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滤器凝血对患者的影响患者的影响1、患者血液的、患者血液的丢失失2、治、治疗没有达到没有达到预期的效果期的效果3、存在一定的、存在一定的风险(血栓血栓)4、增加了患者治、增加了患者治疗的成本的成本盐水冲洗，水冲洗，观察察滤器器颜色色CRRT抗凝应用与监测抗凝应用与监测维持体外环路的通畅把抗凝剂的全身影响，即出血，降至最低血栓形成血栓形成局部抗凝全身抗凝抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点肝素肝素u价格便宜价格便宜，抗凝效果确切，抗凝效果确切u临床方案成熟，代谢快临床方案成熟，代谢快u可靠检测指标可靠检测指标-特异拮抗剂特异拮抗剂uCRRTCRRT过程中一般不被清除过程中一般不被清除u出血倾向出血倾向u血栓性血小板减少血栓性血小板减少u药代动力学多变药代动力学多变u白蛋白结合白蛋白结合低分子低分子肝素肝素uHIT/HIT/出血风险降低出血风险降低u稳定药代动力，稳定抗凝稳定药代动力，稳定抗凝u半衰期长半衰期长-拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和u价格昂贵，监测手段复杂价格昂贵，监测手段复杂无肝素无肝素无抗凝剂无抗凝剂u出血风险低出血风险低u超滤未达标超滤未达标u血液丢失多血液丢失多u治疗时间不能保证治疗时间不能保证u护士工作强度大护士工作强度大枸橼酸钠枸橼酸钠u不易出血不易出血u抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长u抗凝监测方便抗凝监测方便u增加生物相容性增加生物相容性u操作复杂操作复杂u代谢性碱中毒代谢性碱中毒u高钠血症高钠血症u枸橼酸蓄积风险枸橼酸蓄积风险凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1:间断RRT，推荐用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝剂.1C5.3.2.3:有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂.2C5.3.2.2:CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而不是肝素，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而不是肝素.2B5.3.3.1:有出血风险存在患者，无枸橼酸禁忌症的病人有出血风险存在患者，无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用局部枸橼酸抗凝,而不能不用抗凝剂2C有有选择性的性的应用用凝血因子凝血因子I纤维蛋白原凝血因子II凝血酶原凝血因子III促凝血酶原激酶、组织促凝血酶原激酶凝血因子IV钙凝血因子V促凝血球蛋白原、易变因子凝血因子VII血清凝血酶原转化加速因子（SPCA）凝血因子VIII抗血友病球蛋白（AHG）、抗血友病因子（AHF）凝血因子IX血浆促凝血酶原激酶成分（PTC）、圣诞节因子凝血因子XStuart-Prower因子凝血因子XI血浆促凝血酶原激酶前质（PTA）凝血因子XIIHageman因子，接触因子凝血因子XIII纤维蛋白稳定因子，血纤维交链酶枸橼酸钠赘合血中钙离子枸橼酸钠的体内代谢枸橼酸钠的体内代谢NaNa3 3citrate citrate acid+3(Nacitrate citrate acid+3(Na+HCOHCO3 3-)枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝结合钙离子结合钙离子1 mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠 3mmol的的Na+3 mmol HCO3-进入三羧酸循进入三羧酸循环被代谢，并环被代谢，并释放出离子钙释放出离子钙枸橼酸枸橼酸3H2CO3H2O3CO2=4H2O6CO230分钟即完全代谢为生理性代谢产分钟即完全代谢为生理性代谢产物，生物相容性好，对其它任何凝物，生物相容性好，对其它任何凝血因子都无影响。血因子都无影响。