疼痛的评估与康复治疗

疼痛的评定与康复治疗疼痛的评定与康复治疗内容内容疼痛概述疼痛概述疼痛分类疼痛分类疼痛的发病机制疼痛的发病机制疼痛的评定疼痛的评定疼痛的康复治疗疼痛的康复治疗定定义 除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872 “We must all die.But that I can save him from days of torture,that is what I feel is my great and ever new privilege.Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself.”-Albert Schweitzer 疼痛是一种不愉快的感疼痛是一种不愉快的感觉和情和情绪上的感受，伴上的感受，伴 随着随着现有的或潜在的有的或潜在的组织损伤。疼痛是疼痛是主主观性的性的，每个人在生命的早期就通，每个人在生命的早期就通过损伤的的经验学会了表达疼痛的确切学会了表达疼痛的确切词汇。是是身体局部或整体身体局部或整体的感的感觉。国国际疼痛研究会（疼痛研究会（IASP）对疼痛的定疼痛的定义（2001)分析疼痛类别比较困难，往往难于清晰地划分生理性痛和病理性痛，精神性痛和器质性痛等。从临床角度看一般可将疼痛分为急性和慢性两类。急性疼痛，发生率极高，几乎每个人一生中都有急性疼痛的感受。慢性疼痛，相对较少，但其发生率也占有相当的比例。分类分类急性疼痛有明确的伤害性刺激；有疾病或损伤所致的生物学症状；疼痛可高度局限，亦可呈放射性；其性质常为锐痛，并伴随组织的病理过程而存在；疼痛一般不超过3个月，如未接受正确治疗，则可转变为慢性。分类分类慢性疼痛是一种持续的病理过程，通常超过急性疾病期或损伤病程，即疾病痊愈后疼痛仍继续存在，但也可仍伴有病理过程；疼痛的部位常难以明确指出；其性质多为持续性钝痛；植物神经系统相关应答反应常常消失；可出现抑郁、怠倦和退缩等精神症状。分分类慢性疼痛对生活质量的负面影响巨大疼痛可能会伴发其他影响生活质量的共患病。例如：疼痛可增加睡眠障碍、焦虑和抑郁的风险。Meyer-rosberg K,et al.EurJPain2001;5:379-389Fishbain D A,et al.Pain1986;6:181-197Krishnan K R,et al.Pain1985;22:279-287疼痛与其共患病的相互关系疼痛与其共患病的相互关系关于疼痛发生机制的研究，迄今仍未臻完善，只对疼痛本质的某些侧面有了进一步的了解和阐明。现简述几种比较成熟的学说。发生机制发生机制1、闸门学说闸门学说(gatecontroltheory，GCT)是1965年Melzack和Wall共同提出的一个称为 “闸门控制系统”的后角神经回路模型。acA疼痛刺激脊髓、脑中枢控制+-+-T细胞SG2、生物化学理论自啡肽类物质被发现以来疼痛的生物化学理论有了很大发展。内源性阿片系统包含阿片肽三大家族，即-内啡肽、脑啡肽及强啡肽。-内啡肽主要集中在垂体和下丘脑基底部，脑啡肽和强啡肽则分布于尾状核、杏仁核、中脑导水管周围灰质和脊髓后角内。内源性阿片除镇痛外，还参与调节其它的生理与病理过程。目前发现至少有七种阿片受体，与镇痛、呼吸、食欲、幻觉、焦虑、免疫功能、体温调节、记忆、血压等有关。3、慢性疼痛理论慢性疼痛包含了与之相关的躯体、情感、动机和认知等多方面的机制。由于伤害性刺激与个人的概念判断、社会文化背景以及动机和情感等因素互相交融，而使疼痛发生机制更为复杂。包括损伤性疼痛、中枢性疼痛、心理性疼痛以及夸张性疼痛。伤害性疼痛 源于组织损害，疼痛传导径路如前所述。这类疼痛有癌痛、退行性关节痛、肌筋膜炎痛以及创伤痛等。