药物的体内过程

精神药物的治疗药物监测首都医科大学附属北京安定医院李文标一、基本理论和概念药物的体内过程吸收药 物血 液游离型蛋白结合型代谢产物肝 脏药物代谢肾 脏药物排泄原型和代谢物组 织 贮 存游离药物组织结合药物作 用 部 位游离药物受体结合药物常用的药代动力学参数达峰时间(Tmax)生物利用度(bioavailability，F)血浆蛋白结合率表观分布容积(volume of distribution，Vd)消除半衰期(T1/2)血浆清除率稳态血药浓度(Css)时间(h)血药浓度CmaxTmax单次剂量口服药物后的时量关系曲线时间(h)血药浓度峰谷连续多次给药时的时量曲线影响药物血中浓度的因素药物制剂的质量病人服药的依从性遗传因素生理因素疾病合并用药生活习惯药物治疗的剂量调整用药剂量临床效应血药浓度药物作用的量效关系曲线剂量或浓度作用效应效能治疗浓度范围治疗药物监测的基本概念治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）是药物治疗学的一门新兴的边缘学科，它通过使用现代分析手段，测定血液（或其它体液）中药物或其它代谢产物的浓度，运用药代动力学和药效动力学的知识和原理，指导临床药物治疗，使给药方案个体化，以提高疗效，避免或减少毒性反应，并为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据具备以下条件的药物可不必进行治疗药物监测病人对药物的个体差异较小，药物具有标准的起始用量和治疗量；从开始用药到药物产生效应所需时间短；疗效及副作用的评定有客观而简单的标准；药物作用效应与用药剂量线性相关；由过高血药浓度所造成的毒副作用易于发现和测查。精神药物具有以下特点药代动力学方面存在明显的个体差异，使用相同的剂量，其血药浓度可相差几倍到几十倍；起效时间长，疗效常出现在开始用药后的24周以后；判断疗效的指标不够简单明确，并且受医生主观因素的影响较大；副作用及中毒反应可隐匿性出现，且不易与疾病本身症状的加重相区别，临床上容易发生判断错误；已有研究资料证明，血药浓度与临床疗效和毒副作用密切相关，血药浓度过高或过低疗效均不好。治疗药物监测的先决条件充分的药代动力学研究资料；有适宜的分析测定方法；血药浓度比用药剂量与药物效应的关系更为密切，并且已经确定有效浓度范围；药物的体内过程存在着较大的个体差异;药物过量引起的毒性反应与其所治疗疾病的某些症状难于区别;起效时间长，短时间内难于判断疗效的药物，临床上没有判断疗效的简单而明确的指标.需要加强药物浓度监测的情况并发某些可能影响药物体内过程的疾病时；同时服用可能发生相互影响的药物时；老人、婴幼儿、儿童、青春期及妊娠期；常规剂量用药，未达到预期疗效或出新了明显的毒性反应时；怀疑未按医嘱用药或滥用药物时；药物过量中毒时。药物过量中毒时血药浓度监测的意义协助临床医生了解中毒药物的种类；判断中毒程度，为制定治疗方案提供依据；观察治疗措施的效果，指导治疗方案的调整；为药物过量中毒时的药理学研究提供资料。血药浓度的测定方法分光光度法 薄层色谱法 气相色谱法 高效液相色谱法免疫学方法火焰光度法和原子吸收分光光度法 细菌学方法HPLC的基本原理泵进样器检测器记录仪HPLC系统示意图溶剂样本色谱柱-HPLC法的分类分配色谱吸附色谱离子交换色谱排阻色谱键合相色谱正相色谱反相色谱高效液相色谱法的优缺点优点可同时测定多种药物及药物代谢产物可自主建立方法，有利于新药的研究和药代动力学研究特异性和灵敏度较高检测成本底可以进行定性分析缺点操作较复杂，对工作人员技术水平要求高样本预处理要求高，较为繁杂常需使用有机溶剂，对工作人员健康及环境有一定影响免疫分析法的基本原理Ag +Ab Ag-AbAg*+Ab