枸橼酸局部抗凝监测枸橼酸局部抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/LPrismaFLEX机器的自动橘橼酸功能机器的自动橘橼酸功能建议报警时常：建议报警时常：xhxh柠檬酸盐的浓度（柠檬酸盐的浓度（PBPPBP）：）：ACDAACDA柠檬酸盐：柠檬酸盐：75mmol/L75mmol/L柠檬酸：柠檬酸：38mmol/L38mmol/L液袋容量：液袋容量：1000ml1000ml柠檬酸盐剂量：柠檬酸盐剂量：3mmol/L3mmol/L血液血液血液：150ml/min柠檬酸盐的剂量：3mmol/LPBP柠檬酸盐的浓度：239ml/h常用浓度换算公式:1.g/L换算mmol/L公式:使用量/分子量 x1000mmol/mol例:4%枸橼酸钠溶液(1000ml)41g/L/294mol/g=0.13945mol/Lx1000mmol/mol=136mmol/Lor140mmol/L2.g/L换算 百分比(%)公式:总使用量/1000ml/L例:ACD-A3%枸橼酸溶液(1000ml)枸橼酸(三)钠 22g/L+枸橼酸 8g/L=30g/L枸橼酸盐(i.e.1g=1ml)30ml/L/1000ml/Lx100%=3%枸橼酸流速的计算目标血液中枸橼酸流速3mmol/L，血流速150ml/min(=9L/h)，使用4%枸橼酸（浓度136mmol/L)每小时需要的枸橼酸摩尔数=9*3=27mmol所需要的枸橼酸流速=27/136=0.1985L/h=198.5ml/h枸橼酸-钙螯合物枸橼酸补入Ca2+补充钙枸橼酸三钠枸橼酸钙螯合物Ca2+HCO3-1mmol枸橼酸3mmolHCO3-补充钙Ca2+RCA示意图钙的的补充方式充方式方式一：自动模式下，导管的静脉端接三通补入钙剂方式二：半自动模式下，另外的静脉通路补入，更安全方式一：半自动模式下，导管的静脉端接三通补入钙剂方式一：自动模式下，另外的静脉通路补入，更安全枸橼酸-钙螯合物Ca2+补充钙枸橼酸三钠枸橼酸钙螯合物Ca2+HCO3-1mmol枸橼酸3mmolHCO3-补充钙Ca2+RCA钙的补入方式ORCRRT治疗中血管通路问题如果血管通路反接会发生什么？导管反接会导致60%以上的再循环率，再循环率究竟多少是不可能确定的再循环导致了本该进入体内被分解的枸橼酸被滤器被滤过，这些枸橼酸三钙螯合的钙有的是血液中本应该有的游离钙一个枸橼酸三钙分解成三个游离钙，本应该是补充血液游离钙的浓度，但被滤器额外滤除钙补充依照正常经验补充会导致体内钙持续丢失解决办法：增加体外循环中钙的补充量？再循环导致的高浓度钙输入导致滤器凝血如果血管通路反接会发生什么？导管反接会导致60%以上的再循环率，再循环率究竟多少是不可能确定的体外循环补充的钙不断由于再循环，被滤器重复清除滤器后的钙检测高，外周静脉的钙检测低钙补偿充产生紊乱如如检测不到位，可致命不到位，可致命枸橼酸-钙螯合物Ca2+补充钙枸橼酸三钠枸橼酸钙螯合物Ca2+HCO3-1mmol枸橼酸3mmolHCO3-补充钙Ca2+血液自循环后的影响钙的的补充充方式一：导管的经脉端接三通补入钙剂方式二：另外的静脉通路另外的静脉通路补入，更安全入，更安全适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症适应症活动出血活动出血最近手术，外伤出血倾向严重黏膜溃疡颅内损伤尿毒症心包炎严重糖尿病视网膜病变高血压危象不能控制的凝血病肝素诱导的血小板减少和血栓症肝素诱导的血小板减少和血栓症高钙血症高钙血症禁忌症禁忌症严重肝脏衰竭严重肝脏衰竭严重肝硬化严重肝硬化严重肌肉灌注衰弱严重肌肉灌注衰弱枸橼酸代谢限制枸橼酸代谢限制oudemans-ICU OLVG 24-4-2007枸橼酸抗凝的并发症-低钙血症原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制枸橼酸抗凝并发症代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症 枸橼酸枸橼酸中毒中毒1 mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠 3mmol Na+3 mmol HCO3-蓄蓄积枸橼酸液来源枸橼酸液来源种类枸橼酸(三)钠枸橼酸钠葡萄糖mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)4%枸橼酸三钠TSC13641(4)-420-ACD-A（含葡萄糖）3%枸橼酸74.822(2.2)38.18(0.8)221-12424.5金宝0.33%枸橼酸置换液Prismocitrate10/2102.94(0.294)20.42(0.042)136x.xx-PrismaflexPrismaflex的操作界面讲解的操作界面讲解枸橼酸盐钙，通过Prismaflex注射器泵输注注意：注意：注意：注意：如使用如使用如使用如使用200ml200ml小包装的枸小包装的枸小包装的枸小包装的枸橼橼酸溶液，酸溶液，酸溶液，酸溶液，请请放放放放入入入入3L3L袋中袋中袋中袋中 置置置置换换液液液液/透析液配置：透析液配置：透析液配置：透析液配置：1.1.透析液需使用无透析液需使用无透析液需使用无透析液需使用无钙钙配方配方配方配方 2.2.前置前置前置前置换换液含液含液含液含钙钙将影响枸将影响枸将影响枸将影响枸橼橼酸的抗凝效果酸的抗凝效果酸的抗凝效果酸的抗凝效果 3.3.