中枢性疼痛 由脑血管意外、脊髓损伤或截肢后神经通路被阻断所致。中枢失去周围神经对其调节后，A和C纤维的上行冲动失去抑制可能是中枢性疼痛的重要原因。心理性疼痛患者将情绪上的苦恼释放为肉体上的痛苦，这种疼痛是一种复杂的心理状态，包括焦虑、抑郁、神经质、癔病和压抑。在慢性疼痛患者中，这种心理性疼痛机制常被忽视。夸张性或经验获得性疼痛尽管产生疼痛的疾病很轻或已痊愈，但由于家庭、社会或其它原因而使疼痛不能缓解。疼痛行为可直接为家庭、医师的关心或用药而强化，也可因身体或精神上的需要而加重。疼痛程度疼痛程度 世界卫生组织疼痛分级 评评分分法法测测量量 0级 1级 2级 3级0-10数字疼痛强度量表 疼痛强度简要描述量表 目测模拟量表 面部表情测量图世界世界卫生生组织疼痛分疼痛分级 0 0级 1 1级(轻度疼痛度疼痛)2)2级(中度疼痛中度疼痛)3 3级(重度疼痛重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 评分法分法测量量视觉类比量表 （Visual Analogue Scale,VAS）疼痛强度简要描述量表面部表情测量图McGill疼痛问卷 （McGill Pain Questionnaire,MPQ）ID疼痛评估问卷 视觉类比量表比量表 （Visual Analogue Scale,VAS）012345678910没没有有疼疼痛痛 极极度度疼疼痛痛现已已经应用于用于评估睡眠障碍。估睡眠障碍。Bryce T N,et al.J Spain Cord Med2007;30:421-440疼痛疼痛强度度简要描述量表要描述量表没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛 面部表情面部表情测量量图McGill疼痛疼痛问卷卷（McGill Pain Questionnaire,MPQ）疼痛性质疼 痛 程 度A 感觉项感觉项无轻中重无轻中重无轻中重跳痛012301230123刺痛012301230123刀割痛012301230123锐痛012301230123痉挛牵扯痛012301230123绞痛012301230123热灼痛012301230123持续固定痛012301230123胀痛012301230123触痛012301230123撕裂痛012301230123B情感项情感项软弱无力012301230123厌烦012301230123害怕012301230123受罪、惩罚感012301230123感觉项总分情感项总分.ID疼痛疼痛评估估问卷卷中国患者中国患者ID疼痛疼痛评估估问卷的敏感性与特异性卷的敏感性与特异性疼痛康复治疼痛康复治疗药物治疗物理疗法（光、电、声、医疗体育等）运动疗法与手法治疗传统医学疗法（针刺、灸、推拿、火罐等）有创治疗与手术治疗神经刺激疗法（脊髓、颅内、外周）经皮电刺激神经疗法（TENS）经皮脊髓电刺激脊髓刺激疗法深部脑刺激心理治疗：认识行为疗法教育宣教与改善睡眠身体支持和支具应用物理疗法 physical therapy,physiotherapy人工物理能：电、磁、声、光、人工物理能：电、磁、声、光、热、力、冷、水等热、力、冷、水等天然因子：日光、泥、海水等天然因子：日光、泥、海水等物理物理疗法的分法的分类及方法及方法物理因素治疗方法物理因素治疗方法电直流电疗法电直流电疗法低、中频脉冲电疗法低、中频脉冲电疗法高频脉冲电疗法高频脉冲电疗法高频和超高频脉冲电疗法高频和超高频脉冲电疗法电刺激疗法电刺激疗法光红外线疗法光红外线疗法紫外线疗法紫外线疗法激光疗法激光疗法超激光疗法（直线偏振光近红外线）超激光疗法（直线偏振光近红外线）声超声波疗法声超声波疗法磁磁疗法磁磁疗法水水疗法水水疗法热石蜡疗法热石蜡疗法泥疗法泥疗法坎离砂疗法坎离砂疗法冷冷冻疗法冷冷冻疗法直接作用于病变部位；直接作用于病变部位；神经和体液的调节作用神经和体液的调节作用，促进血液循环，促进血液循环，降低神经兴奋性、降低神经兴奋性、改善组织代谢，加速致痛物质排泄改善组织代谢，加速致痛物质排泄缓解肌痉挛，缓解肌痉挛，去除病因、抗炎、止痛、去除病因、抗炎、止痛、消肿和恢复功能。