Ag*-Ab免疫分析法的类别放射免疫分析法酶免疫分析法荧光免疫分析法散射浊度抑制免疫分析法化学发光免疫分析法免疫分析法的优缺点优点灵敏度高样本预处理简单，测定时间短，适合大量样本的测定操作简单，自动化程度高，对工作人员技术要求较低缺点不能同时测定药物的代谢物，也不能同时测定多种药物需要专门的试剂盒和设备，测定成本较高不能进行定性分析二、三环类抗抑郁药(TCAs)三环类抗抑郁药药代动力学(1)血浆达峰时间26小时口服生物利用度3070%，首过效应明显血浆蛋白结合率9095%表观分布容积约为1570L/Kg主要代谢方式去甲基化、羟化和结合三环类抗抑郁药药代动力学(2)原形药及其代谢产物主要经肾由尿中排出，少数由胆汁和粪便中排出半衰期较长叔胺类药物阿米替林和丙咪嗪的半衰期分别为1724小时和624小时仲胺类代谢产物去甲替林和去甲丙咪嗪的半衰期更长，分别为1593小时和1276小时三环类抗抑郁药治疗药物监测的有关参数三环类抗抑郁药血药浓度与毒副作用(1)一般副作用 口干、便秘、视物模糊、尿潴留、嗜睡、体重增加等与血药浓度相关，在治疗浓度即可出现，存在较大个体差异 三环类抗抑郁药血药浓度与毒副作用(2)中枢神经系统毒性与血药浓度密切相关TCAs血浆浓度300ng/ml，发生CNS毒性反应的可能性增加13倍TCAs血浆浓度450ng/ml，发生CNS毒性反应的可能性增加37倍，容易出现谵妄和癫痫TCAs血浆浓度1000ng/ml，可引起意识障碍三环类抗抑郁药血药浓度与毒副作用(3)心血管系统毒性体位性低血压与血药浓度关系较差心律失常和心电图异常与血药浓度关系密切TCAs血浆浓度1000ng/ml，严重心律失常三环类抗抑郁药血药浓度与毒副作用(4)TCAs中枢神经系统毒性和心血管系统毒性的共同特点在抗抑郁作用的浓度范围内均不易出现严重程度与血药浓度密切相关均可隐匿性出现，易被忽视血药浓度过高均可引起严重后果浓效关系曲线在老年人均向左移影响TCAs血药浓度的因素(1)遗传因素白种人中慢代谢型占6%服用相同剂量，黑人比白人的血药浓度高亚洲人和西班牙人的受体敏感性较高CYP2D6酶的活性存在着遗传多态性影响TCAs血药浓度的因素(2)年龄服用相同剂量的老年人，血药浓度随年龄增加而增高，可达40岁以下成年人的两倍老年人对TCAs 的敏感性增加，中毒阈降低310岁的儿童以公斤体重计，服用相同剂量，血药浓度高于成年人青春期前后血药浓度变化较大影响TCAs血药浓度的因素(3)药物相互作用卡马西平、苯妥英、丙戊酸；利福平；苯巴比妥、水合氯醛、导眠能及口服避孕药等可诱导羟化酶，增加TCAs代谢，使其血浆浓度下降。氯丙嗪、甲硫达嗪、奋乃静、氟哌啶醇；哌醋甲酯；戒酒硫、氯霉素、氢化可的松、甲状腺素、雌激素、奎宁等可抑制TCAs的代谢，使其血浆浓度增高。影响TCAs血药浓度的因素(4)药物相互作用美沙酮可明显提高去甲丙咪嗪的血清浓度T3可以减少TCAs与血浆蛋白的结合，使血液中游离TCAs增加；甲状腺素水平的增高可增加神经组织对TCAs的敏感性西咪替丁和受体阻滞剂通过减少肝脏血流，使TCAs的代谢减慢，血药浓度增高 SSRIs对 CYP2D6具有抑制作用，可明显增加TCAs的血药浓度及中毒的危险性。以氟西汀的作用最强，舍曲林最弱。影响TCAs血药浓度的因素(5)其它因素肝功能不良肾功能不全心脏病吸烟酗酒三环类抗抑郁药开展治疗药物监测的好处提高治疗的有效率，缩短达到治疗浓度的时间，使其尽快发挥作用避免过高浓度造成的毒性反应及其严重后果为急性中毒的诊断和治疗提供参考评估病人用药的顺应性减少治疗费用三环类抗抑郁药需要加强治疗药物监测的情况病人对充分剂量和时间的三环类抗抑郁药治疗效果不佳病人因年龄和疾病原因，危险性高，需要用最小有效量治疗由于异乎寻常的自杀危险性，病人需要迅速加大剂量关心病人对药物治疗的顺应性记录病人有效的血药浓度水平，以便将来治疗时参考存在可能导致血浆水平增高的药物相互作用三、抗精神病药抗精神病药药代动力学特点(1)多数口服吸收良好，存在较强的首过效应的影响，生物利用度10%70%血浆蛋白结合率9099%，易于透过血脑屏障，脑中浓度可高于血浆浓度数倍。主要是在肝细胞色素氧化酶的作用下代谢的，可发生去甲基、羟化、硫氧化和结合等代谢物及原形主要自肾脏排出，许多药物存在肠肝循环抗精神病药药代动力学特点(2)氯丙嗪的代谢主要发生在其杂环部分和二甲基氨基丙基侧链上。代谢产物很多，主要有氯丙嗪硫氧化物、7-羟氯丙嗪、N-去甲基氯丙嗪和7-羟-N-二去甲基氯丙嗪等，这些代谢产物均可能具有药理活性。在人体内，氟哌啶醇可进行N-去甲基、羰化还原和杂环上的羟化，产生一系列代谢产物，其中还原氟哌啶醇对于氟哌啶醇疗效的产生可能具有一定作用。