夹管试验无不适。道通畅，夹管试验无不适。若胆道造影发现结石残留，则保留若胆道造影发现结石残留，则保留T管，管，6周后行胆道镜取石周后行胆道镜取石健康教育健康教育n饮食：低脂、高蛋白、高维生素高碳水化合饮食：低脂、高蛋白、高维生素高碳水化合物易消化饮食，少食多餐，注意饮食卫生。物易消化饮食，少食多餐，注意饮食卫生。n养成良好的工作、休息规律，避免劳累。养成良好的工作、休息规律，避免劳累。n中年以上的胆结石患者，应定期复查或早期中年以上的胆结石患者，应定期复查或早期手术，肥胖者减肥。手术，肥胖者减肥。n自我监测：出现腹痛、发热、黄疸及时就诊自我监测：出现腹痛、发热、黄疸及时就诊n带带T管出院的病人教会自我护理管出院的病人教会自我护理T管，指导其管，指导其不适随诊，按时复查。不适随诊，按时复查。思考题思考题1、什么是什么是AOSC，其处理原则是什么其处理原则是什么？做为护士如何进行抢救配合？做为护士如何进行抢救配合？2、胆道术后常见的并发症有哪些？、胆道术后常见的并发症有哪些？如何观察和处理？如何观察和处理？3、T管引流的护理要点有哪些？管引流的护理要点有哪些？n THANK YOU!Class is over