消肿和恢复功能。作用机制作用机制物理因子物理因子一、一、电疗法法电疗法电疗法电疗法电疗法低频低频1-1000中频中频1001-10000高频高频高于高于100KHz应用电能作为治疗疾病的一种方法应用电能作为治疗疾病的一种方法（electrotherapy）根据电流频率,分为:0-1000Hz,低频电疗法 1000且10万Hz,中频电疗法10万Hz,高频电疗法常用电疗法：直流电、静电和交流电常用电疗法：直流电、静电和交流电利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法。利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法。单纯直流电刺激单纯直流电刺激电流阳极透入药物电流阳极透入药物（一）直流电疗法（一）直流电疗法（1）离子浓度的改变）离子浓度的改变细胞膜通透性细胞膜通透性传导性传导性离子移动使阴极下碱性电解产物积集蛋白质不易积集-导致细胞膜疏松、通透性增加。K+能抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱含量升高-组织兴奋性增强，传导性增加。直流电阴极增加兴奋；阳极有降低兴奋性-达到镇静的作用。（2）改善末梢循环）改善末梢循环血管扩张循环加快代谢物排泄直流电沿淋巴管和血管扩散，同时作用于感觉神经末梢和管壁上感受器，经自主神经中枢反射到局部，使皮肤或末梢血管扩张。电解作用，微量蛋白质分解，组织胺及血管活性肽释放。小动脉舒张，毛细血管内皮细胞间隙加宽，血管通透性增高。直流电使血管舒张，促进血液循环，可加速代谢产物排泄，利于促进慢性炎症消散、疼痛减轻。1、作用特点、作用特点（3）改善组织营养和代谢）改善组织营养和代谢电解和电渗作用，阴极下蛋白质易于分解，水分增加，细胞膜变疏松，通透性增加，营养物质代谢产物经膜交换增快，代谢加强。利于改善局部营养，加速代谢产物排泄。（4）导致神经系统反应）导致神经系统反应器官功能改变器官功能改变直流电不同作用方式，机体功能状态不同，引起中枢神经系统兴奋或抑制，导致机体内脏器官的功能发生改变。如：直流电能调节自主神经功能，使组织的血液循环加强，代谢提高，改善组织营养。应用连续平稳的直流电刺激，运动神经无明显反应，通、断电时则可引起所支配骨骼肌收缩，肌张力增高，提高其对外界环境的反应性。2、治疗方法、治疗方法（1）全身直流电疗法）全身直流电疗法（2）局部直流电疗法）局部直流电疗法（3）体腔直流电疗法）体腔直流电疗法（4）直流电离子导入疗法）直流电离子导入疗法提高疗效，综合直流电和药物的作用效果。3、治疗剂量、治疗剂量电流量以作用极垫面积计算。电流量以作用极垫面积计算。4、适应征、适应征（1）末梢神经炎、臂丛神经炎、神经根炎、关节炎、周围神经炎。（2）三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、功能性头痛、肌肉痛及肌痉挛（3）面神经麻痹、周围神经损伤、自主神经功能紊乱、手术后疤痕粘连等。5、禁忌症及注意事、禁忌症及注意事项（1）高热、恶液质、癌肿、急性湿疹、心力衰竭、出血倾向、对直流电不能耐受者（2）电极板放置皮肤区域应无破损、衬垫大小，厚度和湿度适中，治疗时电流强度从小逐渐加大，治疗结束时逐步调低电流至零位。