抗精神病药的浓效关系(1)氯丙嗪Wode-Helgodt等采用双盲对照法，对每日服用氯丙嗪200、400和600mg的44例病人的血浆氯丙嗪浓度进行了研究，发现氯丙嗪血浆浓度与临床疗效呈正相关，建议氯丙嗪治疗精神分裂症的血浆阈浓度为40ng/ml。May等采用固定剂量氯丙嗪(6.6mg/kg/day)没有发现任何相关关系建议参考治疗浓度为50500ng/ml抗精神病药的浓效关系(2)氟哌啶醇多项研究报道，氟哌啶醇血浆稳态浓度与临床效应之间呈曲线相关，较为公认的治疗浓度为412ng/ml另一些研究认为，氟哌啶醇血浆浓度与临床效应之间呈直线相关或不相关抗精神病药的浓效关系(3)氯氮平参考治疗浓度范围100800ng/ml对难治性精神分裂症，治疗浓度应在300600ng/ml或 氯氮平加去甲氯氮平浓度450ng/ml维持治疗阈浓度132ng/ml(氯氮平)201ng/ml(氯氮平+去甲氯氮平)阈剂量 137.5mg/day氯氮平血清浓度超过 600ng/ml，或氯氮平加去甲氯氮平浓度大于1000ng/ml，不良反应包括药物诱发的癫痫的发生率增高部分抗精神病药的药代动力学参数及参考治疗浓度范围抗精神病药治疗药物监测的意义确定治疗无效者用药的顺应性确定治疗无效者是否得到了充分的治疗对于血浆浓度与临床效应的关系比较明确者，有助于使其疗效达到最佳避免由于用药过多造成中毒有助于药物急性中毒的抢救可对某些情况下可能发生的医疗纠纷提供法律依据。影响抗精神病药血药浓度的因素(1)遗传和种族因素Young 黑人比白人的血浆氯丙嗪浓度高Potkin,Lin等 中国人的血浆氟哌啶醇浓度高于白种人Midha 未发现黑人和白人口服三氟拉嗪和氟奋乃静的药代动力学参数存在明显差异影响抗精神病药血药浓度的因素(2)生理因素随年龄增大，血药浓度趋于增加氟哌啶醇甲硫达嗪氯氮平女性的血药浓度可高于男性影响抗精神病药血药浓度的因素(3)合并用药苯扎托品、biperidine和茶苯海明对氟奋乃静、奋乃静和氟哌啶醇的浓度没有影响卡马西平可使氟哌啶醇的血浆浓度下降60%苯妥英和苯巴比妥可明显减低氟哌啶醇和美索达嗪的血浆浓度，但不影响甲硫达嗪浓度。苯妥英钠还可降低氯氮平的血浆浓度抗精神病药与抗抑郁药合用，可相互影响其血药浓度心得安和吲哚洛尔可明显增加甲硫达嗪及其代谢产物的血浆浓度，而不影响氟哌啶醇的血浆浓度西米替丁可明显增加氯丙嗪的血浆浓度，却可提高氯氮平的血浆浓度影响抗精神病药血药浓度的因素(4)吸烟可明显加快氟哌啶醇的消除，降低氟哌啶醇及其代谢产物还原氟哌啶醇的血浆浓度可使氯氮平浓度下降20%四、碳酸锂碳酸锂的药代动力学参数生物利用度 100%达峰浓度时间 24h表观分布容积 0.790.34L/kg 消除半衰期 228 h(1230h)血浆清除率 0.350.11ml/min/kg经尿排出 9515%有效血清锂浓度 0.31.3mmol/L中毒血清锂浓度 1.5mmol/L碳酸锂的用法和用量初始日剂量500600mg，分23次口服，35天内可加至治疗量急性燥狂发作期治疗量10002000mg/day维持治疗剂量7501200mg/day碳酸锂治疗的浓效关系急性期治疗的最佳血清锂浓度 0.61.2mmol/L维持治疗的血清锂浓度0.40.8mmol/L1.4mmol/L应视为有效浓度的上限，超过此值容易出现中毒中毒浓度为1.5mmol/L碳酸锂中毒程度与血清锂浓度(1)轻度中毒：1.52.0mmol/L 表现为原有不良反应加重，手指的细颤变为粗颤，步态不稳，共济失调，头晕，构音不清，淡漠，疲乏或兴奋，肌肉无力，以及恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口干等胃肠道症状。碳酸锂中毒程度与血清锂浓度(2)中度中毒：2.02.5mmol/L 表现为以上症状加重的基础上出现进行性加重的意识障碍，定向力障碍，视物模糊，肌肉震颤，肌肉痉挛，腱反射亢进，手足抽动，晕厥，心电图改变，木僵，昏迷。可出现循环衰竭，表现为血压下降，心律失常，传导阻滞和肺部感染。胃肠道症状表现为持续的恶心呕吐碳酸锂中毒程度与血清锂浓度(3)重度中毒：2.53.0mmol/L 患者可出现癫痫发作，少尿、无尿及肾功能衰竭甚至死亡。