后置后置后置后置换换液含液含液含液含钙钙将影响将影响将影响将影响滤滤器后器后器后器后补钙补钙速率速率速率速率枸枸枸枸橼橼酸酸酸酸在在在在输输入入入入端与血端与血端与血端与血液充分液充分液充分液充分混合混合混合混合在回在回在回在回输输端端端端或其他通或其他通或其他通或其他通路路路路补补充充充充钙钙剂剂碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠由其他血由其他血由其他血由其他血管通路管通路管通路管通路补补充（根据充（根据充（根据充（根据血气血气血气血气结结果果果果调调整）整）整）整）滤器前血液中枸橼酸的浓度自动计算钙的丢失量进行补偿滤器后游离钙滤器后游离钙0.20 0.40 mmol/L外周血清游离钙外周血清游离钙1.00 1.20 mmol/L根据滤器后钙离子浓度调整根据全身钙离子浓度调整1.如果输入置换液的钙浓度，机器自动计算后置换液中补充的钙，降低钙泵速度*2.任何模式下，一旦输入含钙置换液浓度，机器自动锁定，不能再设置前置换流速滤器后钙离子浓度枸橼酸钠剂量变化0.45增加0.3mmol/L0.410.45增加0.2mmol/L0.350.4增加0.1mmol/L0.250.34无变化0.20.24减少0.1mmol/L0.150.19减少0.2mmol/L1.45mmol/L低4ml/hr降低6.1ml/hr1.211.45mmol/L降低2ml/hr降低3.1ml/hr1.001.20mmol/L维持不变维持不变0.901.00mmol/L增加2ml/hr增加3.1ml/hr1.45mmol/L降低15%20%降低15%20%1.311.45mmol/L降低10%降低10%1.211.30mmol/L降低5%降低5%1.001.20mmol/L维持不变维持不变0.901.00mmol/L增加5%增加5%0.90mmol/L0.1-0.2ml/kg推注后,增加10%15%0.2-0.3ml/kg推注后增加10%15%钙剂量调整经验：钙剂量调整经验：CEBAGDFHA PAN-PVCLietal.1998B PAN-PVCLietal.1998C PolyimideChungetal.1992D PolysulfoneValetteetal.1999E CelluloseacetateHaoetal.1996F PANcopolymerValetteetal.1999G AN69Valetteetal.1999H PMMAValetteetal.1999On a Larger Scale Various Structures are Apparent and can be controlled by changing Fabrications conditionsAN69膜电生化特性AN69:是一种带负电荷的膜材-100mV由于水凝胶的本质，AN69膜表现为低电阻系数和高离子负载量AN69:促进推动离子的交叉移动Tournier,M.Delauney.The AN69 Dialysis Membrane;1995 抗凝特性膜抗凝特性膜AN69 ST膜膜AN69ST系列高通滤器配套l针对无肝素CRRT治疗设计l膜表面阳离子，可吸附肝素l减少治疗中抗凝药物的使用量，增加滤器使用寿命l有明显抗血栓作用l不改变AN69膜原有功能特性。表面处理表面处理 Gambro的解决方法的解决方法AN69membraneAN69STmembrane聚乙烯亚胺(PEI)加入正电荷离子减少负电荷离子减少接触性相位激活ST 的效果的效果 肝素吸附肝素吸附肝素具有极负电荷(SO4)具有正电荷的PEI与具有负电荷的肝素结合抑制凝血因子的转化从而防止血栓形成及启动接触性相位激活.聚乙烯亚胺(PEI)AN69membraneAN69STmembraneAN69STmembrane相应的耗材：ST系列ST 膜的肝素吸附膜的肝素吸附如何实施肝素吸附？如何实施肝素吸附？使用带5000单位/升浓度的肝素盐水预冲针对高出血风险的病人而进行第二次净盐水预冲(管路中不带肝素，只是在膜材表面上有肝素)针对没有低血容量问题倾向的病人，在连接回血管路前把预冲液排掉(致预冲液袋)。HonorePM.,etal.,NewlydesignedCRRTmembranesforsepsisandSIRS-apragmaticapproachforbedsideintensivistssummarizingthemorerecentadvances:asystematicstructuredreview,ASAIOJ.2013Mar-Apr;59(2):99-106脓毒症体外血液净化治疗的膜材料类型产品功能临床试验高截留CRRT膜Septex炎症介质HICOSSstudy非选择性吸附CRRT膜AN69STPMMA炎症介质On-going高选择性吸附CRRT膜oXiris内毒素炎症介质On-going高选择性吸附灌流膜PMX内毒素EUPHAS细胞因子吸附柱CytoSorb细胞因子暂无Thanks!
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