低频低压脉冲电流疗法低频低压脉冲电流疗法。频率较低（低于1000HZ），电流或电压较小的脉冲电流来治疗疾病的方法中频脉冲电流疗法中频脉冲电流疗法频率在100010000Hz之间。刺激电流疗法刺激电流疗法低、中频电流对感觉与运动神经系统有强刺激作用。常用的低、中频脉冲电疗法常用的低、中频脉冲电疗法：感应电疗法、间动电疗法、经皮神经电刺激疗法。（二）低、中频脉冲电疗法（二）低、中频脉冲电疗法（1）低频电刺激破坏了细胞膜的极化状态）低频电刺激破坏了细胞膜的极化状态，引起神经，引起神经肌肉的兴奋。肌肉的兴奋。（2）改善局部循环）改善局部循环，促进水肿吸收，促进水肿吸收（3）镇痛作用）镇痛作用刺激粗神经纤维及刺激粗神经纤维及5-HT、内源性吗啡释放；血管扩、内源性吗啡释放；血管扩张、微循环改善、加速致痛物质排泄、减轻组织水肿。张、微循环改善、加速致痛物质排泄、减轻组织水肿。（4）镇静作用）镇静作用刺激中枢神经系统引起大脑皮质的泛化性抑刺激中枢神经系统引起大脑皮质的泛化性抑制，如电催眠疗法。制，如电催眠疗法。1、作用特点、作用特点（1）感应电疗法法拉第电流，电极安置于疼痛或病变部位相应的皮肤表面。刺激方法包括单极刺激法、肌群刺激法、神经传导刺激法、活动刺激法和穴位刺激法。（2）间动电疗法直流电和低频脉冲电流双重和协同，电流强度大，可作用于深部，有明显止痛消肿、松弛紧张肌肉的作用。实施方法包括：痛点治疗，神经根治疗，神经干（丛）治疗，交感神经节治疗和关节部位治疗。一般阴极置于痛点或病变部位。2、应用方法、应用方法（3）经皮神皮神经电刺激刺激疗法法经皮神皮神经电刺激刺激疗法法 (transcutaneousel decltrical nerve stimulation，TENS)是采用电脉冲波刺激仪，通过放置于身体相应部位皮肤上的双电极，使低压电流通过皮肤对肌体粗神经末梢进行温和刺激以达到提高痛阈缓解疼痛的一种方法。作用机制：根据疼痛闸门学说理论。TENS 刺激兴奋粗纤维传入闸门关闭缓解疼痛适适应证 软组织和运和运动系系统疼痛疼痛 颈椎病、肩周炎、腰肌劳损，腰痛、腰椎间盘突出症、肱骨外上髁炎、肌筋膜炎、关节炎、肌痉挛等。周周围神神经炎炎 带状疱疹后神经痛、神经炎、神经根病变。周周围血管性疾病血管性疾病 偏头痛、闭塞性脉管炎、雷诺病将振荡频率高于100Khz的交流电称为高频电流。人体内介质在高频率电场下，离子发生振动，从而使电能转化为热能，高频率振荡电流在一定频率越高，热能越大。（三）高频电疗法（三）高频电疗法共鸣火化电疗法中波电疗法 波长300100m，频率13MHz 短波电疗法 波长10010m，频率330MHz；超短波电疗法 波长101m ，频率30300MHz微波电疗法高频电疗法可分为高频电疗法可分为：（1）对神经系统影响温热作用对感觉神经末梢可降低其敏感性，提高痛阈，达到镇痛作用。（2）对周围血管影响中波电流影响下可使血管扩张，增加血液循环及淋巴循环，改善组织营养，提高新陈代谢，血管通透性增加，细胞吞噬作用增强。（3）对肌肉组织的影响通过中度温热作用，使横纹肌、平滑肌的紧张度减低，达到镇痛、解痉的作用。主要作用主要作用（1）软组织及骨关节疾病：关节炎、肌炎、肌痛。（2）神经痛神经炎、神经根炎等。（3）内脏疾病：慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、脊髓和周围神经炎等。（4）血管性疾病：闭塞性动脉内膜炎和雷诺病等。适应证适应证二、光二、光疗法法应用日光或人工光源治用日光或人工光源治疗疾病的方法疾病的方法红外线红外线紫外线紫外线激光激光超激光超激光直线偏振光近红外线直线偏振光近红外线用于医疗的红外线光谱分为用于医疗的红外线光谱分为长波红外线长波红外线和和短波红外短波红外线线二部分，其波长分别为二部分，其波长分别为151.5微米和微米和1.5微米微米400微米。