3.0mmol/L以上可危及生命五、卡马西平 卡马西平的药代动力学特点口服易吸收，生物利用度75%85%达峰时间68小时表观分布容积0.81.5L/kg血浆蛋白结合率75%消除半衰期为1855小时，平均35小时。存在诱导自身代谢酶的作用，连续用药24周后，半衰期降为1025小时。主要由肝脏代谢，经肾脏排出。主要代谢产物10,11-环氧卡马西平，具有药理活性。卡马西平的浓效关系抗 癫 痫 的 有 效 浓 度 范 围 为 812mg/L(3451mmol/L)用于治疗燥狂发作和情感障碍维持治疗的有效浓度范围为412mg/L(17 51mmol/L)我院吴艳梅、姜佐宁等1994年的研究结果是，卡马西平浓度在5.19.8mg/L的范围内63.7%的病人对维持治疗有效。一般认为不良反应出现于血清浓度高于10mg/L时，当血清浓度达到1215mg/L时不良反应加重。影响卡马西平浓度的药物红霉素、丙氧酚、氟西汀、异烟肼、戊脉安等可抑制卡马西平排泄，使其血药浓度升高，甚至引起意外中毒。苯妥英、苯巴比妥和扑痫酮等，具有肝药酶诱导作用，可使血清卡马西平浓度降低，并使环氧卡马西平与卡马西平的血清浓度比值上升，可达50%。卡马西平对其它药物的影响可使氟哌啶醇的血药浓度下降23倍可降低丙戊酸、阿普唑仑、氯硝西泮、茶碱、三环类抗抑郁药和口服避孕药的血浓度，造成治疗无效或避孕失败。六、临床应用及研究精神药物TDM的临床意义提高精神药物治疗的有效率，缩短达到治疗浓度的时间；避免过高浓度造成的毒性反应；有助于药物中毒的诊断和治疗；评估病人的依从性；减少医疗费用。取血时间TDM常规5个半衰期后进行多在服药前或清晨按时采血所用注射器和试管不影响药物浓度及时送检，正确保存药物中毒随时采取剂量调整稳态浓度剂量调整法单次剂量预试验所需剂量=预期浓度测得浓度已给剂量影响浓效关系研究的因素入组标准的一致性入组病人的病程长短安慰剂效应及其它药物的影响疗程及观察时间采血时间测定方法样本的采集和存放条件统计分析方法9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2024/5/162024/5/16Thursday,May 16,202410、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2024/5/162024/5/162024/5/165/16/2024 2:46:46 PM11、一个好的教师，是一个懂得心理学和教育学的人。2024/5/162024/5/162024/5/16May-2416-May-2412、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2024/5/162024/5/162024/5/16Thursday,May 16,202413、He who seize the right moment,is the right man.谁把握机遇，谁就心想事成。2024/5/162024/5/162024/5/162024/5/165/16/202414、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育别人。16 五月 20242024/5/162024/5/162024/5/1615、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终身之计，莫如树人。五月 242024/5/162024/5/162024/5/165/16/202416、提出一个问题往往比解决一个更重要。因为解决问题也许仅是一个数学上或实验上的技能而已，而提出新的问题，却需要有创造性的想像力，而且标志着科学的真正进步。2024/5/162024/5/1616 May 202417、儿童是中心，教育的措施便围绕他们而组织起来。2024/5/162024/5/162024/5/162024/5/16 谢谢观赏谢谢观赏 You made my day!You made my day!我们，还在我们，还在路路上上