微米。红外线透入机体的深度是红外线透入机体的深度是0.0510毫米，其中毫米，其中长长波部分只能达到皮肤的表层，短波部分可达皮下组织波部分只能达到皮肤的表层，短波部分可达皮下组织。（一）红外线疗法（一）红外线疗法红外线的主要生物学效应是：红外线的主要生物学效应是：热作用热作用红外线的热作用使被照射局部的血管扩张，血流加快。局部热可被血流带至全身，使全身的血管扩张。热还能促使细胞的吞噬作用加强、局部代谢旺盛、细胞的氧化过程加快和肌张力降低。红外线照射有明显的改善局部血液循环的作用，促进局部渗出物的吸收和肿胀的消退。可降低肌张力，缓解肌肉痉挛。止痛、消炎，可消除浅表组织的慢性炎症。红外外线疗法法适适应证软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛及关节炎，面神经麻痹后遗症禁忌症禁忌症恶性肿瘤、出血倾向、肝硬化、心功能不全、结核、高热注意事注意事项防止烫伤、保护眼睛，治治疗中出中出现疲乏无力、睡眠不疲乏无力、睡眠不好及好及头晕现象象应停止治停止治疗。紫外线是一种光化学辐射线。主要靠人工方法获得，紫外线透入人体皮肤的深度不超过0.011毫米。大部分在皮肤角质层和棘细胞层中吸收，使细胞分子受激呈激发状态，形成化学性极活泼的自由基，因而产生光化学反应如光分解反应、光化合反应、光聚合作用和光敏作用，故有化学射线之称。（二）紫外线疗法（二）紫外线疗法紫外线的治疗作用有：杀菌，消炎作用，止痛作用，促进伤口愈合，脱敏作用，抗佝偻病，骨软化症（促进VitD3形成）。激光激光疗法法 -laser therapy 利用激光治利用激光治疗疾病的方法疾病的方法治治疗仪：氦氖激光、二氧化碳激光和氮激光仪方方法：法：将激光原光束对准病变部位，距离以舒适为宜。10-15min/次，Qd,10-15次/疗程适适应证：深部软组织炎、创伤、疼痛紧张性头痛、偏头痛神经痛、神经炎、关节炎及关节痛激光的治疗作用依其能量的大小而不同，低能量的激光主要有抗炎和促进上皮生长的作用；高能量激光由其对组织的破坏作用，可用于切割、烧灼或焊接组织。超激光是直线偏振光近红外线，波长6001600nm，输出功率高达1.8mw，透射人体组织5厘米以上。（四）超激光疗法（四）超激光疗法1）降低神经兴奋性，减弱肌肉张力，解除肌肉痉挛，缓解疼痛。2）扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，加强组织营养，促进创伤愈合。3）促进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢，消除炎症。4）调节自主神经系统，促进淋巴循环，稳定内环境，增加机体免疫力。超激光-不同的透镜组 500W，FD=3mmA 1800W，FD=10mmB 2200W，FD=10mmC 1500W，FD=7mmSG 穴位照射穴位照射局部照射局部照射痛点或局部照射痛点或局部照射星状神经节照射星状神经节照射超激光超激光疗法法照射方法照射方法 (1)痛点或局部照射痛点或局部照射：B型透镜组，100输出功率，5min/点，Qd (2)局部照射局部照射:C型照射镜组，100输出功率，照射3秒停1秒，5-l0min/次，Qd (3)穴位照射穴位照射:A型透镜组，以80100输出功率照射2秒、停3秒，5min/穴位，Qd (4)星状神星状神经节照射照射：使用SG型透镜组，选择70一80的 输出功率，照射2秒、停4秒，8-10min/侧，Qd，10-15天/疗程 (5)特殊照射法特殊照射法:鼻腔、外耳道、口腔等部位的炎症、溃疡 根据不同部位选用不同的透镜组。输出功率80 软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛或关节软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛或关节炎、术后神经痛，炎、术后神经痛，血管性头痛，紧张性头痛，椎血管性头痛，紧张性头痛，椎间盘突出症、间盘突出症、雷诺病雷诺病、肩周炎。肩周炎。4、禁忌证、禁忌证心脏起搏器安放病人，孕妇、出血病人、恶心脏起搏器安放病人，孕妇、出血病人、恶性肿瘤、光过敏者。性肿瘤、光过敏者。3、适应证、适应证 应用超声波治疗疾病的方法称为超声波疗法。临床治疗常用的超声波频率为8001000KHz，声强在3w/cm2以下。不会伤害组织。临床上有：一般超声波治疗，超声波药物透入疗法、超声雾化吸入疗法和超声波片疗法等。三、超声波疗法（ultrasound therapy）1、镇痛作用超声波使神经兴奋性降低，降低神经传导速度和提高中枢神经的痛阈而产生镇痛和解除肌肉痉挛作用。2、抗炎，消肿，促进组织再生超声波直接作用于局部，其声能转变成热能的温热作用，使局部毛细血管扩张，改善循环，促进代谢，从而使局部的炎症，水肿消散和加速病变组织的修复。3、松解粘连、软化瘢痕中剂量超声波可使凝胶软化成溶胶，因而对退行性病变的肌肉、肌腱结缔组织起到软化和松解粘连的作用。治疗作用治疗作用适应证适应证（1）软组织及骨关节疾病腰痛、坐骨神经痛、肌痛、肩关节周围炎、腱鞘炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎等。（2）神经痛、神经炎、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛。利用低温制冷物质所产生的低温治疗某些疼痛或疼痛性疾病称为冷冻疗法。常用的致冷源主要是液氮、冰块或冷水。液氮主要用于深部疼痛，治疗较表浅部位疼痛用冰块或冷水。四、冷冻疗法四、冷冻疗法治疗作用治疗作用（1）镇痛解痉局部冷冻可使外周感觉神经受到抑制，神经传导速度减慢，甚至暂时失去功能，因而有镇痛、解痉作用。（2）消肿止血冷冻的刺激和低温使局部血管改变方向、局部血流量减少，可减少出血和渗出，与防止和减少出血和水肿的作用。适应证急性软组织创伤早期，蚊虫毒虫咬伤24小时内；皮肤皮下组织炎在早期等。疼痛的疼痛的传统医学治医学治疗针灸灸火罐火罐中中药熏蒸熏蒸推拿推拿/按摩按摩/手法手法小小针刀刀银质针针刺治刺治疗小小针刀治刀治疗松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压，达到消炎镇痛、祛除麻木、恢复功能的目的。小针刀疗法（acupotomy)：中医传统针刺疗法与现代手术疗法相结合。机制1、针刺效应2、手术效应主要适用于四肢、躯干由于炎症、损伤引起的慢性软组织粘连或骨刺形成及由此产生的顽固疼痛。适应证适应证银质针治疗疼痛的微创介入治疗1977 银质针治疗1989 小针刀疗法（Acupotomy）1996 胶原酶溶盘术（collagenase discolysis）2003 射频疗法（RF）间盘旋切减压术（Dekompressor）硬膜外腔镜技术（Epiduroscopy）2004 经皮激光汽化椎间盘减压术（PLDD）2005 等离子髓核成形术（Coblation）间盘内电热疗法（IDET）高信号MRI表现以LDH为例髓核椎管纤维环L5-S1纤维环破裂程度分级椎间盘造影穿刺示意图腰椎穿刺图颈椎穿刺图胶原酶治疗术后手术示意图（IDET）fissure手术后(IDET)手术前（PLDD）手术后（PLDD）交感神经阻滞神经毁损脊神经后根毁损脊髓丘脑外侧束毁损神经调制技术经皮刺激经皮经穴刺激外周神经刺激脊髓刺激运动皮层刺激深部脑刺激研究热点